高级生命支持及心脏骤停后治疗学习教案

1、会计学1高级生命支持及心脏骤停后治疗高级生命支持及心脏骤停后治疗第一页，编辑于星期三：七点 五十四分。第1页/共60页第二页，编辑于星期三：七点 五十四分。第2页/共60页第三页，编辑于星期三：七点 五十四分。第3页/共60页第四页，编辑于星期三：七点 五十四分。第4页/共60页第五页，编辑于星期三：七点 五十四分。基础生命支持基础生命支持流程流程第5页/共60页第六页，编辑于星期三：七点 五十四分。第6页/共60页第七页，编辑于星期三：七点 五十四分。最大努力恢最大努力恢复患者的自复患者的自主心跳与呼主心跳与呼吸。吸。第7页/共60页第八页，编辑于星期三：七点 五十四分。第8页/共60页第九

2、页，编辑于星期三：七点 五十四分。10第9页/共60页第十页，编辑于星期三：七点 五十四分。Its all about high-quality CPR！第10页/共60页第十一页，编辑于星期三：七点 五十四分。第11页/共60页第十二页，编辑于星期三：七点 五十四分。复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏 ，机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。第12页/共60页第十三页，编辑于星期三：七点 五十四分。第13页/共60页第十四页，编辑于星期三：七点 五十四分。第14页/共60页第十五页，编辑于星期三：七点 五十四分。第15页/共60页第十六页，编辑于星期

3、三：七点 五十四分。17（临时应急）（临时应急）第16页/共60页第十七页，编辑于星期三：七点 五十四分。18时，应立即确认气管插管的时，应立即确认气管插管的放置。放置。n应使用潮气末应使用潮气末CO2或食道检或食道检测器再确认插管位置测器再确认插管位置第17页/共60页第十八页，编辑于星期三：七点 五十四分。19 人工呼吸的频率为人工呼吸的频率为10次次/ /分分第18页/共60页第十九页，编辑于星期三：七点 五十四分。第19页/共60页第二十页，编辑于星期三：七点 五十四分。21（APEX）。）。第20页/共60页第二十一页，编辑于星期三：七点 五十四分。心室颤动心室颤动（粗颤）（粗颤）心

4、室颤动心室颤动（细颤）（细颤）无脉性室速（单形）无脉性室速（单形）无脉性室速（多形）无脉性室速（多形）第21页/共60页第二十二页，编辑于星期三：七点 五十四分。无脉心电活动无脉心电活动不可电击心律室性逸搏室性逸搏 心室停搏心室停搏第22页/共60页第二十三页，编辑于星期三：七点 五十四分。24第23页/共60页第二十四页，编辑于星期三：七点 五十四分。n针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。n1mg/次，每隔3-5分钟重复给药。第24页/共60页第二十五页，编辑于星期三：七点 五十四分。第25页/共60页第二十六页，编辑于星期三：七点 五十四分。第

5、26页/共60页第二十七页，编辑于星期三：七点 五十四分。第27页/共60页第二十八页，编辑于星期三：七点 五十四分。使用可能有害，应在评估患者个体情况后决定是否使用。第28页/共60页第二十九页，编辑于星期三：七点 五十四分。证据表明，无脉电活动或心室停搏期间常规使用阿托品不可能有治疗益处（Class IIb，LOE B）。因此，已从心脏骤停流程图删除了阿托品第29页/共60页第三十页，编辑于星期三：七点 五十四分。第30页/共60页第三十一页，编辑于星期三：七点 五十四分。常见原因（常见原因（HsHs）处置处置常见原因（常见原因（Ts）处置处置低血容量（低血容量（H Hypovolemia

6、ypovolemia）输液输血输液输血中毒中毒( (T Toxins)oxins)解毒，拮抗毒性解毒，拮抗毒性缺氧（缺氧（H Hypoxiaypoxia）氧疗氧疗心包填塞心包填塞( (T Tamponade)amponade)手术减压手术减压酸中毒酸中毒（H Hydrogen ionydrogen ion）纠酸纠酸张力性气胸张力性气胸( (T Tension ension pneumothorax)pneumothorax)抽气减压或胸腔闭式引流抽气减压或胸腔闭式引流高钾血症高钾血症/ /低钾血症低钾血症（H Hyper-yper-/hypokalemia/hypokalemia）调控血钾调控

