常见手术同意书模板

1、L C手术同意书1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳 骤停，危及生命。2. 术中大出血（必要时需输血），严重者可能发生休克，甚至危及 生命。3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损 伤脏器、血管等，需中转开腹手术；术中发现异常情况（如肿瘤、 胸腹部脏器畸形等）也需中转开腹手术。4. 根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取 石及T管引流术。5. 可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造痿术，2 月后再行胆囊切除术。6. 术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗 阻，肺部及泌尿系并发症，严重时可能危及生命。7

2、. 术后胆管残留结石的可能性。8. 术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严 重并发症，严重时可能危及生命。9. 术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术 中或术后突发、加重，严重时可能危及生命。10. 术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。".术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。PPH 术:1> 麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，危及生命。2、拟行直肠下段粘膜环形切除术（P P H）。需使用吻合器，高资耗材，不属公费医疗报销范围。3、术中出血。4、术中损伤肛门括约肌导致术后大便失禁，肛门溢液等。5、术后疼痛。6、术后一段时间内出血、便血。7、术后

3、伤口感染，延迟愈合，甚至不愈合。8、术后直肠肛管狭窄、大便困难。9、术后便意频繁，逐渐恢复。10、术后尿潴留，引起泌尿系感染。11>术后由于大便结燥、排便用力，痔疮再次脱出或痔症状复发。大隐静脉曲张剥脱术:1 麻醉意外、呼吸心跳骤停。2. 拟行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥出术。3. 术中出血。4. 术中损伤股静脉，致该肢体水肿、甚至导致坏死。5. 术后出血致皮肤瘀点、斑斑、血肿形成。6. 术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、 心肌梗塞、严重者死亡。7. 术后切口感染、裂开、切口不愈。8. 术后尿储溜，尿路感染。副乳切除术:1. 麻醉意外致呼吸心跳骤停；2. 术中改行其它麻醉；3

4、. 术中出血；4. 术后感染、伤口不愈合及疼痛；5. 术后疤痕挛缩，上肢功能活动受限。6. 术后复发，需再次手术。腹股沟疝疝囊高位结扎疝修补术:1. 麻醉意外、致呼吸、心跳骤停；2. 拟行右侧腹股沟斜疝无张力疝修补、右侧睾丸下降固定术，需用 人工修补材料，费用高。3. 术中、术后出血；4. 术中损伤骼腹下神经、骼腹股沟神经及重要血管等，至相应功能 障碍，女口：阴囊肿胀、睾丸缺血坏死、皮肤感觉异常或肌肉功能 异常等；5. 术后发生出血、阴囊血肿等；6. 术后切口感染、脂肪液化、切口裂开、切口愈合不良、疼痛等； 必要时需取出补片材料；7. 术后尿潴留、尿路感染；8. 术后深静脉血栓形成；9. 术后

5、可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下 肢深静脉血栓形成、肺栓塞及各主要脏器功能衰竭等并发症；10. 术后疝复发；"其他意外。腹膜炎剖腹探査术:1 麻醉意外，呼吸、心跳骤停。2. 根据术中探查情况决定手术方式，如阑尾穿孔则阑尾切除，十二 指肠球部溃疡穿孔则行修补术，胆囊穿孔则切除胆囊或胆囊造口术 等。可能留置腹腔引流管，或术后引流灌洗。3. 病灶水肿充血粘连严重不能切除或病人全身情况差不允许做复杂 的手术，仅做腹腔引流术。术中也可能为胃肠道肿瘤、腹膜肿瘤、泌 尿科疾病，根据病情做相应处理。4. 术中、术后出血。5. 术后形成膈下、肠祥间或盆腔脓肿，可能再次剖腹探查引流。

6、6. 术后肠粘连、肠梗阻、甚至肠痿。7. 术后切口感染、脂肪液化、愈合不良、裂开。8. 术后发生脓毒血症、多系统器官衰竭等。9. 如发现特异性感染致腹膜炎，如结核性腹膜炎，则作相应处理， 如清除部分坏死组织，放置链霉素等，一般不做完全清除病灶。甲状腺瘤切除术:1 术中可能发生麻醉意外，呼吸、心跳骤停。2. 术中行切除组织冰冻病理检查，如为甲状腺腺瘤，则行甲状腺腺 瘤切除术；如为甲状腺癌，则行甲状腺癌根治术；如必须行甲状腺 全切术，术后可能发生甲状腺功能低下，须长期甚至终身服药。3. 有可能术中冰冻病理检查为良性，而术后病理石蜡切片为甲状腺 癌，则需追加行甲状腺癌根治术。4. 术中可能损伤大血管

