臂丛神经损伤的粗浅认识

1、北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛神经损伤的粗浅认识臂丛神经损伤的粗浅认识北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科概概 述述交通事故交通事故工业伤工业伤生活伤生活伤-上肢功能部分上肢功能部分或全部丧失或全部丧失北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科17681768年年 SmellieSmellie产瘫产瘫18741874年年 FlpubertFlpubert成人臂丛损伤成人臂丛损伤18751875年年 ErbErb 上干损伤上干损伤18851885年年 KlumpkeKlumpke下干损伤下干损伤18861886年年 ThorbumThorbum手术修复手术修复19661966年年

2、 巴黎圆桌会议结论悲观巴黎圆桌会议结论悲观概概 述述北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科基础：基础：显微外科技术显微外科技术电生理技术电生理技术麻醉学麻醉学内镜技术内镜技术成就：成就：寻找丛外神经移位寻找丛外神经移位开发丛内神经移位开发丛内神经移位脊髓平面的修复脊髓平面的修复内镜技术的应用内镜技术的应用概概 述述北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛神经解剖臂丛神经解剖 根干股束支，根干股束支，5 3 6 3 55 3 6 3 5北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛神经解剖臂丛神经解剖北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科 斜角肌及颈

3、长肌肌支斜角肌及颈长肌肌支（C5C58 8） 膈神经膈神经（C4C45 5，膈肌），膈肌） 胸长神经胸长神经（C5C57 7，前锯肌），前锯肌） 肩胛背神经肩胛背神经（C4C45 5，肩胛提肌、，肩胛提肌、大小菱形肌）大小菱形肌）根的分支根的分支北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科 肩胛上神经肩胛上神经（上干、主要是（上干、主要是C5C5） 锁骨下肌支锁骨下肌支（上干前股，（上干前股，C5C56 6）干的分支干的分支北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科后束：后束：上肩胛上神经上肩胛上神经胸背神经胸背神经下肩胛下神经下肩胛下神经腋神经腋神经桡神经桡神经束的分支束的分支外侧束：外侧束：胸前

4、外侧神经胸前外侧神经肌皮神经肌皮神经正中神经外侧头正中神经外侧头内侧束：内侧束：胸前内侧神经胸前内侧神经尺神经尺神经正中神经内侧头正中神经内侧头臂内侧皮神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科神经纤维数：神经纤维数：700070003300033000C5C5主要组成主要组成: :腋神经腋神经 肩胛上神经肩胛上神经 三角肌三角肌( (肩外展肩外展) ) 冈上下肌冈上下肌( (肩上举肩上举, , 肩外展启动肩外展启动) )参与组成参与组成: : 肌皮神经肌皮神经( (喙肱肌喙肱肌) ) 桡神经桡神经( (肱桡肌肱桡肌) ) 正中神经正中神经( (旋前圆

5、肌旋前圆肌) ) 肩胛背神经肩胛背神经( (提肩胛肌提肩胛肌) )后股后股后束后束C5腋神经腋神经北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科神经纤维数：神经纤维数：14227142273903639036C6C6主要组成主要组成: :肌皮神经肌皮神经 肱二头肌屈肘肱二头肌屈肘 参与组成参与组成: : 腋神经腋神经( (小圆肌小圆肌) ) 正中神经正中神经( (桡侧屈腕桡侧屈腕) ) 桡神经桡神经( (旋后肌、肱三头肌外侧头、桡侧伸腕肌旋后肌、肱三头肌外侧头、桡侧伸腕肌) ) 胸前外侧神经胸前外侧神经( (胸大肌锁骨头胸大肌锁骨头) )外侧束外侧束C6肌皮神经肌皮神经北京积水潭医院手外科北京积水潭