7、血钾血栓血栓( (冠状动脉和肺冠状动脉和肺) )（T Thrombosishrombosis）溶栓，急诊溶栓，急诊PTCAPTCA体温过低（体温过低（H Hypothermiaypothermia）保温复温保温复温创伤创伤( (T Trauma)rauma)优先处理致命性创伤优先处理致命性创伤第31页/共60页第三十二页，编辑于星期三：七点 五十四分。高级生命支持流程高级生命支持流程第32页/共60页第三十三页，编辑于星期三：七点 五十四分。第33页/共60页第三十四页，编辑于星期三：七点 五十四分。苏的时间。第34页/共60页第三十五页，编辑于星期三：七点 五十四分。第35页/共60页第三十

8、六页，编辑于星期三：七点 五十四分。第36页/共60页第三十七页，编辑于星期三：七点 五十四分。第37页/共60页第三十八页，编辑于星期三：七点 五十四分。第38页/共60页第三十九页，编辑于星期三：七点 五十四分。第39页/共60页第四十页，编辑于星期三：七点 五十四分。第40页/共60页第四十一页，编辑于星期三：七点 五十四分。优化血优化血流动力流动力学、通学、通气和气气和气体交换体交换有经皮有经皮冠脉介冠脉介入治疗入治疗(PCI)(PCI)指征时指征时立即恢立即恢复冠脉复冠脉灌注灌注血糖及血糖及内环境内环境调控调控神经学神经学诊断、诊断、处理和处理和预测预测治疗性治疗性低温低温第41页/

9、共60页第四十二页，编辑于星期三：七点 五十四分。 血氧饱和度/动脉血气分析l 原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率；l 调整调整FiOFiO2 2使使SpOSpO2 294%94%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。氧过多。(Class) 第42页/共60页第四十三页，编辑于星期三：七点 五十四分。第43页/共60页第四十四页，编辑于星期三：七点 五十四分。 CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70% 红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸

10、2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65 毫米汞柱） 。 2015指南第44页/共60页第四十五页，编辑于星期三：七点 五十四分。 连续心脏监测l 原理：监测心律失常再发l 不预防使用抗心律失常药物l 必要时治疗心律失常l 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白l 原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。 超声心动图l 原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。第45页/共60页第四十六页，编辑于星期三：七点 五十四分。 急性冠脉综合征治

11、疗l 阿司匹林/肝素l 转运到急性冠脉治疗中心l 考虑紧急PCI或溶栓治疗 治疗心肌顿抑治疗l 液体复苏要达到最佳的容量(需临床判断）l 多巴酚丁胺510 ug/kg minl 主动脉内球囊反搏(IABP)第46页/共60页第四十七页，编辑于星期三：七点 五十四分。 血糖l 原理：检测高血糖或低血糖。l 不宜在低范围4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危险。(Class)l目标血糖810 mmol/L。(Classb)第47页/共60页第四十八页，编辑于星期三：七点 五十四分。第48页/共60页第四十九页，编辑于星期三：七点 五十四分。 可能的脑保护措施可能的脑保护措施 处理方式处理方式

12、 神经学预后神经学预后 处理癫痫发作 持续监测EEG：识别昏迷状 态下的潜在发作 抗惊厥药：硫喷妥钠、地西 泮、硫酸镁无临床证据表明能改善存活者神经学预后 神经保护药物辅酶Q10、尼莫地平、糖皮质激素、地西泮等尚处实验室阶段，无临床证据 低温治疗降低核心体温至3234，持续1224 h（Class)多项前瞻性、随机对照临床研究表明能改善神经学预后目标温度选定在 32 C 到 36 C 之间，并至少维持24 小时。-2015指南第49页/共60页第五十页，编辑于星期三：七点 五十四分。 低温治疗的理想温度曲线Lu S et al. Stroke, 2006. 低温诱导低温维持复温第50页/共60