7、引起大出血，甚至导致休克。5. 术中可能损伤喉上神经致术后呛咳、误咽误吸，喉返神经导致声 音嘶哑。6. 术后可能发生切口感染愈合不良、延迟愈合甚至不愈合。7. 术后可能因伤口出血、水肿或者其它原因导致窒息。8. 术后肿瘤可能复发。结肠癌根治术:麻醉意外，致呼吸、心跳骤停。2. 拟行剖腹探查、结肠部分切除术，但具体术式根据术中探查情况决 定：若肿瘤较局限，则争取行根治手术，如肿瘤广泛局部浸润、转移 等，则争取行姑息性切除手术，如肿瘤较大，与周围组织粘连较紧， 无法切除，则仅行短路手术。3. 若术中探查肿瘤侵犯转移至周围脏器，如肝脏、胃、十二指肠、小 肠、肾脏、胰、输尿管等，则可能行相应脏器部分切

8、除或全切除术。4. 若术中探查肿瘤转移至肝脏，若为双侧叶广泛转移，则不作处理， 或安置肝动脉、门静脉化疗泵；若仅为单个或数个转移灶，可不作处 理，或切除转移灶，或安置肝动脉、门静脉化疗泵。5. 如果肿瘤较大，与肝脏、十二指肠、重要血管粘连，切除肿瘤可能 损伤肝脏、肾脏、十二指肠及其重要血管，若引起大出血致休克发生, 则有生命危险，可能需要大量输血。6. 术后可能发生肺部感染、肺不张、泌尿系统感染等并发症。7. 术后可能发生腹腔内出血、切口感染、切口裂开、腹腔内感染、肠 粘连、肠梗阻等。8. 术后可能发生吻合口痿、狭窄、出血或肿瘤转移等并发症；并可能 出现排便功能紊乱，腹泻或便次增多等。9. 肿

9、瘤病人，手术大，术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、 急性胃扩张、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。10. 高龄病人，手术大，创伤大，术中及术后可能会出现心、肺、脑、 肝、肾等重要脏器功能衰竭或意外，导致残障或死亡。".术后肿瘤复发或转移。12. 高龄病人，术中及术后危险性相应更大，更易出现心、月市、脑、 肝、肾等重要脏器功能衰竭，最终导致死亡。阑尾切除术:麻醉意外致呼吸、心跳骤停。2. 术中根据腹腔探查情况决定是否放置腹腔引流。3. 根据腹腔探查情况，若合并其他疾病，或为其他疾病，可能改变切 口或手术方式；如已形成阑尾脓肿切除阑尾困难，则行脓肿引流术， 36月后再行手术治疗

10、。4. 术中出血。5. 因为重度污染，术后切口出血、感染、脂肪液化、愈合不良、裂开 等切口并发症。6. 术后腹腔脓肿及肠痿、粘连性肠梗阻、化脓性门静脉炎及败血症。7. 若术后病理报告为阑尾肿瘤，需再次行右半结肠切除术。8术中可能为肿瘤、泌尿科疾病，术中做相应处理。剖腹探查、肝修补术1> 麻醉意外，危及生命；2、不能耐受手术，导致心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭；3、若发现胆囊、胆道、胃肠道等合并损伤，可能行相应手术治疗;4、累及重要血管，导致术中大出血，危及生命；5、因术中失血多而输入异体血液或血液制品，有感染甲肝、乙肝、 丙肝、HIV等疾病的可能性；6、术中根据探查情况决定手术方式：可

11、能行出血缝扎修补、清创 性肝叶切除或规则性肝叶切除等；如探查发现其他脏器损伤， 则行相应手术处理；7、术中术后出现其它内科并发症：如慢支炎、心脏疾病、糖尿病 等复发或加重；8、术后可能出现大血管血栓形成和肺栓塞；压疮、肺部感染、泌 尿系统感染等并发症；9、术后腹腔感染、胆痿、肠粘连、肠梗阻，胆道出血、肝血肿液 化等需再次手术或介入栓塞治疗等；10、术后可能出现肝内血肿、肝内脓肿、腹腔脓肿及肝囊肿等，需 二期手术；11>肝损伤严重，术后肝衰竭、DIC等并发症；12、术后因病情危重需转ICU监护治疗；13、术后切口感染。剖腹探查术仁麻醉意外，危及生命；2、损伤严重不能耐受手术，术中术后可能死

12、亡；3、累及重要血管，导致术中大出血，危及生命；4、因损伤严重需输入异体血液或血液制品，有感染甲肝、乙肝、 丙肝、HIV等疾病的可能性；5、术中术后出现其它内科并发症：如慢支炎、心脏疾病、糖尿病 等复发或加重；6、术后可能出现大血管血栓形成和肺栓塞；压疮、肺部感染、泌 尿系统感染等并发症；7、术中根据探查情况决定手术方式，可能行损伤脏器切除（脾、 小肠、结肠），修补（胃肠、肝等）、或肠外置、造口术，或引 流术（胰等）等；8、术后肠粘连、肠梗阻、肠痿等；9、术后多脏器功能衰竭致死亡；10、术后发生其它并发症，需二次手术；11、术后可能因病情危重进ICU监护治疗；12、其他意外。清创术:1>