6、医院手外科 C5+C6 C5+C6 上干上干上干上干腋肌皮肩胛上神经腋肌皮肩胛上神经肩外展屈肘肩外展屈肘北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科神经纤维数：神经纤维数：18095180954057640576C7C7主要组成主要组成: :桡神经桡神经 肱三头肌长头肱三头肌长头( (伸肘伸肘) ) 桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌( (伸腕）伸指总肌伸腕）伸指总肌( (伸指伸指）参与组成参与组成: :肌皮神经肌皮神经( (肱肌肱肌) ) 正中神经正中神经( (屈指浅肌屈指浅肌) ) 尺神经尺神经( (尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌) ) 胸背神经胸背神经( (背阔肌背阔肌) )中干中干C7后股后股桡神经桡神经北京积水

7、潭医院手外科北京积水潭医院手外科 C7C7 中中 干干肱三头肌肱三头肌背阔肌背阔肌伸指总肌伸指总肌尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌中干中干北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科神经纤维数：神经纤维数：14636146364124641246C8C8主要组成主要组成: :正中神经正中神经（掌长肌（掌长肌 屈拇长肌屈拇长肌 屈指深肌）屈指深肌）参与组成参与组成: :桡神经桡神经 尺侧伸腕肌尺侧伸腕肌 伸拇长肌伸拇长肌 尺神经尺神经( (指深屈肌指深屈肌) )肩胛下神经肩胛下神经( (肩胛下肌肩胛下肌) ) 胸前内侧神经胸前内侧神经( (胸大肌胸肋部胸大肌胸肋部) ) 北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科

8、神经纤维数：神经纤维数：12102121023560035600T1T1主要组成主要组成: : 尺神经尺神经 手内部肌手内部肌( (对掌对指对掌对指, ,伸指间关节伸指间关节) )参与组成参与组成: : 桡神经桡神经( (示示, ,小指固有伸肌小指固有伸肌) ) 正中神经正中神经( (旋前方肌旋前方肌, , 大鱼际桡侧半大鱼际桡侧半) ) 臂内侧皮神经臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科 C8+T1 C8+T1 下干下干下干下干正中神经尺神经正中神经尺神经指屈曲、指伸直、拇对掌对指指屈曲、指伸直、拇对掌对指北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科

9、腋神经腋神经(C5-6)(C5-6)臂丛神经功能总结臂丛神经功能总结C5: C5: 三角肌三角肌 肩部感觉肩部感觉C6: C6: 小圆肌小圆肌肌皮神经肌皮神经(C5-7)(C5-7)C5: C5: 肱桡肌肱桡肌C6: C6: 肱二头肌肱二头肌 前臂桡侧感觉前臂桡侧感觉C7: C7: 肱肌肱肌北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科桡神经桡神经(C5-T1)(C5-T1)臂丛神经功能总结臂丛神经功能总结C5: C5: 肱三头肌外侧头肱三头肌外侧头, , 肱桡肌肱桡肌, , 上臂桡侧感觉上臂桡侧感觉C6: C6: 肱三头肌长头肱三头肌长头, , 旋后肌旋后肌, , 桡侧伸腕长肌桡侧伸腕长肌, ,

10、腕背桡侧感觉腕背桡侧感觉C7: C7: 肱三头肌内侧头肱三头肌内侧头, , 桡侧伸腕短肌桡侧伸腕短肌 伸指总肌伸指总肌C8: C8: 尺侧伸腕肌尺侧伸腕肌, , 伸拇长肌伸拇长肌, , 拇长展肌拇长展肌T1: T1: 示、小指固有伸肌示、小指固有伸肌北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科正中神经正中神经(C5-T1)(C5-T1)臂丛神经功能总结臂丛神经功能总结C5: C5: 旋前圆肌旋前圆肌C6: C6: 桡侧屈腕肌桡侧屈腕肌C7: C7: 屈指浅肌屈指浅肌, 1, 13 3指感觉指感觉C8: C8: 屈指深肌屈指深肌( (包括屈拇包括屈拇) )T1: T1: 掌长肌掌长肌, , 旋前方肌

