病历书写要求与规范

1、病历书写要求与规范是由医院各类医务人员共同完成的医疗文献，是病人病情、发展变化和转归情况真实完整的记录。它包括病人在医院接受检查、诊断、治疗、护理的整个过程。随着社会的发展，“病案”的概念，已超出了仅为临床服务的范围。作为一种信息资源，病案在医疗的连续性、医疗效果评价、科研教学、保险理赔、法律鉴定、卫生统计和流行病学调查等方面都具有极其重要的作用。一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求 不同点不同点: : 8 8小时内小时内完成：首程记录 病程记录:病情稳定的慢性病人 至少5天记录1次相同点相同点: : 4848小时内小时内 主治医生查房记录 2424小时内小时内 完成: 入院记录、交接班记

2、录、转入记录、手术记录、出院（死亡）记录。 6 6小时内小时内 要完成：抢救记录 即时完成即时完成 术后首次病历要即时完成 术后3天要连续写病程记录 死亡病历讨论记录 一周内一周内完成 阶段小结 按按月月记录记录 附：挂床病人二、格式规范二、格式规范 不同点：不同点： 不写藉贯、工作单位、地址、军兵种、病史采集时间。 职业：工人、农民、居民、军人、职员、学生等，不写“一般人员”。 不同点：不同点： 外科系统原“专科情况”，改用各专业的名称。 辅助检查：如B超、CT等报告就写报告结果。报告结果。 不同点： 明确诊断的直接在右下方写上“诊断”，不需要写初步诊断、最后诊断。 2424小时内不能明确诊

3、断的，最后诊断以及以后的补充诊断电脑中应录入但不打印，在打印病历中用手写最后诊断及补充诊断。 补充诊断补充诊断 病程中要写补充诊断记录。 上级医师查房记录要写全名上级医师查房记录要写全名 会诊记录：会诊记录：科间、院内会诊的病程中要有 会诊记录.（科间一般会诊在48小时内完成，急诊病人随叫随到）入院一周一周未确诊的，科内讨论，二周二周未确诊的，全院讨论。三、内涵质量要求三、内涵质量要求应含有症状、时间、部位三大要素，不能以诊断名或检查结果作为主诉，但个别确没有症状的可作为主诉。 过去史统一为过去史统一为“既往史既往史” 一般健康状况、传染病史（否认）预防接种史（按计划免疫接种）、手术、外伤史及

4、输血史输血史、药物过敏史。 子女配偶的健康情况写在家族史中 相同点： 1.出生地及经历地生活及饮食习惯。 2.烟酒嗜好程度 3.过去及目前职业目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务）有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史。 4.月经史、生育史（女性患者）。 包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女配偶和子女的健康情况，家族中与本病有关的传染源、遗传性疾病 。 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。1.患者的病情变化情况；2.重要的辅助检查结果及临床意义；3.上级医师查房意见；4.会诊意见；5.医师分析讨论意见；6.所采取的诊疗措施及效果；7.医嘱更改及理由；8.向患者及

5、其近亲属告知的重要事项等。 不同点：不同点：格式略有不同： 病例特点： 1.年龄性别特点； 2.主要症状；3.专科情况；4.辅助检查。 初步诊断： 诊断依据： 明确诊断的不要写鉴别诊断如：骨折病人、化疗的病人、骨折病人术后取内固定物的等。 诊断不清的、待查的要有鉴别诊断及病因分析。 诊疗计划要细化，如：完善检查要把检查项目写上，择期手术的要把手术的名称写上。上级医师查房记录上级医师查房记录：（要签字） 是指上级医师查房时对患者病情、诊断鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗的意见等记录。每周1-21-2次次。 阶段小结：阶段小结：（每个月写一次） 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 抢救记录：抢救记录： 包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加 抢救的医务人员姓名及专业技术职务医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。会诊记录：会诊记录： 术前小结：术前小结： 所有的手术都要写术前小结，包括急诊所有的手术都要写术前小结，包括急诊。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。术前讨论记录：术前讨论记录： 疑难、危重、新开展的手术、较大以上的手术麻醉记录：麻醉记录：手术记录：手术记录： 不同点：不同点：术后诊断改为术中诊断 内容包括手术时间、术中诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式