13、页第五十一页，编辑于星期三：七点 五十四分。Wake County EMS System Protocols心脏骤停后低温心脏骤停后低温治疗实施方案治疗实施方案自主循环恢复适用对象评估适用对象评估初始体温初始体温34 心脏骤停后治疗气道管理高级气道建立ETCO220 mmHg神经功能监测暴露患者暴露患者在腋窝、腹股沟放置冰袋在腋窝、腹股沟放置冰袋快速输注冰盐水快速输注冰盐水30 ml/kg，最大剂量，最大剂量2L多巴胺10-20 g/kg/min维持SBP 90-100 mmHg停止降温停止降温心脏骤停后治疗监测体温监测体温继续降温、继续降温、心脏骤停后治疗静注曲马多、右美托咪定静注曲马多、右

14、美托咪定等等考虑肌松药考虑肌松药第51页/共60页第五十二页，编辑于星期三：七点 五十四分。适应症禁忌症低温治疗低温治疗2010 AHA guidelines for CPR and ECC.第52页/共60页第五十三页，编辑于星期三：七点 五十四分。第53页/共60页第五十四页，编辑于星期三：七点 五十四分。 低温治疗的理想温度曲线Lu S et al. Stroke, 2006. 降温低温维持复温 复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症； 以0.20.5/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓 慢 自然复温； 当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复温、 后反应性

15、高热。积极预防昏迷患者发热是合理的。 2015指南第54页/共60页第五十五页，编辑于星期三：七点 五十四分。 心脏骤停后昏迷存活者预后的评估心脏骤停后昏迷存活者预后的评估 神经学预测指标：神经学预测指标： 病史、体格检查； 神经电生理：体感诱发电位(SSEPs)、脑电图(EEG)； 血、脑脊液生物标记物； 神经影像学检查。 评估时限：尚无神经学指标能在ROSC后24h内准确预测昏迷存活者的不良预后，观察应持续72h。 干扰因素：镇静剂和肌松药、低温治疗、器官功能衰竭、休克等。 第55页/共60页第五十六页，编辑于星期三：七点 五十四分。 临床查体对预后的价值临床查体对预后的价值强有力证据强有

16、力证据( (水平水平A A）神经学检查：GCS 评分，脑干反射(瞳孔对光反射、角膜反射和眼运动）心脏骤停后昏迷患者若瞳孔对光反射、角膜反射、伸肌运动反射缺失3d提示预后不良。良好证据良好证据( (水平水平B)B)癫痫发作或肌阵挛性癫痫持续状态心脏骤停后第1 d出现肌阵挛性癫痫发作提示预后不良。良好证据良好证据( (水平水平B)B)CPR影响因素：缺氧时间、CPR持续时间、心脏骤停原因(心源性或非心源性) 、心律失常类型预后与CPR影响因素相关性不确定。一般证据一般证据( (水平水平C)C)体温升高预后与体温升高的相关性不确定。AANAAN心肺复苏后昏迷存活者心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南预后

17、判断指南 神经影像学检查对预后的价值神经影像学检查对预后的价值证据不充分证据不充分( (水平水平U)U)CT、MRI、PET神经影像学与预后相关性不确定。Wijdicks EFM, et al. Neurology, 2006.第56页/共60页第五十七页，编辑于星期三：七点 五十四分。 神经电生理对预后的价值神经电生理对预后的价值良好证据良好证据( (水平水平B)B)体感诱发电位(SSEPs)13 d内双侧皮质SSEPs(N20)缺失提示不良预后。一般证据一般证据( (水平水平C)C)EEG与激发/事件相关电位(EP)研究EEG爆发抑制或癫痫样活动与预后不良的关系不确定。 生物标记物对预后的价值生物标记物对预后的价值良好证据良好证据( (水水平平B)B)血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)CPR后每日检查中13次血清NSE33 g/L，可准确预示不良预后。证据不充分证据不充分( (水平水平U)U)血清S100、肌酸激酶脑同工酶(CKBB)S100、CKBB等其他血清或脑脊液中生物标记物的预后价值尚不确定。证据不充分证据不充分( (水平水平U)U)颅内压、脑氧合颅内压对预后的价值尚不确定。Wijdick