11、旋前方肌 大鱼际肌大鱼际肌( (桡侧二指桡侧二指半半) ) 蚓状肌蚓状肌(1(12)2)北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科尺神经尺神经(C7-T1)(C7-T1)臂丛神经功能总结臂丛神经功能总结C7: C7: 尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌C8: C8: 指深屈肌指深屈肌( (尺侧半尺侧半) ) 手掌背尺侧及手掌背尺侧及4 45 5指感觉指感觉T1: T1: 小鱼际肌小鱼际肌 骨间肌骨间肌 蚓状肌蚓状肌(3(34) 4) 大鱼际肌大鱼际肌( (尺侧一指半尺侧一指半) )北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛神经功能总结臂丛神经功能总结C5C6C7C8T1C5C6C8T1肩肩北京积水潭医院手外

12、科北京积水潭医院手外科 上举上举: : 岗上肌岗上肌 (C5)(C5) 岗下肌岗下肌 (C5)(C5) 外展外展: : 三角肌三角肌 (C5(C5、6)6)肩肩 关关 节节北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科 伸肘伸肘: : 肱三头肌肱三头肌 (C6(C6、7)7) 屈肘屈肘: : 肱二头肌肱二头肌 (C5(C5、6)6)肘肘 关关 节节北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科背伸背伸: : 桡侧腕长伸肌桡侧腕长伸肌(C5(C5、6)6) 桡侧腕短伸肌桡侧腕短伸肌 (C7)(C7) 尺侧腕伸肌尺侧腕伸肌(C8T1)(C8T1)掌屈掌屈: : 桡侧腕屈肌桡侧腕屈肌 (C5(C5、6)6) 尺

13、侧腕屈肌尺侧腕屈肌(C7)(C7) 掌长肌掌长肌 (C8T1)(C8T1)腕腕 关关 节节北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科指指 关关 节节拇指腕掌关节拇指腕掌关节拇对掌对指拇对掌对指正中神经正中神经 尺神经尺神经(C8T1)(C8T1)北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科指指 关关 节节掌指关节掌指关节伸直伸直: : 桡神经桡神经 (C8)(C8)屈曲屈曲: : 尺神经尺神经 (T1)(T1)北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科指指 关关 节节指间关节指间关节伸直伸直: : 尺神经尺神经 (T1)(T1)屈曲屈曲: : 正中神经正中神经 (C8)(C8)北京积水潭医院手外科北京

14、积水潭医院手外科臂丛解剖规律臂丛解剖规律C5C5腋神经腋神经三角肌三角肌肩外展肩外展C6C6肌皮神经肌皮神经肱二头肌肱二头肌肘屈曲肘屈曲C7C7桡神经桡神经伸肌群伸肌群肩肘腕伸肩肘腕伸C8C8正中神经正中神经屈肌群屈肌群腕指屈腕指屈T1T1尺神经尺神经手内肌手内肌拇对掌指伸直拇对掌指伸直北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛损伤诊断臂丛损伤诊断有无臂丛损伤有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤五大神经中任何两支同时损伤( (非切割伤非切割伤) )手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功手部三大神经任何一根合并肩或肘关节功能障（被动活动正常）能障（被动活动正常）手部三大神经中任何一根合并前臂内

15、侧皮手部三大神经中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）神经损伤（非切割伤）北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上部臂丛锁骨上部臂丛 = = 根干部根干部锁骨下部臂丛锁骨下部臂丛 = = 束枝部束枝部锁骨部臂丛锁骨部臂丛 = = 股部股部臂丛损伤诊断臂丛损伤诊断北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛损伤诊断臂丛损伤诊断胸大肌锁骨部正常胸大肌锁骨部正常: :外侧束以下病变外侧束以下病变 ( (锁骨下部锁骨下部) )胸大肌锁骨部异常胸大肌锁骨部异常: :外侧束以上病变外侧束以上病变 ( (锁骨上部锁骨上部) )胸大肌胸肋部正常胸大肌

16、胸肋部正常: :内侧束以下病变内侧束以下病变 ( (锁骨下部锁骨下部) )胸大肌胸肋部异常胸大肌胸肋部异常: :内侧束以上病变内侧束以上病变 ( (锁骨上部锁骨上部) )锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上下部臂丛损伤的鉴别北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛损伤诊断臂丛损伤诊断背阔肌正常背阔肌正常: :后束以下病变后束以下病变 ( (锁骨下部锁骨下部) )背阔肌异常背阔肌异常: :后束以上病变后束以上病变 ( (锁骨上部锁骨上部) )北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛损伤诊断臂丛损伤诊断根干与束支的定位根干与束支的定位: :五大神经组合诊断五大神经组合诊断腋腋 + + 肌皮肌皮

