中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识PPT课件

1、中国医师协会风湿免疫科医师分会 发布中华内科杂志（ 2 0 2 1 年 1 月 刊 发 ） 发表中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识(中国医师协会风湿免疫科医师分会 中华医学会风湿病学分会 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心)参与编写单位与专家 共识起草单位：中国医师协会风湿免疫科医师分会 中华医学会风湿病学分会 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心 本共识执笔人：赵东宝（海军军医大学第一附属医院） 学术秘书：高洁（海军军医大学第一附属医院）高颖（海军军医大学第一附属医院） 本共识参与单位：上海交通大学医学院附属仁济医院华

2、中科技大学同济医学院附属同济医院上海市光华中西医结合医院西安交通大学第一附属医院福建省立医院解放军西部战区总医院中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院南京大学医学院附属南京鼓楼医院 等参与编写单位与专家专 家单 位专 家单 位陈 盛上海交通大学医学院附属仁济医院李梦涛 北京协和医院董凌莉 属同济医院林 华南京鼓楼医院何东仪 上海市光华中西医结合医院林 禾福建省人民医院何 岚 西安交通大学第一附属医院林 进浙江大学医学院附属第一医院侯建明 福建省立医院刘建民 上海交大医学院附属瑞金医院金小岚 解放军西部战区总医院刘 毅 四川大学华西医院冷晓梅 北京协和医院戚务芳 天津市第一中心医院李 梅北京协

3、和医院 糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是临床最常见的继发性骨质疏松症，重视GIOP的防治刻不容缓。 骨质疏松症（OP）是以骨强度（骨密度和骨质量）下降和骨折风险增高为特征的骨骼系统疾病。OP分为原发性和继发性，后者由影响骨代谢的任何疾病和/或药物所致，其中药物以糖皮质激素（以下简称激素）最为常见。 糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是激素最常见的不良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髋骨等部位骨折，严重影响患者生活质量。GIOP重在预防与早期治疗，但目前仍未得到临床医师的重视，防治往往不积极。概念与定义 激素引起骨质疏松的病理生理机制非常复杂，主要特征是持续骨形成下降伴早期一过性骨吸收增加。

4、激素可直接作用于成骨细胞、破骨细胞和骨细胞。 （1）激素对骨形成的影响：早期降低成骨细胞的招募，加速成骨细胞凋亡，随后持续地影响成骨细胞的数量、合成能力，导致骨形成下降。激素通过上调过氧化物酶体增殖物激活受体受体2和抑制Wnt/-catenin信号通路产生影响。 （2）激素对骨吸收的影响：激素能增加核因子-B受体活化因子配体（RANKL）的生成，减少骨保护素的生成，从而增加破骨细胞的寿命、数量和活性。 （3）激素对骨细胞的影响：使用激素早期即可导致骨细胞凋亡，影响骨小管循环，降低骨质量。因此在骨密度尚未降低时即可能发生骨折。发病机制 1.疼痛 腰背痛或周身骨骼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，

5、严重时翻身、起坐及行走困难。 2.脊柱变形 骨质疏松严重者可有身高变矮、驼背、脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折可导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可改变腹腔解剖结构，导致便秘、腹痛等。 3.脆性骨折 早期无明显症状，骨折后经X线或骨密度检查才发现已有骨质疏松。骨折常见部位为胸椎、腰椎、髋骨、桡尺骨远端和肱骨近端。发生一次脆性骨折后，再次骨折的风险即会明显增加。临床表现 （1）激素对骨密度的影响与使用时长相关：激素使用初期即可发生GIOP，骨量丢失在治疗第1年最明显，约12%20%，以后每年丢失约3%。 （2）激素对骨密度的影响与使用剂量相关： 激素剂量越大骨量丢失越多，无论每日大剂量抑或累

6、积大剂量均可增加骨折风险。 （3）GIOP骨折风险增高的部位：激素对松质骨的影响大于皮质。 （4）停用激素后骨量可部分恢复。 （5）骨折风险与骨密度不呈线性关系：激素不仅影响骨密度，更导致骨质量下降，故GIOP患者在双能X线吸收仪检测中并未出现骨质疏松时，即可能发生脆性骨折。特点 （1）GIOP的管理原则是早期、规范防治、定期评估、病情可控的前提下尽可能减少激素暴露。激素具有强大的抗炎作用，在风湿免疫病及各大系统疾病中均有广泛的临床应用。无论剂量如何，给药途径如何，所有需要长疗程（3个月）激素治疗的患者均需考虑防治GIOP。 （2）激素对骨重建的影响在使用初期最为显著，因此早期、规范地给予钙剂

7、和维生素D的补充及抗骨质疏松治疗，可有效阻止或减少骨质丢失，预防骨质疏松性骨折的发生。 （3）在治疗前和治疗过程中均应定期检测骨密度，以了解骨密度基线值及骨量丢失速率。激素是GIOP发生发展最根本的原因，因此在风湿免疫病中应尽快加用改善病情抗风湿药（DMARDs），尽可能减少激素剂量及缩短疗程。管理原则 建议骨折风险的初始评估在开始激素治疗的6个月内进行，持续接受激素治疗者应每12个月进行1次再评估。 40岁成人患者，应在开始激素治疗的6个月内行FRAX（使用激素剂量校正）和骨密度检查，进行骨折风险的初始评估（图1见下页），每12个月进行1次骨折风险再评估。 40岁成人患者，若存在高度骨折风险

8、、既往有骨质疏松性骨折或其他有意义的骨质疏松风险因素，应在开始激素治疗的6个月内行骨密度检查，进行骨折风险的初始评估（图1见下页），每12个月进行1次骨折风险再评估（图2见下页）。评估评估图1图2 （1）低度骨折风险者： 建议调整生活方式，每日补充元素钙（10001200mg）、维生素D（600800IU）或活性维生素D。 调整生活方式包括均衡饮食、体重维持在推荐范围内、戒烟、常规承重或对抗性训练、限制酒精摄入、适当接受阳光照射和防止跌倒。 （2）中、高度骨折风险者： 除补充钙剂和维生素D及调整生活方式外，可选择双膦酸盐、特立帕肽、地舒单抗、雷洛昔芬（限绝经后）、降钙素（限3个月）等。治疗 1

9、.育龄期女性 妊娠期间仅推荐口服钙剂和（活性）维生素D。 2.无妊娠计划且使用有效避孕措施或无性活动者 推荐钙剂、（活性）维生素D、口服双膦酸盐、特立帕肽。特殊人群的预防和治疗 3.接受超大剂量激素治疗的成人患者 推荐双膦酸盐治疗优于单独使用钙剂、（活性）维生素D、特立帕肽或地舒单抗。 4.器官移植成人患者 因使用多种免疫抑制剂，如同时使用地舒单抗可能导致感染加重，故目前暂不推荐使用地舒单抗。特殊人群的预防和治疗 意见1：在GIOP随访治疗中，GIOP初始治疗效果不佳时，应换为其他抗骨质疏松药物；只有停止激素治疗且骨折风险再评估为低风险者，才可停用抗骨质疏松药物。 意见2：在GIOP治疗过程中，除定期监测骨密度和利用FRAX评估骨折风险外，推荐监测药物可能出现的不良反应并做相应处理。其他意见简介为各领域的医疗工作者提供国内外指南或共识的最新内容，提供国内外的权威医学会议信息。打造专家共识综合管理平台，与世界