骨科手术与麻醉

1、骨科手术与麻醉的风险防范郭佩垒一、风险防范要点 慎于术前严于术中善于术后二、失血（一）评估1. 骨折部位单侧闭合损伤失血量骨盆骨折15002000ml髂骨骨折5001000ml股骨骨折8001200ml胫骨骨折350500ml肱骨骨折200500ml尺桡骨折300ml单根肋骨骨折100150ml 2. X片估计失血量 一侧肋膈角消失500ml 一侧上界达肺门水平5001000ml 一侧胸腔顶部15002000ml3. 实验室检查 Hb、HCT4% 出血约500ml4. 临床判断BP、HR、神意、尿量改变病例类型失血量 全髋置换术失血量为5003000ml 骨盆切除、脊柱大手术和骨移值术失血量

2、为700010000ml5. 术中监测手术野出血吸引瓶出血量纱布称重CVP6. 术后监测早期发现引流袋出血量，可供再次手术的参考术后1h10ml/kg任何1h500ml2h内达400ml（二）对策1. 及早建立快速通畅的静脉通路开放2条静脉通路采用大口径的留置针（16G或14G）20G流量5060ml/min18G流量98100ml/min16G流量200210ml/min14G流量340360ml/min2. 液体复苏（1）晶体液在血管内半衰期为2030min扩容效果不如胶体液乳酸林格液目前常用，用量最大成人13L，小儿20ml/kg次（2）胶体液是大分子重量物质、产生的渗透压使溶液主要保存

3、在血管内在血管内半衰期为36h主要适用于 血管容量严重不足者 麻醉期增加血容量 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者3. 输血时机开始输血点Hb为6070g/L（Hcf 0.180.21）围术期Hb的危险水平为40g/L（Hcf 0.12）三、骨粘合剂并发症 又称骨水泥反应综合征，是指在骨水泥型假体置入过程中出现的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停等并发症的总称。 骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括粉剂和液态单体，临用时将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过程产热高达8090度。骨水泥单体毒性问题 可渗透入血，高浓度不仅具有心肌抑制毒副作用，而且可破坏血液中的粒细胞、单核细胞等，

4、使之释放蛋白水解酶，发生细胞和组织溶解 骨水泥单体被吸收后引起组织凝血酶释放，血小板的活性增加，容易形成血栓 给动物注射单体，可出现周围血管扩张，低血压和心动过速，严重者可出现肺水肿和出血髓腔压力变化和肺部脂肪栓塞的关系 骨粘合剂填入骨髓腔后，髓腔内压急剧上升，可导致空气、脂肪、骨髓颗粒等物质被挤入静脉而抵达肺循环，可造成肺栓塞 采取降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗、采用骨水泥枪以及排气管(孔)等一系列减少髓腔压力增高的措施，可以减少并发症的发生术中骨水泥反应综合征的处理 预防性使用升压药，补充血容量，充分吸氧。血容量不足和高血压病人应用骨粘合剂，更易出现低血压 植入骨水泥前使用多巴胺、甲泼

5、尼龙或H1、H2受体拮抗剂等，可有效防治心血管反应四、止血带风险 止血带下行四肢手术时，视野清楚，并能减少组织损伤及出血。 现多采用气囊止血带，止血带应具有一定的宽度。控制压力上肢300mmHg、下肢500mmHg。通常上肢止血带应用1h、下肢应用1.5h后应放松10min，以免组织缺血时间过长。可能发生的并发症 止血带麻痹：压力过大造成神经干挤压伤 压力过低，使神经干内静脉血瘀滞及出血浸润 止血带时间过长 一过性血压下降：多发生在松止血带后。循环停止时组织因缺氧产生血管扩张性物质，松止血带后，患肢毛细血管床反应性扩张，血液流入患肢引起血压下降。如之前病人已有血容量不足，则更易发生。 预防:在

6、放松止血带之前，适当加速输血补液的速度，两个肢体同时使用止血带时，不可同时放松注意事项 止血带的部位：上肢置于上臂上1/3处，下肢置于大腿上1/3。气囊之下的衬垫要平整，无皱褶，避免表皮压伤 气囊止血带充气前，应抬高患肢并使用驱血带，驱血须彻底。患肢恶性肿瘤及感染性病变，可仅抬高患肢数分钟后充气，禁忌用驱血带。 心功能不良者，抬高患肢和驱血均应慎重，因静脉回流突然增加可导致心衰 五、五、深深静脉血栓静脉血栓 ( (deep vein thrombosisdeep vein thrombosis，DVT DVT ） 是指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉障碍性疾病。好发部位 下肢深静脉，常见于骨

