护士核心考点全攻略冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理

1、多练岀技巧巧思岀硕果护士核心考点全攻略第二章第六节冠状动脉粥样硬化性心脏病病人 的护理冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化后造成管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、坏死的心脏病，简称冠心病，又称缺血性心脏病，是动脉硬化引起器官病变的 最常见类型。 主要危险因素有高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟等。一、稳定型心绞痛稳定型心绞痛是指冠状动脉因狭窄或痉挛引起供血不足，导致心肌暂时急剧缺血、缺氧所引起的临床综合征。1 病因主要是冠状动脉粥样硬化，其次是冠状动脉痉挛。2 .发病机制当冠状动脉供血与心肌的需求之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，弓I起急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。

2、3 .临床表现典型临床表现为阵发性胸痛或心前区不适。(1 )诱因：常因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷和吸烟等情况而诱发。(2 )疼痛部位：位于胸骨体中段或上段，可波及心前区，常放射至左肩，沿左臂内侧至 无名指和小指，向上放射可至颈、咽部和下颌部。(3 )疼痛性质：常为压迫性、发闷、紧缩感，也可为烧灼感，偶可伴有濒死感。(4 )持续时间：一般持续15 min，不超过 15 min。(5 )缓解方式：休息或含服硝酸甘油后几分钟可缓解。(6 )体征：发作时病人心率增快、面色苍白、冷汗、血压升高。有时可出现第三心音或第四心音奔马律，也可出现交替脉。心绞痛有放射痛，左肩、手指、颈、喉咙；胸痛 压榨窒息感

3、，一般不超过 15分钟；心率增快血压高，T 波倒置或低平。4 .辅助检查 (1 )心电图检查：发作时可出现 S-T段压低 0 1mV,T 波倒置或低平 (2 )运动负荷试验：运动中心电图有 S-T段水平型或下斜型压低. lmV，持续 2分钟即为运动负荷试验阳性。(3 )冠状动脉造影：可发现冠脉系统病变的范围和程度，当管腔直径缩小7 0%75%以上时，严重影响心肌供血。5 .治疗原则(l )心绞痛发作期治疗：立刻休息。药物治疗，硝酸酯类是最有效、作用最快的终止心绞痛发作的药物，可扩张冠脉，增加冠脉血流量，同时扩张外周血管，减轻心脏负担而缓解心绞痛。 如舌下含服硝酸甘油0. 3 0 .6mg,l

4、2 min开始起效,作用持续3 0 min左右。(2 )缓解期治疗：避免诱发因素；药物治疗，硝酸酯制剂中常用药物为硝酸异山梨酯、硝酸甘油等、卩受体阻滞药中常用药物为美托洛尔、阿替洛尔等、钙离子拮抗药 中常用维拉帕米、硝苯地平等药物；其他治疗，如经皮腔内冠状动脉成形术、主动 脉-冠状动脉旁路移植手术。l缓解心绞痛发作最有效、作用最快的药物是A.硝苯地平B .硝酸甘油C 阿托品D .普萘洛尔E .阿司匹林6 .护理问题(l )疼痛:与心肌缺血、缺氧有关。(2 )潜在并发症：急性心肌梗死。(3 )知识缺乏：缺乏心绞痛预防及保健知识。(4 )活动无耐力：与心肌缺血缺氧有关。7 .护理措施 (l )心绞

5、痛发作时立即休息，停止活动，舌下含服硝酸甘油 (2 )给予持续吸氧。(3 )用药护理：滴注硝酸甘油时，注意滴速的调节，嘱病人及家属不可擅自调节滴速而 引起低血压。(4 )持续心电及生命体征监测，观察病人病情变化。(5 )指导病人避免心绞痛的诱发因素，饮食不宜过饱，进低热量、低盐、低脂饮食， 少食多餐。(6 )了解病人心绞痛发作时的疼痛部位、性制裁、持续时间、缓解方式、伴随症状等， 观察症状变化，警惕急性心肌梗死的发生。8 健康教育(1 )心理指导：保持良好的心态，避免情绪激动、焦虑等而加重病情。(2 )饮食指导：少食多餐，不宜过饱，忌烟、酒；不饮浓茶、咖啡，肥胖者应减轻体重(3 )用药指导：按

