大剂量替加环素治疗MDR菌重症感染患者的临床诊治策略初稿PPT学习教案

1、会计学1大剂量替加环素治疗大剂量替加环素治疗MDR菌重症感染患菌重症感染患者的临床诊治策略初稿者的临床诊治策略初稿2003年IDSA指南推荐应用呼吸喹诺酮类治疗CAP，但并未明确剂量IDSA指南为何提高抗生素的应用剂量？2007年IDSA指南仍推荐呼吸喹诺酮类治疗CAP，但将左氧氟沙星的剂量提高到750mg1.Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2003;37(11):1405-33.2. Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72.第1页/共45页目录第2页/共45页临床耐药形式严峻，全

2、球MDR菌检呈现逐年增加趋势检出率(%)时间(年)随着广谱抗菌药物的大量使用，MDR*菌 引起的感染或医院感染呈逐年上升趋势检出率(%)N=921例我国由MDR*菌感染检出率同样呈逐年上升趋势1.Jaggi et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:23.2.殷红莲等.检验医学与临床.2012;9(19):2422-2423,2425.时间(年)*多重耐药菌，主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌第3页/共45页一项回顾性研究，对某院2009年1月-2011年10月ICU多重耐药菌感染资料进行

3、收集汇总分析，探讨ICU多重耐药菌多重感染状况，共发生83例多重耐药菌多重感染百分比(%)姚源等.中华现代护理杂志.2012;18(24):2892-2894.MDR菌感染部位以呼吸道最常见，其次为泌尿道、切口和血液第4页/共45页相关呼吸道感染阳性培养(N=349)的结果 中MDR检出率PPA. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130.一项前瞻性、观察队列研究，对2007年8月至2011年12月，对纳入758例因肺炎病情严重后入住ICU的患者，进行相关MDR菌感染风险抗菌临床治疗结果研究

4、MDR菌的检出率(%)CAP：社区获得性肺炎；NP：院内感染肺炎；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关性肺炎；HCAP：医疗保健相关性肺炎 第5页/共45页一项回顾性研究，对某院2009年1月-2011年10月ICU多重耐药菌感染资料进行收集汇总分析，探讨ICU多重耐药菌多重感染状况，共发生83例多重耐药菌多重感染姚源等.中华现代护理杂志.2012;18(24):2892-2894.第6页/共45页2005年-2010年CHINET耐药监测显示：我国常见MDR菌如MRSA、产ESBL肠杆菌等的检出率高检出率(%)2005-2010年CHINET耐药监测第7页/共45页抗生素对MDR菌(M

5、RSA)的MIC值增加2010-2012年间，某院自痰标本分离的MRSA对万古霉素的MIC值在的M比例有所下降，MIC值在1g/mL和2g/mL的比例有所增加，MRSA对万古霉素的MIC值呈增高趋势MRAS所占的百分比(%)万古霉素MIC值：收集某院2010-2012年临床分离的MRSA菌株，测定MRSA万古霉素MIC值；并按不同标本来源，对菌株万古霉素MIC值进行分析，评估是否存在万古霉素MIC的改变彭俊等.中国感染控制杂志.2013;12(5):344-350.第8页/共45页抗生素对MDR菌(产ESBL大肠埃希菌)的MIC值增加MIC90(g/mL)20.8%49.3%51.0%44.1

6、%51.9%54.0%59.7%64.9%产ESBL大肠埃希菌的比例Yang Q,et al.Int J Antimicrob Agents. 2010 Dec;36(6):507-12. SMART耐药检测显示：头孢他啶、阿米卡星等对大肠埃希菌(大部分为产ESBL株)的MIC值呈逐年增加趋势第9页/共45页倾向低MIC值倾向高MIC值治疗失败风险比Falagas ME, et al.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Aug;56(8):4214-22. 第10页/共45页Daikos GL,et al.Antimicrob Agents Chemother.

7、2009;53(5)：18681873.MIC值增高，增加患者死亡率和死亡风险OR(95%CI):3.69(1.18-11.57)患者比例(%)碳青霉烯类MIC值HR95%CI:1.08-7.41 一项前瞻性观察性研究，观察血行感染中肺炎克雷伯菌产VIM株对临床结果的影响，研究共纳入162例患者第11页/共45页倾向低MIC值倾向高MIC值全因死亡风险比Falagas ME, et al.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Aug;56(8):4214-22. 第12页/共45页微生物预期相应率(%)抗生素(替加环素)对致病菌(葡萄球菌和链球菌) 的MIC值时，

