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文档简介

医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表 6-1(一 )申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式合计：合计：注册资金固定固定（资本）资金资金流动流动资金资金1 / 6诊疗科目床位（牙椅）备注：附表 6-2（二）提交文件，证件及上级主管部门意见申 请 变更 登 记提 交 文件、证件申 请 变法定代表人更 登 记（主要负责人）签字： 年 月 日理由医疗机构地址：邮编：联系人：电话：2 / 6上级主年月日（章）管 部 门签 署 意见附表 6-3-1（三）受理、审查、核医 疗 机 构 变 更 登 记受理受理通知编号：人员签字：年月日意 见3 / 6签字：年月日审查（调查、核实）人员意见附表 6-3-2（核准变更登记事项）登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目4 / 6床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年 月 日主管领导意见签字：年 月 日厅长核批签字：年 月 日附表 6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、档案管理人员签字：年月 日证件、资料归档情况5 / 6医

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