17、- - 上干上干腋腋 + + 桡桡 - - 后束后束肌皮肌皮 + + 正中正中 - - 外侧束外侧束正中正中 + + 尺尺 - - 内侧束内侧束 下干下干北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛损伤诊断臂丛损伤诊断臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别病史病史节后节后 节后节后 创伤程度创伤程度严重严重, , 常合常合 较轻较轻多发骨折多发骨折昏迷史昏迷史有有 无无疼痛疼痛剧烈剧烈不痛不痛北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科体征体征 节前节前 节后节后斜方肌萎缩斜方肌萎缩明显明显 (-)耸肩受限耸肩受限 有有 (-)Horners征征剧烈剧烈 (-)臂丛损

18、伤诊断臂丛损伤诊断臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科电生理诊断电生理诊断 节前节前 节后节后 SNAP 存在存在 消失消失 SEP 消失消失 消失消失臂丛损伤诊断臂丛损伤诊断臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科术时表现术时表现 节前节前 节后节后 神经连续性神经连续性 不存在不存在 存在存在 椎孔附近椎孔附近 空虚感空虚感 可找到残可找到残 存神经根存神经根臂丛损伤诊断臂丛损伤诊断臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别北

19、京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科术时表现术时表现 节前节前 节后节后 锁骨下巨大锁骨下巨大 常见常见 少见少见 神经肿块神经肿块神经根形态神经根形态 圆球神经节圆球神经节 近端呈瘤状近端呈瘤状 双瓣型双瓣型 远端扁平远端扁平 单瓣型单瓣型 倒钩型倒钩型臂丛损伤诊断臂丛损伤诊断臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别臂丛神经根性损伤节前节后损伤的鉴别北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科 有无臂丛损伤有无臂丛损伤-二大神经组合二大神经组合 锁骨上下损伤区别锁骨上下损伤区别-二块肌肉检测二块肌肉检测 ( (胸大肌胸大肌, , 背阔肌背阔肌) ) 节前节前, , 节后鉴别节后鉴别-二个体征的检查二

20、个体征的检查 ( (耸肩耸肩, Horner, Horner征征) ) 节后损伤程度节后损伤程度-临床与肌电的配合临床与肌电的配合 （部分、完全）（部分、完全）臂丛损伤诊断顺序臂丛损伤诊断顺序北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查斜方肌斜方肌肩关节外展肩关节外展外旋时，内外旋时，内收肩胛骨，收肩胛骨，斜方肌所有斜方肌所有的纤维均收的纤维均收缩缩北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查胸小肌胸小肌检查者以手指检查者以手指触压于喙突的触压于喙突的下方，患者手下方，患者手背接触腰背部，背接触腰背部，当手背离开腰当手背离开腰背部

21、时即感到背部时即感到胸小肌的收缩胸小肌的收缩北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查三角肌三角肌屈肘，自中屈肘，自中立位外展肩立位外展肩关节并加阻关节并加阻力，可见三力，可见三角肌全部轮角肌全部轮廓廓北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查冈上肌冈上肌上肢下垂，肩上肢下垂，肩部抗阻力外展部抗阻力外展可于肩胛冈上可于肩胛冈上窝扪及冈上肌窝扪及冈上肌收缩收缩北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查冈下肌及小圆肌冈下肌及小圆肌患者采取肩外展，患者采取肩外展，屈肘位，检查者屈肘位，检查者以示中指

