超声引导下介入治疗实用教案

1、 超声引导(yndo)下介入治疗是在超声的实时监视和引导(yndo)下完成的各种抽吸、注射、穿刺活检、置管引流、肿瘤消融等操作，还包括术中超声和腔内超声。可以避免某些外科手术，达到与外科手术相媲美的效果。具有微创、有效、适应症广、操作相对简便、费用相对低廉、可门诊完成等特点。目前，超声引导(yndo)下介入治疗越来越受到临床的重视，有望成为常规诊疗手段。简简 介介第1页/共58页第一页，共59页。查出、凝血时间肝、肾功能心电图术前谈话家属或本人同意并签字(qinz)其他术 前 准 备第2页/共58页第二页，共59页。 诊断(zhndun)性抽吸 治疗性抽吸 超声引导超声引导(yndo)下抽吸下

2、抽吸第3页/共58页第三页，共59页。适应症： 胸水、腹水(fshu)、脓肿、血肿、囊肿、多囊 肝、多囊肾、胆漏等。第4页/共58页第四页，共59页。禁忌症： 极少量积液； 严重出血(chxi)倾向、凝血功能障碍者； 精神障碍不配合者。第5页/共58页第五页，共59页。超声引导下囊肿(nngzhng)穿刺硬化治疗 硬化剂冰醋酸无水酒精无水酒精(jijng)(jijng)四环素平阳平阳(pn yn)(pn yn)霉素霉素50%葡萄糖第6页/共58页第六页，共59页。适应症： 直径大于5cm的肝囊肿(nngzhng)和肾囊肿(nngzhng) 胰腺囊肿(nngzhng)（真性、假性） 乳腺囊肿(n

3、ngzhng) 甲状腺囊肿(nngzhng)等第7页/共58页第七页，共59页。禁忌症： 严重出血倾向 酒精过敏者 包虫囊肿(nngzhng) 肾盂源性囊肿(nngzhng) 与胆道相连的肝囊肿(nngzhng)第8页/共58页第八页，共59页。 选择穿刺目标，确定穿刺途径 常规消毒、铺巾、局麻 实时超声监视下，患者屏气进针，当 针尖达囊腔中心时，患者可恢复平静(pngjng)呼吸 方 法第9页/共58页第九页，共59页。 拔出针芯接注射器抽液，将最先抽出 的部分囊液留作常规、生化、细胞学及细 菌学等检查。诊断性穿刺，抽液后即可拔 针，硬化治疗，则充分抽尽囊液 再次(zi c)确认穿刺针仍在囊

4、腔后，注入硬 化剂（无水酒精、高渗糖等）方方 法法第10页/共58页第十页，共59页。 注入量为抽出液的1/3或稍多，500ml可适当减量，若酒精量超过100ml应考虑(kol)患者的耐受能力，酌情减量或分次治疗 注入后保留半小时，反复改变体位，其后抽尽方方 法法第11页/共58页第十一页，共59页。 再次抽出的液体应少于或等于注入量，抽出液体增多时，一般疗效欠佳，应再次注入硬化剂 注入酒精疼痛(tngtng)者可适当注入利多卡因 术后常规留观。数周后观察，复发者数月后再次治疗方方 法法第12页/共58页第十二页，共59页。进 针第13页/共58页第十三页，共59页。抽抽 吸吸第14页/共58

5、页第十四页，共59页。注入注入(zh r)硬化剂硬化剂第15页/共58页第十五页，共59页。 术后剧烈疼痛(tngtng)（利多卡因、抽尽残留液） 术后发热（可自动退热） 一过性肝功增高（一月内可恢复正常） 少数患者出现过敏、感染 老年患者偶见嗜睡第16页/共58页第十六页，共59页。 穿刺进针时嘱患者屏气，抽液、注药时平静呼吸，以免划伤邻近脏器 注入硬化剂前，需确认针尖在囊腔，以免损伤周围(zhuwi)组织 防止酒精外漏，导致腹膜炎 巨大囊肿可分次治疗注意事项第17页/共58页第十七页，共59页。第18页/共58页第十八页，共59页。超声引导超声引导(yndo)下置下置管引流术管引流术常常用

6、用引引流流管管猪尾巴猪尾巴(wi ba)(wi ba)管管中心(zhngxn)静脉管套管针覃状引流管Cook-Cope造瘘系统第19页/共58页第十九页，共59页。套管(to un)针猪尾巴(wi ba)管第20页/共58页第二十页，共59页。覃状引流(ynli)管Cook-Cope造瘘系统(xtng)第21页/共58页第二十一页，共59页。中心(zhngxn)静脉管第22页/共58页第二十二页，共59页。 腹腔脓肿、血肿； 阻塞性黄疸(hungdn)； 胆漏； 肾积水； 胰腺假性囊肿； 胸水；腹水等。 适应症：适应症：第23页/共58页第二十三页，共59页。禁忌症： 凝血功能障碍、严重出血倾

