冠心病的超声表现ppt课件

1、冠心病冠心病武汉大学人民医院超声影像科 初洪钢一、概一、概 述述定定 义义v冠心病是冠状动脉性心脏病的简称v广义冠心病所包括的病因除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等v非动脉粥样硬化性的病因非常少见(10%)v窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病v冠心病是一个全球性的安康问题v为当今人类一大灾难性疾病v50年代以来，冠心病成为西方兴隆国家致死的首因v国内冠心病发病率也呈逐年添加趋势流行病学流行病学流行病学流行病学v美国每年美国每年: : 冠心病患者约冠心病患者约600600万例万例 发生心脏事件约发生心脏事件约150150万例次万例次 用于冠心病开支为用于

2、冠心病开支为500500亿美圆亿美圆v国内国内: :冠心病发病率冠心病发病率1010年添加年添加2-32-3倍倍 急性心肌堵塞急性心肌堵塞1010年添加年添加2 2倍以上倍以上 发病总趋势是北方高于南方发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管意冠心病致死率位肿瘤、脑血管意 外后居第三位外后居第三位流行病学流行病学二、临床根底二、临床根底v三种学说：三种学说： 内皮损伤及血小板对损伤的反响内皮损伤及血小板对损伤的反响 动脉平滑肌细胞增殖动脉平滑肌细胞增殖 脂质浸润脂质浸润v现代观念：现代观念：v 内皮细胞损伤，血小板反响脂质浸内皮细胞损伤，血小板反响脂质浸 v 润，动脉平滑肌细胞增殖

3、和结缔组润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组v 织合成添加织合成添加分分 型型WHO1979年规定“缺血性心脏病的命名法及诊断规范将其分为五型 一.心绞痛 劳力心绞痛 自发性心绞痛 二.心肌堵塞 急性心肌堵塞 陈旧性心肌堵塞 三.心力衰竭 四.心律失常 五.猝死v隐匿型冠心病(无病症性心肌缺血)心绞痛型心肌堵塞型心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型)缺血性心肌病(充血型与限制型)X综合征(微血管性心绞痛)心性猝死现行分型法发病机理v心肌供血减少：v 固定狭窄、痉挛、血栓构成v心肌耗氧添加：v 常用目的：心率、收缩压病了解剖和病理生理v至少一支冠脉主支狭窄75%以上截面积v心绞痛发作前v 心脏、肺顺应性降

4、低v心绞痛发作时 v 左室收缩、舒张功能降低v 心肌电生理异常，心律失常 临床表现临床表现病症：发作性胸痛，其特征： 一部位： 胸骨后或心前区，范围大 放射至颈、肩、左臂尺侧等 二性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等 三诱因： 膂力活动、激动、饱食、冰冷、吸烟等 四继续时间及缓解方式： 继续数分钟， 休憩或含化硝酸甘油可迅速缓解体征：常无特殊，可有S4，杂音，BP增高其他实验室检查vX线：无异常或心脏大、肺淤血线：无异常或心脏大、肺淤血v心电图：心电图：v 一静息心电图：常正常，可有一静息心电图：常正常，可有ST-T改动及心律改动及心律失失 v 常常v 二发作时心电图二发作时心电图ST段及段

5、及T波缺血性改动波缺血性改动v三心电图负荷实验：出现典型心绞痛或三心电图负荷实验：出现典型心绞痛或/及典型及典型心心 v 肌缺血心电图改动肌缺血心电图改动v四心电图延续监测四心电图延续监测Holter诊断价值有限诊断价值有限v放射性核素：核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动实验再显像，可提高检出率 v冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金规范，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指点进一步治疗所应采取的措施。结合左心室造影，可以对心功能进展评价 其他实验室检查v心肌酶学检查：是急性心肌堵塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化

6、和特异性同工酶的升高等一定性酶学改动可明确诊断为急性心肌堵塞v心血池显像：可用于察看心室壁收缩和舒张的动态影像，对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值 其他实验室检查三、心脏的血液供应三、心脏的血液供应 心肌的血液供应左冠状动脉左旋支左前降支后降支右冠状动脉v左前降支 左室前壁中下部、室间隔前2 / 3 v 及心尖前部 v盘旋支 左室前壁上部、侧壁、后壁及其 v 乳头肌 v v右冠状动脉的后降支 右室壁、左室下壁即室 v 间隔后1/3v v右冠状动脉的后降支右优势型v左冠状动脉的前降支 左优势型 心尖后部v前降支和后降支共同供应v 冠脉循环的特点冠脉循环的特点v途径短，流速快大v血流量大250