22、扪肩胛以示中指扪肩胛骨外缘，肩关节骨外缘，肩关节抗阻力外旋，两抗阻力外旋，两手指指间为冈下手指指间为冈下肌，中指可触及肌，中指可触及小圆肌小圆肌北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查大圆肌大圆肌手背置于髂手背置于髂后部，肩关后部，肩关节抗阻力后节抗阻力后伸，可见大伸，可见大圆机收缩圆机收缩北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查背阔肌背阔肌肩外展前屈位，肩外展前屈位，检查者以手握住检查者以手握住肘关节，以对抗肘关节，以对抗肩关节内收，内肩关节内收，内旋及后伸动作，旋及后伸动作，可见背阔肌的收可见背阔肌的收缩缩北京积水潭医

23、院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查胸大肌胸大肌两手置于胸两手置于胸前，相互按前，相互按压，胸大肌压，胸大肌全部纤维均全部纤维均收缩收缩北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查胸大肌锁骨部胸大肌锁骨部肩外展外旋位，肩外展外旋位，检查者对抗肩关检查者对抗肩关节的内收，可见节的内收，可见胸大肌之锁骨部胸大肌之锁骨部收缩收缩北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查胸大肌胸肋部胸大肌胸肋部肩略外展，肩略外展，对抗其内收，对抗其内收，可见胸大肌可见胸大肌下部纤维收下部纤维收缩，注意对缩，注意对侧胸大肌呈侧

24、胸大肌呈松弛状态松弛状态北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查肱二头肌肱二头肌前臂旋后位，前臂旋后位，抗阻力屈肘，抗阻力屈肘，可见肱二头可见肱二头肌收缩，在肌收缩，在其远端深部其远端深部为肱肌为肱肌北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查肱桡肌肱桡肌前臂中立位，前臂中立位，抗阻力屈曲抗阻力屈曲肘关节，可肘关节，可见肱桡肌收见肱桡肌收缩缩北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查肱三头肌肱三头肌抗阻力抗阻力屈肘时，屈肘时，可见肱可见肱三头肌三头肌收缩收缩北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手

25、外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查旋前圆肌旋前圆肌屈肘位，前屈肘位，前臂抗阻力旋臂抗阻力旋前，肌肉发前，肌肉发达者可见旋达者可见旋前圆肌肌腹前圆肌肌腹收缩收缩北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查屈腕肌屈腕肌抗阻力屈抗阻力屈腕，可见腕，可见桡侧屈腕桡侧屈腕肌，掌长肌，掌长肌及尺侧肌及尺侧腕屈肌之腕屈肌之肌腱肌腱北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查伸腕肌伸腕肌1.对抗阻力伸腕，检对抗阻力伸腕，检查者扪桡腕关节桡侧，查者扪桡腕关节桡侧，可触及两桡侧伸腕肌可触及两桡侧伸腕肌腱（桡侧为长肌肌腱，腱（桡侧为长肌肌腱，尺侧

26、为短肌肌腱）尺侧为短肌肌腱）2.对抗阻力伸腕及尺对抗阻力伸腕及尺偏，在腕尺侧可见或偏，在腕尺侧可见或扪及尺侧伸腕肌腱扪及尺侧伸腕肌腱北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查伸指总肌伸指总肌腕在伸腕在伸直位，直位，过伸掌过伸掌指关节，指关节，可见伸可见伸指总肌指总肌腱腱北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查伸拇长短肌伸拇长短肌拇指拇指抗阻抗阻力伸力伸展可展可见三见三肌腱肌腱北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查屈指浅肌屈指浅肌将相邻手指之掌将相邻手指之掌指关节及两指间指关节及两指间关节伸直，被检关节伸直，被检查的手指仅能屈查的手指仅能屈曲近指间关节，曲近指间关节，末节不能屈曲，末节不能屈曲，是为屈指浅肌作是为屈指浅肌作用用北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查屈指深肌屈指深肌固定手指固定手指之近指间之近指间关节于伸关节于伸直位，主直位，主动屈曲末动屈曲末节以检查节以检查屈指伸肌屈指伸肌北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查屈拇长肌屈拇长肌固定拇固定拇指掌指指掌指关节，关节，屈曲末屈曲末节节北京积水潭医院手外科北京积水潭医院手外科臂丛支配肌功能检查臂丛支配肌功能检查骨间肌骨间肌