7、科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。 下肢近端DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。DVT的发生率 深静脉血栓形成是西方国家骨科和大手术病人、肿瘤和其他慢性疾病病人的主要合并症，被称为继心血管疾病和脑血管疾病后的第三大血管疾病。 国外的调查显示，大手术后深静脉血栓发生率27%50%。腹部14%33%，胸部26%65%，前列腺手术 21%51%，骨科尤其是髋关节和骨科下肢手术8%54%。 在国外对手术病人，特别是大手术以及高危病人防止围 术期深静脉血栓形成给予高度重视，采取了各种预防措施。 北京大学第一附属医院（2003年）：233例大手术病人，术后

8、检查深静脉血栓的发生率为47.64%，其中3例形成近端深静脉血栓。普通外科发病率9.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%。39例使用低分子肝素预防深静脉血栓形成的病人（主要为骨科大手术病人），发生率仍为43.59%。 2004年北京大学人民医院骨科观察了95例人工髋关节、膝关节置换术患者，平均年龄608.2岁，术前和术后710天采用彩色多普勒检查，结果显示术后45例出现深静脉血栓，深静脉血栓形成发生率47.4%，其中无症状者占57.8%，女性、肥胖和骨水泥的使用使术后DTV形成的风险增加。围术期深静脉血栓形成的病因及危险因素 静脉血栓的形成不同于动脉血栓，局部血流淤滞在静脉血栓形成

9、中起重要作用，血管损伤多为诱因。1856 年法国病理生理学家Virchow明确地指出血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件。 深静脉血栓形成的危险因素 年龄大于40 岁、妊娠、产后、高脂血症、家族性高凝状态、充血性心力衰竭、肾病综合症、患有静脉曲张、曾经出现过深静脉血栓、恶性肿瘤、病态肥胖、口服避孕药、骨盆创 伤、脊髓损伤、严重感染等都是深静脉血栓形成的危险因素。长时间的大手术，尤其是开胸，开腹、下肢骨折、神经外科及泌尿外科手术容易出现 术期深静脉血栓。深静脉血栓形成的预防 深静脉血栓一旦形成，往往造成严重后果，因此防重于治。 对于深静脉血栓形成的预防，可以采

10、用物理的方法，药物防治的方法或两种方法的结合。基本预防 手术操作精巧、精细，避免损伤静脉内膜 规范使用止血带 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作； 术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度 物理 （机械）方法 让病人尽早活动下肢，如果病人不能够主动活动下肢时，应该抬高下肢，对下肢进行定期的被动活动 间歇充气压力泵 ：够间断充气，分别对踝部、小腿和大腿产生45、30和20mmHg 的压力，使下肢血流速度增加，防止下肢深静脉血栓形成药物方法 肝素:与抗凝血酶结合后，使抗凝血酶的活性增强，从而阻断凝血级联反

11、应。肝素还可以防止血小板黏附和积聚,增加组织纤溶酶原激活物和尿激酶的作用，增加纤溶活性，加速血栓溶解。低分子肝素: 系从普通肝素经各种化学或酶学方法解聚制备得到，一般只须一天皮下注射一次 华法林：华法林结构上类似维生素K1，能够拮抗维生素K1的作用对抗凝药物的反应，个体间差异较大，如果用量不够，仍会有相当比例的病人术后出现深静脉血栓形成。使用量过大，会引起术后出血的副作用。 深静脉血栓与麻醉研究表明：椎管内麻醉较全麻能降低DVT的发生可能机制： 1.交感神经阻滞，使阻滞平面以下血管扩张，下肢动静脉排空率增加，血流量及血流速度增加，对血栓形成有抑制作用。 2.降低血液粘滞性，红细胞变形增加。 3.对纤溶的抑制和凝血因子激活明显低于全麻，降低了血液高凝状态。 4.全麻的显著应激和儿茶酚胺增加，促进血小板聚积，加速血液凝固。六、体位风险 手术区域在心脏平面以上时，可能出现空气栓塞骨突起处受压，可引起缺血坏死侧卧位时，需在上胸部放