8、致病菌的预期相应率达94%以上，MIC值越高，致病菌的响应情况越差MIC(mg/L)一项群体药代动力学研究，以确定替加环素对葡萄球菌和链球菌的药物敏感性折点，共纳入9999例患者Ambrose PG,et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2009;63 155159.第13页/共45页目录第14页/共45页McKenzie C.J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 2: ii25ii31脓毒血症患者中，亲水性药物的V将随着微血管渗透性的变化和随之而来的体内水分的变化而改变，将导致V值预估值

9、更大，因此需要更大的LD亲脂性药物对脂肪组织更具亲和力，因此肥胖患者应用亲脂性药物时，可能需要比预期值更高剂量的来实现目标血药浓度重症患者分布容积V的变化各类抗生素的MIC值差异巨大，对重症患者进行初始治疗时致病菌及耐药性未明确：对于浓度依赖型抗生素，初始大剂量应用能达到最大的抗菌效果(氨基糖苷类初始大剂量应用能降低死亡率)对于时间依赖型抗生素，初始大剂量应用能保证较佳的组织渗透性重症患者所需血药浓度Cp因此，初始大剂量应用抗菌药物对治疗重症患者有利第15页/共45页P细菌清除率(%)时间(天)PP一项对2007年9月-2008年12月入住某院ICU符合HAP诊断的84例患者进行的研究，评价高

10、剂量左氧氟沙星在ICU治疗HAP的疗效与安全性，高剂量组共50例给予左氧氟沙星注射液500mg静脉滴注，1次/16 h；常规剂量组给予左氧氟沙星注射液500mg静脉滴注，1次/24 h，观察两组疗效及不良反应尹辛大等.中国感染控制杂志.2010;9(1):28-30.第16页/共45页Cunha BA.J Clin Microbiol. 2009 May;47(5)1613.为何可应用大剂量替加环素治疗MDR菌/重症感染患者？第17页/共45页目录第18页/共45页 Ramirez J,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Feb;56(2):1065

11、-72.2008年12月-2011年6月间进行的一项全球性、临床2期、多中心、随机双盲研究，比较大剂量替加环素与亚胺培南/西司他丁治疗HAP患者的疗效和安全性，研究最终共纳入105例患者。替加环素给药方案：首剂150mg，然后75mg，q12h或首剂200mg，然后100mg，q12h时间(h)替加环素血药浓度(ng/ml)第19页/共45页Muralidharan G,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2005 Jan;49(1):220-9.替加环素单剂剂量(mg）替加环素单剂剂量(mg）一项在健康受试者中进行的临床I期、随机、双盲、空白对照研究，研究对

12、象接受剂量在之间的单剂替加环素，测定替加环素的药代动力学参数随着替加环素单剂剂量的增加，Cmax及AUC也随之增加，呈线性关系第20页/共45页*PTA：目标达成率；cSSSI：复杂性皮肤感染；cIAI：复杂性腹腔感染cSSSI患者cIAI患者治疗cIAI*患者：MIC=1mg/L，50mg，q12h给药和100mg，q12h给药的PTA值分别为12.93%和96.6%一项药代动力学研究，评估目前常用的替加环素剂量PK/PD特性Xie J,et al.Int J Infect Dis. 2013 Oct 24. pii: S1201-9712(13)00300-7.第21页/共45页目录第22

13、页/共45页n=12n=595n=11746MRSA对替加环素的敏感率(%)一项对替加环素的综述，对替加环素近期临床研究、目前微生物耐药形势及药动学/药效学进行调查分析Stein GE, Babinchak T.Diagn Microbiol Infect Dis. 2013 Apr;75(4):331-6.第23页/共45页鲍曼不动杆菌对替加环素敏感率高，2005-2009期间始终96%SENTRY研究于2005-2009年期间于北美洲、欧洲、拉丁美洲和亚太地区共收集5127株不动杆菌株，采用肉汤稀释法进行其对抗生素的敏感性研究，敏感率折点使用CLSI标准，替加环素折点使用FDA标准Mend

14、es RE,et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2010 Nov;68(3):307-311.敏感率(%)(年)第24页/共45页Chen YH et al. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56(3):1452-7*PRSP:耐青霉素肺炎链球菌替加环素的抗菌活性(%)2006-2010年，一项于台湾开展的前瞻性耐药监测研究，共收集7793株菌株，旨在对替加环素等常见抗菌药物的耐药监测第25页/共45页来自2004年TEST耐药监测，对11个国家40个研究中心的4659株革兰阴性菌监测耐药情况Hoban DJ et al.Dia