7、ml/min，占CO的5，心脏重300g，仅占体重0.5v灌注压高大，和主A压接近v动静脉血氧差大，冠状A血氧含量为200ml/L，冠状窦血氧含量为5060ml/L，动静脉血氧差为140ml/L，心脏的氧摄取率达70v血流量和回流有时相性v代谢调理作用大于N调理冠脉循环的特点冠脉循环的特点v心肌毛细胞血管密度大，几乎每个心肌细胞有一条毛细血管，弥散途径短，最大弥散间隔为9m，而骨骼肌为18m，有利于心肌细胞获取氧与营养物质v吻合支少而细，易发生心肌梗死冠脉循环的特点冠脉循环的特点三、超声心动图检查三、超声心动图检查The Echocardiographic Examination1 1、冠状动

8、脉的超声检查、冠状动脉的超声检查 v常规二维及经食管超声心动图v 能实时显示左、右冠状动脉起始v 部位及近心端的空间方位与形状构造v 特征v左冠状动脉v起自自动脉根部短轴切面34点钟v内径36mmv管壁厚约1.42.0mmv主干分支为前降支和左旋支 v自动脉根部短轴 稍调整探头方位 左冠状动脉主干 顺时针旋转探头30长轴图像 v 发现分叉处 指向肺动脉瓣者为左前降支，其下方者为左旋支 v右冠状动脉v开口在自动脉根部短轴切面约1011点钟位置v内径24mmv自动脉根部短轴 探头稍向右上方翘 自动脉根部右上缘1011点处可见右冠状动脉长轴图像v左室长轴切面明晰显示自动脉前壁 向内旋转探头 再略向上

9、扬 右冠状动脉v血管内超声v是近年开展的一种新型超声显像技术v血管内超声用30MHz的导管超声探头，直接插到冠状动脉的狭窄处，不但可以确切察看冠脉的内径截面积，而且可以了解冠状动脉粥样斑块的构造、厚薄、有无钙化等，有利于预测斑块能否稳定v为了解冠状动脉的生理与病理变化提供最直观的影像学根据2 2、冠状动脉血流显像、冠状动脉血流显像v双期灌注以舒张期为主v收缩期冠脉内灌注的血流量约占心动周期搏出量的1/3，而舒张期那么占2/3 v血流方向由心底心尖 v舒张期冠状动脉内血流继续时间长，峰值血流速度快，流速为30-80cm/s，收缩期血流速度为1220cm/s 3 3、缺血心肌的检测、缺血心肌的检测

10、 v节段性室壁运动异常v收缩期运动异常心内膜收缩期运动异常：运动幅度减低、运动消逝或反向运动v收缩期室壁增厚收缩期心内膜与心外膜的间距异常：收缩期室壁增厚率降低、消逝 4、室壁运动妨碍的定性定量检测、室壁运动妨碍的定性定量检测 冠状动脉阻塞导致心肌缺血，即刻表现为心肌运动的异常 判别心肌缺血的部位和范围 16节段划分法 室壁运动记分法 正常 1分 减弱 2分 运动消逝 3分 矛盾运动 4分 室壁瘤 5分 室壁运动指数： 总分/节段数 指数1表示正常，1为异常室壁运动异常的几种变化 以室壁运动妨碍估计心肌梗死的范围具有一些局限性：即高估急性心肌梗死范围而低估陈旧性心肌梗死范围 由于有牵动效应和顿

11、抑心肌存在，有些心内膜下心梗不一定出现室壁运动妨碍 室壁运动异常与 心电图的Q波型心肌梗死透壁型心梗具有很好的一致性 非Q波型心梗的一致性较差 察看非梗死区心肌功能形状具有重要的预后价值 如某一节段出现代偿性加强那么提示该段血管有病变 如非梗死区不出现代偿性运动加强那么提示为多支病变 收缩期室壁增厚率异常是心肌缺血的另一种表现方式 v正常心肌收缩时，室壁厚度添加v心肌发生急性缺血或心肌梗死时，收缩期室壁增厚率减低v收缩期室壁增厚率：v收缩末期室壁厚度舒张末期室壁厚度/舒张末期室壁厚度100v 正常30 陈旧性心肌梗死的室壁呈均匀一致性的回声加强四、心肌堵塞并发症四、心肌堵塞并发症Complic