6、医嘱服药，服用硝酸酯类药物后常有头胀、面红、头晕和心悸等血管 扩张的表现，服药后应平卧，以防直立性低血压的发生。(4 )警惕急性心肌梗死的发生，如有疼痛频繁发作、疼痛加剧、持续时间延长、休息 或药物不能缓解或休息时发作等情况，及时通知医生。(5 )生活指导：注意保暖，因寒冷可刺激冠状动脉收缩，使心肌缺血，诱发心绞痛。澡水温不宜过冷或过热，时间不宜过长，避免在饱餐或饥饿时洗澡。(6 )定期复查。二、急性心肌梗死急性心肌梗死是在冠状动脉硬化的基础上，冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应 的心肌发生严重而持久的缺血导致心肌坏死。1 病因与发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支冠状动脉管腔

7、狭窄和心肌供血不足， 以致心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，而发生心肌梗死。2 临床表现(1)先兆表现：发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、 心律失常、心绞痛等前驱症状。(2 )疼痛:为最早最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，明显烦躁、大汗、濒死感。 疼痛可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。少数病人症状不典型，疼痛可位于上腹部或颈背部，甚至无疼痛表现。(3 )胃肠道症状及发热：恶心、呕吐、上腹胀痛，重者可有呃逆。疼痛发生后2 44 8小时有发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快等表现，由心肌坏死组织吸收引 起。(4 )心源性休克：患者疼

8、痛缓解而收缩压低于8 0 mmH g,同时伴有烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，常于心肌 梗死后数小时至1周内发生。(5 )心律失常：是急性心肌梗死致死的主要原因。2 4小时内发生率最高，以室性心律失常最多见，室颤是早期死亡的主要原因。(6 )体征:心率增快或变慢；心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，除急性心肌 梗死早期血压升高外，几乎所有病人都有血压下降。(7 )并发症：栓塞、乳头肌功能不全、心室壁瘤、心脏破裂等。3 .辅助检查(1 )心电图检查：心电图特征性改变:病理性Q波(宽而深)，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置；心电图动态性改变：起病数

9、小时后，ST 段明显抬高，弓背向上， 与直立的T波连接成单相曲线；2 天内出现病理性 Q波，同时R波减低；抬高的 ST段可在数日至2周内逐渐恢复至基线水平，T 波逐渐平坦或倒置；病理性 Q 波永远遗留。(2 )血清心肌酶测定：血清心肌酶和标志物升高，如肌酸磷酸激酶(CPK)、门冬氨酸氨基转移酶(AST )、乳酸脱氢酶(LDH )升高。其中肌酸磷酸激酶是出现最早、 恢复最早的酶。(3 )血心肌坏死标志物：肌钙蛋白是诊断心肌坏死敏感的指标。肌红蛋白起病后 2小时内升高，12 小时内达高峰，24 48小时恢复正常；肌钙蛋白 I或T 起病后3 4小时升高。肌红蛋白I在112 4小时达高峰，7 10天恢

10、 复正常。 肌钙蛋白T在2 4 4 8小时达咼峰，1014天恢复正常。(4 )其他：可有反应性白细胞增高，中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高。(5 )定位:V1、V2、V3 导联示前间壁心肌梗死；V1 V5导联示广泛前壁心 肌梗死；I、aVL 导联示高侧壁心肌梗死；、川、aVF 导联示下壁心肌梗死。2患者，男，52 岁，因“胸骨后压榨性疼痛半日”急诊入院。心电图：急性广泛前壁心肌梗死。升高最早也是恢复最早的心肌损伤标记物是A .门冬氨基酸转移酶B .乳酸脱氢酶C .肌酸磷酸激酶D .碱性磷酸酶E .谷氨酸转移酶4 .治疗原则：强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原

11、则是尽快恢复心肌的血流灌注(到达医院后3 0分钟内开始溶栓或 9 0分钟内行PCI )，以 挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大和缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及 时处理各种并发症，防止猝死。(1 ) 一般治疗1 )休息：急性发作时应立即停止活动，卧床休息。若无并发症，24 小时内鼓励病人床上活动肢体。2 )心电监护，密切观察病人生命体征变化和心功能改变。3 )吸氧:主要是改善心肌缺氧，减轻疼痛。急性期持续吸氧 46 L / min，发生急性肺水肿时给予 6 8 L / min、20%3 0%乙醇湿化吸氧。4 )抗凝:无禁忌证者嚼服阿司匹林肠溶片15 03 0 0 mg,三日后改为 7 5