7、向者； 大量(dling)腹水； 肝肾功能衰竭； 胆管、肾盂扩张不明显。第24页/共58页第二十四页，共59页。 穿刺(chunc)点常规消毒、铺巾、局麻 在皮肤进针点用小尖刀戳一达肌层的小口 实时超声监视下，患者屏气进针，当针尖达管壁时有突破感，拔出针芯有液体溢出或负压吸出液体 将导丝沿穿刺(chunc)针置入液体内操作方法操作方法第25页/共58页第二十五页，共59页。 固定导丝，拔出(bch)穿刺针 顺导丝方向置入扩张管，扩张致实质 数秒后，拔出(bch)扩张管 将引流管顺导丝插入所置管部位 液体流通畅后，缝扎固定操作方法操作方法第26页/共58页第二十六页，共59页。第27页/共58页

8、第二十七页，共59页。 置管引流后要注意的是勿使导管脱出，导管脱出液腔后，引流就不畅，造成失败。此时切勿匆忙拨除导管，否则会导致胆汁性腹膜炎(胆道造瘘)、尿外渗(肾造瘘)或感染播散(肝脓肿引流)，必须置管5天以上，待窦道(du do)形成后才可拨管。注意事项注意事项第28页/共58页第二十八页，共59页。 皮肤松弛病人导管极易脱出。因为导管固定在皮肤上，皮肤松弛者皮肤移动度甚大，甚至可有10cm的移动，故对这类病人，应采用(ciyng)猪尾导管或带气囊导管，并限止病人过分活动。 置管引流后，应卧床一周，忌起立或起坐，以免导管脱出。注意事项注意事项第29页/共58页第二十九页，共59页。第30页

9、/共58页第三十页，共59页。超声引导下肿瘤消融超声引导下肿瘤消融(xiorng)治疗治疗 方方法法化学(huxu)疗法（如酒精、醋酸等）高温疗法（射频消融、微波高温疗法（射频消融、微波(wib)(wib)固化、激光等）固化、激光等）高温低渗疗法（如高温蒸馏水）内放射疗法（钇90等同位素植入）第31页/共58页第三十一页，共59页。 肝、肾等脏器恶性肿瘤的局部治疗(综合或者姑息)； 晚期癌肿病人疼痛缓解； 不愿手术治疗者； 手术后复发(ff)者； 失去手术机会患者等。适应症：适应症：第32页/共58页第三十二页，共59页。 肝脏、肾脏(shnzng)原发性或继发性肿瘤； 肿瘤最大直径5cm；数

10、目少于3个； 肝功能Child分级A或B； 距离心脏、胆囊、胃肠、肝门等大于0.5cm； 无癌栓和远处转移等。要要 求求第33页/共58页第三十三页，共59页。 严重(ynzhng)凝血功能障碍； 肝功能ChildC级等。禁忌症：第34页/共58页第三十四页，共59页。超声引导下超声引导下射频疗法射频疗法(PRFT)(PRFT)第35页/共58页第三十五页，共59页。射频发生器射频发生器460460千赫兹的交变千赫兹的交变(jio bin)(jio bin)电流电流肿瘤组织中的离子产生高频肿瘤组织中的离子产生高频(o pn)振荡振荡摩擦生热局部温度可达摩擦生热局部温度可达9090以上以上肿瘤组

11、织凝固性坏死肿瘤组织凝固性坏死第36页/共58页第三十六页，共59页。正常正常(zhngchng)组织组织急性急性(jxng)热凝固热凝固凝固性坏死凝固性坏死(hui s)第37页/共58页第三十七页，共59页。 Uniblate单极(dn j)电极针的结构手柄裸露(lul)电极调节旋钮无温套管(to un)可调节长度的裸露电极测温热敏电藕出水口，盐水，药物等注入组织第38页/共58页第三十八页，共59页。TALON电极(dinj)针结构第39页/共58页第三十九页，共59页。第40页/共58页第四十页，共59页。第41页/共58页第四十一页，共59页。第42页/共58页第四十二页，共59页。

12、第43页/共58页第四十三页，共59页。Vital sign monitoring 麻醉(mzu)和镇痛第44页/共58页第四十四页，共59页。70-80W for 20-25minutesfor each energy outputOne treatment sessionfor each tumorPercutaneously under US guidance with 2.0-5.0 MHz transducer 消融途径(tjng)和条件第45页/共58页第四十五页，共59页。For tumor 3.0cmFor tumor 3.0cm第46页/共58页第四十六页，共59页。1p2p

13、3pFinish第47页/共58页第四十七页，共59页。微创，最大限度地保留靶器官功能；微创，最大限度地保留靶器官功能；并发症少、恢复快、患者易接受；并发症少、恢复快、患者易接受；疗效确切，可重复疗效确切，可重复(chngf)治疗；治疗；适应症广；适应症广；操作简单，定位、温控可靠。操作简单，定位、温控可靠。第48页/共58页第四十八页，共59页。RFARFA前前术前检查，制定治疗方案；术前检查，制定治疗方案； 签署知情同意书；签署知情同意书； 风险风险(fngxi(fngxin)n)评估（合并症、评估（合并症、起搏器、金属植入物），采取防范措施；起搏器、金属植入物），采取防范措施；禁食水禁食