12、ations of Myocardial Infarction 1 1、室壁瘤构成、室壁瘤构成v是急性心梗较常见的并发症，多发生在梗死后5天3个月内，前壁和心尖部透壁梗死区最常发生，是梗死扩展的最终结果2 2、室间隔穿孔、室间隔穿孔 v是急性心梗致命性并发症，多发生于心梗后37天，多发生于透壁性心梗，好发于近心尖处前间隔与游离壁相邻处v发生后出现室程度左向右分流3 3、乳头肌功能不全和乳头肌断裂、乳头肌功能不全和乳头肌断裂 4 4、附壁血栓、附壁血栓 5、其他、其他 心室游离壁破裂心室游离壁破裂 心肌堵塞的扩展和心肌堵塞的扩展和延展延展 右心室堵塞右心室堵塞 梗死延展v急性心肌梗死周围内，处于

13、同一支病变血管供血部位的心肌重新发生坏死，有心肌梗死范围大小或坏死范围的真正添加，使心力衰竭和病死率明显添加v多发生在急性心肌梗死后的第 117天，有一半以上发生在10天以内v梗死延展的新梗死坏死区常与原来的梗死区比邻梗死扩展v梗死心肌节段随后发生的面积扩展，而没有梗死心肌量的添加v由于梗死区心肌细胞拉长、错位或和重新陈列，使心肌梗死区变薄、心室扩张，然后构成结实的纤维化瘢痕v无新的心肌坏死发生，整个心肌梗死的范围并未添加v总发生率约为35v多发生在急性心肌梗死后数小时至数天内，引起部分心肌呈球样扩张和室壁瘤，并诱发心力衰竭，使病死率添加v容易引起附壁血栓和心脏破裂梗死扩展五、负荷超声心动图五

14、、负荷超声心动图Stress Echocardiography v运动负荷：坐位踏车、仰卧位蹬车和活 v 动平板v静态负荷：冷加压实验、握力实验和心 v 房调搏v药物负荷：运用药物包括交感神经兴奋 v 剂，如多巴酚丁胺、肾上腺 v 素、异丙肾上腺素和血管扩 v 张剂如潘生丁、腺苷 六、心肌造影六、心肌造影 原 理v经静脉注射声学造影剂，经肺循环随冠脉循环灌注至心肌组织细胞中，经过检测造影剂背向散射信号加强引起心肌视频灰度添加，定量了解心肌血流灌注及冠脉贮藏功能，以此评价冠心病的一种新的诊断方法 心肌声学造影剂特性 v 对人体平安、无明显毒副作用v 微气泡不影响血流动力学变化，能自溶自解 v 不

15、呵斥栓塞v 微气泡直径最好在24um之间，能经静脉注 v 射经过肺循环到达左心v 微气泡具有足够长的半衰期，经注入后在心 v 腔内维持约2030秒时间v 能使心肌显影 心肌声学造影的分析方法 v直接察看法v 直接察看心肌显影程度，了解血流灌注范围，根据造影后心肌的回声强度，对心肌节段进展评分 v视频密度法v 用心肌灰阶分析时间强度曲线上各参数变化来评价心肌血流灌注心肌声学造影的分析方法 v谐波多普勒法v 评价冠状动脉及其分支血流频谱参数分析峰值流速，流速积分及血流继续时间等心肌声学造影的分析方法 心肌声学造影的临床运用 v确定心肌灌注床的大小v 选择性冠脉内注入声学造影剂后，可确定该冠脉灌注的

16、分布区域v确定缺血心肌并测定危险区面积及堵塞区范围，动态评价灌注缺损区减小、消逝或再灌注心肌声学造影的临床运用 v以冠脉血管运用扩张剂前后血流变化或心肌造影显示时间强度曲线来了解血流/容积关系，并评价冠脉贮藏功能心肌声学造影的临床运用 v经过堵塞心肌区心肌造影的峰值强度与造影剂的微泡浓度比能较好地反映部分室壁收缩功能，估价心肌堵塞区心肌存活性心肌声学造影的临床运用 v了解堵塞后侧支循环建立，即从正常冠脉内注入声学造影剂后，假设同时使狭窄或闭塞冠脉的供血区显影，可判别侧支循环存在。其亦是评价临床病情转归、疗效及估价预后的较好方法心肌声学造影的临床运用 七、缺血性心肌病v是冠心病的一种特殊类型v是由于长期、严重的冠状动脉供血缺乏，使心肌组织发生营养妨碍和萎缩，导致心肌纤维增生v最常见的病因是冠状动脉