12、15 0 mg/ do(2 )止痛:派替啶5 0 10 0 mg肌注、吗啡5 10 mg皮下注射或罂粟碱3 0 6 0 mg肌注。也可用硝酸甘油静脉点滴。(3 )再灌注心肌：在发病后12小时内，最好在3 6小时内应用：使冠状动脉再通， 心肌再灌注，心肌再灌注，使濒临坏死的心肌得以存活，坏死范围缩小，减轻梗死后 心肌重塑，改善预后。1 )经皮冠状动脉介入治疗(PCI ):直接PCI，适用于 ST段抬高性心肌梗死并 发休克等患者；补救 PCI，适用于溶栓治疗后仍有胸痛，抬高的 ST段降低不 明显的患者；溶栓治疗再通后 PCI。2 )溶栓疗法:未行介入治疗及延误再灌注时机的病人，在无禁忌症的情况下，

13、可尽早行溶栓治疗。适应证：2个或2个以上相邻导联 ST段抬高，或起病时间 12小 时，病人年龄 7 5岁；ST段抬高明显心肌梗死病人 7 5岁；ST段抬高的心肌 梗死发病时间已达 122 4小时，仍有进行性缺血性胸痛、广泛 ST段抬高者。禁忌证：出血性脑卒中病史、1 个月内发生过内脏出血或已知出血倾向、重度高血压 病史、疑有主动脉夹层、严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等溶栓药物：链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。血栓溶解指标：抬高的ST段2小时内下降 5 0%;2小时内胸痛消失；2 小时内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现。(4 )心力衰竭的治疗：急性心肌梗死2 4小时内禁止

14、使用洋地黄类药物，主要是治疗急 性左心衰竭，以应用利尿剂为主。(5 )治疗心律失常：对无脉室性心动过速或心室颤动，治疗同心肺复苏。室性心律失常首选利多卡因，发生心室颤动时立即实施电复律。房室传导阻滞可用阿托品或异丙肾上腺素等药物，严重者应安装人工心脏起搏器。(6 )二级预防：应用抗血小板聚集药物；应用硝酸酯类药物，抗心绞痛治疗；血 压控制在140 / 9 0 mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾功能不全者应控制在13 0 / 8 0 mmHg 以下；戒烟、酒，控制饮食，少食多餐，低脂低盐饮食。(7 )控制休克：补充血容量，应用升压药物及血管扩张剂，纠正酸碱平衡紊乱。3患者男，72岁。因急性前壁心肌

15、梗死收入院。入院后已行面罩吸氧，建立静脉通路，心电监护示频发多源性室性早搏，护士在床边准备抢救用品，最重要的是A .血氧饱和度仪B .气管切开包C .吸痰器D 除颤仪E .呼吸机5 .护理问题(1 )疼痛:与心肌缺血、缺氧有关。(2 )活动无耐力：与心功能下降有关。(3 )有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。(4 )潜在并发症：心律失常、心力衰竭。6 .护理措施(1 )休息:发病12小时内应绝对卧床休息，保持环境安静，休息可以降低心肌耗氧量 和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛。为病人制订活动计划，改善活动耐力。(2 )给氧：间断或持续低流量吸氧，改善心肌缺氧和缺血。(3 )病情观

16、察：心电监护，发现心律失常、猝死和休克的征兆，及时通知医生给予处理。预防心源性休克、心律失常、心力衰竭等并发症的发生。(4 )镇静止痛：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油静脉滴注，烦躁不安者可肌肉注射地西泮(安定)，注意监测有无呼吸抑制、血压下降和脉搏加快等不良反应。(5 )饮食:低盐、低热量、低脂、易消化饮食，少量多餐、避免饱餐，多食含纤维性食 物。防止便秘，保持大便通畅。(6 )应用抗血小板及抗凝药物：如阿司匹林、肝素，使用过程中应严密观察有无出血倾 向。(7 )应用溶栓治疗：溶栓前询问禁忌症。如应用尿激酶等应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，注意观察有无牙龈、皮肤、穿刺点、胃黏膜等浅表小量出血。协助医生做好溶栓前血常规、出凝血时间和血型等检查。溶栓前要建立并保持静脉通路畅通。(8 )经皮腔内冠状动脉成形术后护理：严密观察生命体征，防止出血与血栓形成。停用肝素4小时后，复查全血凝固时间，凝血时间在正常范围者，可拔除动脉鞘管，加压 包扎，继续卧床 2 4小时，术肢制动。7 .健康教育(1 )心理指导：消除病人的紧张焦虑心理。(2 )饮食指导：低盐、低热量、低脂、易消化饮食，少量多餐、避免饱餐。(3 )防止便秘：排便时勿用力，必要时给予缓泻药或低压肥皂水灌肠。(4 )用药指导：向病人讲解药物作用及不良反应，发现异常应及时与医护人员联系。(5 )出