13、 麻醉意外，危及生命；2、因术中失血多而输入异体血液或血液制品，带来相应并发症；3、根据术中情况决定手术方式，拟行清创、骨折外固定、植皮术; 如果患者左（右）上（下）肢毁损严重，为保全生命或功能丧 失无法修复者需行截肢术；4、本次手术以挽救患者生命为主，因创伤严重，手术行骨折外固 定，清创缝合术后，其骨折不能解剖复位，皮肤、组织可能坏 死、缺损，需再次甚至多次手术治疗；5、术中可能因皮肤缺失不能覆盖创面，而使用威克伤负压引流暂 时关闭创面，减少渗出，二期再行植皮术；6、术后可能因病情危重使用呼吸机转ICU监护治疗；7、术后可能因呼吸、循环功能障碍有生命危险；8、术后创面感染，长期卧床肺部感染等

14、；9、术后多次手术可能；10、术后创面疤痕增生；11>其他意外。乳腺癌根治术:麻醉意外，致呼吸、心跳骤停。2. 拟行左侧乳腺纤维腺瘤切除术。送术中冰冻病理检查，根据报告决 定进一步手术方式，如为恶性，则行患侧乳腺癌改良根治术。3. 术中可能损伤腋动、静脉，胸背动静脉致大出血，引起休克，需要 输血。4. 术中可能损伤胸长神经、胸背神经，引起患侧上肢功能障碍；损伤 胸膜，导致气胸。5. 术后切口感染、裂开、愈合不良，疤痕增生，伤口疼痛。6. 术后发生患肢活动受限、淋巴水肿或淋巴漏；术后皮瓣缺血坏死、 皮下积液、积血。7. 术后肿瘤复发或转移。胃大部切除术:1麻醉意外，致呼吸、心跳骤停。2、拟

15、行根治性远端胃大部切除术。具体术式根据术中探查和冰冻结 果决定，可能行根治性胃大部切除、全胃切除或姑息性手术。若肿瘤 广泛转移，出现腹水，腹膜种植、或侵犯重要血管，则行胃一空肠吻 合术或放弃手术。如为弥漫性胃癌，无法切除，可能仅行空肠造痿术。 术中探查肿瘤侵犯或转移至邻近脏器，可能行联合脏器切除（脾、胰 体尾、左肝外叶、结肠、小肠等）；若术中探查肿瘤转移至肝脏，若 为双侧叶转移，则不做处理，或安置化疗泵。3、术中可能用吻合器行胃一十二指肠、胃一空肠Roux-en-Y吻合术。 使用吻合器和闭合器，费用较高，可能不属于公费报销范围。4、术中可能出现大出血，引起休克，需要大量输血；如肿瘤与胆道 粘连

16、较重，术中可能损伤胆总管，需置T管引流；如行空肠腹壁造痿, 可能发生造痿口周围皮肤糜烂。5、术后可能发生吻合口痿、残端痿、吻合口狭窄、溃疡，输入襟或 输出襟梗阻、倾倒综合征、低血糖综合征等。6、术后发生胃无力、胃排空障碍等并发症。7、术后可能发生腹腔内出血、腹腔感染、肠粘连、肠梗阻、切口感 染及切口裂开等。8、术后可能发生肺部感染、肺不张、泌尿系统感染；严重可引起多 器官功能衰竭。9、术后可能加重营养不良、贫血、水电解质平衡失调。10、术后可能出现弥漫性血管内出血、应急性溃疡、下肢深静脉血栓, 癌栓塞和肺栓塞等并发症。11术后肿瘤复发和转移。12、患者合并有慢性支气管炎、肺气肿；手术创伤大，术

17、中、术后可 能出现心、肺、脑血管意外等并发症，甚至多脏器功能衰竭。13、如术后情况较差，可能送重症监护室（ICU）进行监护，病情稳 定转回我科治疗。直肠癌根治术:1. 麻醉意外，呼吸、心跳骤停。2. 拟行经腹直肠癌根治术；但需根据术中情况决定手术方式：若肿 瘤广泛转移，或肿瘤与周围组织有致密粘连，肿瘤与骨盆侵润固定， 无法切除则仅行乙状结肠腹壁造口或放弃手术；若肿瘤广泛浸润膀 胱，则可能行膀胱永久性造痿。能否保留肛门视术中情况而定。3. 若术中探查肿瘤侵犯转移至临近脏器，如小肠、输尿管、子宫、 膀胱,则可能行临近脏器部分切除或联合脏器切除术，术中可能损伤 重要血管、输尿管、尿道、阴道等。4. 切除肿瘤时可能损伤紙前静脉丛，导致大出血，需大量输血。5. 术后可能发生腹腔内出血致失血性休克，肠粘连、肠梗阻、吻合口 痿、切口感染、切口裂开、腹腔内感染、脓肿形成、肺部及泌尿系统 感染、尿痿、直肠阴道痿等并发症可能。6. 行乙状结肠