14、水4h4h； 使用常规抗生素；使用常规抗生素；肌注杜冷丁、建立液体通路、心电监肌注杜冷丁、建立液体通路、心电监护。护。第49页/共58页第四十九页，共59页。RFARFA过程过程摆位（尽量舒适易于配合治疗）、贴电极片；摆位（尽量舒适易于配合治疗）、贴电极片；局醉（基础麻醉、全麻）；局醉（基础麻醉、全麻）；超声引导，准确进针；超声引导，准确进针；确认穿刺无误后，进行射频消融；确认穿刺无误后，进行射频消融；针道消融、拔针；针道消融、拔针； 术后检查观察，无发现并发症后返回病房（门诊术后检查观察，无发现并发症后返回病房（门诊观察室）。观察室）。 卧床卧床2424小时，观察生命体征，使用常规小时，观察

15、生命体征，使用常规(chnggu)(chnggu)抗生素；抗生素； 4 4小时后可进食。小时后可进食。第50页/共58页第五十页，共59页。无手术指征的原发性或转移性癌；无手术指征的原发性或转移性癌；有微创治疗要求或拒绝有微创治疗要求或拒绝(jju)(jju)手术；手术；体弱或合并全身其他疾病，不能耐受手术；体弱或合并全身其他疾病，不能耐受手术；肿瘤术后复发；肿瘤术后复发；深部肿瘤、难以鉴别良恶性的肿瘤；深部肿瘤、难以鉴别良恶性的肿瘤；手术探查的补救；手术探查的补救；减瘤综合治疗；减瘤综合治疗；姑息治疗缓解症状；姑息治疗缓解症状；等待器官移植时的等待器官移植时的“桥梁治疗桥梁治疗”。第51页/

16、共58页第五十一页，共59页。相对禁忌症肿瘤位置经皮途径可能存在肿瘤残留或造成临近脏器损伤的（肝门区、胆囊、肝表面）肿瘤数目5个术前须纠正的身体状况重要(zhngyo)脏器功能严重衰竭；凝血功能障碍活动性感染大量腹腔积液预后不佳预后不佳肝功能肝功能ChildChildC C级级, ,总胆红总胆红素大于素大于35umol/L;35umol/L;肿瘤周围多结节肿瘤周围多结节(ji ji)(ji ji)浸浸润润肿瘤侵犯门静脉主干肿瘤侵犯门静脉主干绝对禁忌症绝对禁忌症弥漫型肝癌弥漫型肝癌妊娠妊娠第52页/共58页第五十二页，共59页。轻微并发症：发生率轻微并发症：发生率5%-8.9%5%-8.9%术后

17、疼痛、低热、乏力、转氨酶的一过性增术后疼痛、低热、乏力、转氨酶的一过性增高高自限性的胸腔、腹腔积液自限性的胸腔、腹腔积液心率减慢（胆心反射）：静注阿托品心率减慢（胆心反射）：静注阿托品0.5-0.5-1.0mg1.0mg窦性心动过速：艾司洛尔窦性心动过速：艾司洛尔25-50mg25-50mg血压升高：静滴压宁定血压升高：静滴压宁定12.5-25mg12.5-25mg恶心恶心( xn)( xn)、呕吐：静滴恩丹西酮、呕吐：静滴恩丹西酮4-8mg4-8mg电极烧伤电极烧伤第53页/共58页第五十三页，共59页。严重并发症：发生率严重并发症：发生率2.2%-3.1%2.2%-3.1%，致死率，致死率

18、0.1%-0.1%-0.5%0.5%出血出血(ch xi)(ch xi)：果断快速：果断快速RFARFA，静滴立止血，静滴立止血1-2ku1-2ku胆道、肠道、膈肌、肾上腺损伤胆道、肠道、膈肌、肾上腺损伤肝功能衰竭、门静脉血栓形成肝功能衰竭、门静脉血栓形成败血症、肝脓肿败血症、肝脓肿针道转移针道转移 第54页/共58页第五十四页，共59页。可作为不能手术切除肝癌的替代或补充疗法；可作为不能手术切除肝癌的替代或补充疗法；提高肿瘤局部控制率，降低病死率；提高肿瘤局部控制率，降低病死率；消融靶区范围包绕全部肿瘤组织且大于肿瘤边缘消融靶区范围包绕全部肿瘤组织且大于肿瘤边缘0.5cm 0.5cm 以上的疗效接近以上的疗效接近(jijn)(jijn)手术切除；手术切除；减轻中晚期瘤负荷，提高生活质量，延长生存期；减轻中晚期瘤负荷，提高生活质量，延长生存期；提供接受多种综合治疗的条件；提供接受多种综合治疗的条件；减少住院时间及治疗费用。减少住院时间及治疗费用。第55页/共58页第五十五页，共59页。第56页/共58页第五十六页，共59页。第57页/共