15、gnMicrobiol Infect Dis.2005;52(3):215-227*VRE：耐万古霉素肠球菌；对替加环素的敏感率(%)第26页/共45页n=2679n=2n=329对替加环素敏感率(%)对苯唑西林耐药、万古霉素耐药、四环素耐药的金黄色葡萄球菌，对替加环素的敏感率在98%以上一项综述性研究，总结替加环素的体外和体内药理学和药代动力学特性，及其临床疗效和耐受性Doan TL,et al.Clin Ther. 2006 Aug;28(8):1079-106.第27页/共45页n=38n=1843n=354对替加环素敏感率(%)对氨基糖苷类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、四环素耐药的肠杆菌属

16、细菌，对替加环素的敏感率在88%以上一项综述性研究，总结替加环素的体外和体内药理学和药代动力学特性，及其临床疗效和耐受性Doan TL,et al.Clin Ther. 2006 Aug;28(8):1079-106.产头孢菌素酶-内酰胺酶菌株n=83n=107碳青霉烯类耐药株氨基糖苷类类耐药株氟喹诺酮类耐药株四环素类耐药株第28页/共45页目录第29页/共45页替加环素初始剂量血药浓度(g/ml)尿药浓度(g/ml)100mga，iv1.50.3200mgb，iv3.00.6400mgc，iv6.01.2Cunha BA.J Clin Microbiol. 2009 May;47(5):16

17、13.a 维持剂量，50mg，iv，q12hb 维持剂量，100mg，iv，q12hc 维持剂量，200mg，iv，q12h应用替加环素200mg(iv)，随后100mg(iv)，q24h，应可以清除大多数MDR KP/AB*菌然而MDR KP/AB菌的MIC值相对较高，需应用替加环素400mg(iv)，随后200mg(iv)，q24h才能持续有效*KP/AB：肺炎克雷伯菌/鲍曼不动杆菌大剂量替加环素具有与大剂量多西环素类似的浓度依赖型药代动力学特点对MDR需氧G-菌引起的菌血症，大剂量替加环素可优化浓度依赖型杀菌效果对于尿路感染，大剂量替加环素尿药浓度高(见下表)大剂量替加环素是当其他药物对

18、MDR KP/AB，尿路感染/尿脓毒症无效时的一种有效治疗手段 第30页/共45页百分比(%)治疗重症感染患者，大剂量替加环素的细菌清除率(主要为MDR鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌)和临床治愈率高于常规剂量2009年6月-2012年5月间进行的一项研究，观察应用大剂量替加环素治疗ICU重症感染患者疗效是否更优，研究共纳入100例重症感染患者。MDR鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌是主要致病菌Crit Care. 2013;17 Suppl 2P1-545.第31页/共45页 Ramirez J,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2012 Feb;56(2):1065

19、-72.治愈率(%)注：CE人群：临床评价人群；c-mITT人群：意向治疗人群；ME人群：微生物学疗效评价人群n=23n=20n=24n=36n=35n=34n=13n=10n=152008年12月-2011年6月间进行的一项全球性、临床2期、多中心、随机双盲研究，比较大剂量替加环素与亚胺培南/西司他丁治疗HAP患者的疗效和安全性，研究最终共纳入105例患者。替加环素给药方案：首剂150mg，然后75mg，q12h或首剂200mg，然后100mg，q12h替加环素大剂量应用治疗HAP患者，临床治愈率高于亚胺培南/西司他丁，且100mg组优于75mg组第32页/共45页n=46n=45n=55n

20、=54随访时临床结果百分比(%)Postier RG, Clin Ther. 2004 May;26(5):704-14.一项多中心、随机、开放性研究，比较应用2种不同剂量的替加环素治疗cSSSI住院患者的临床疗效和安全性，研究共纳入160例患者治疗cSSSI住院患者，替加环素50mg组的细菌清除率及临床治愈率均优于25mg组，加大剂量对治疗有益第33页/共45页目录第34页/共45页McKenzie C.J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 2: ii25ii31第35页/共45页局部注射反应发生率(%)一项综述性研究，总结替加环素的体外和体内药理学和药

21、代动力学特性，及其临床疗效和耐受性Doan TL,et al.Clin Ther. 2006 Aug;28(8):1079-106.第36页/共45页Cunha BA.J Clin Microbiol. 2009 May;47(5):1613.应用常规剂量时，若替加环素给药速度太快或量不足，可能发生恶心、呕吐应用大剂量替加环素：初始一次性应用200mg(iv)，随后100mg(iv)，q12h成功治疗了数例MDR KP/AB*感染患者，未发生任何副作用初始剂量200mg(iv)，400ml给药，随后200mg(iv)，q12h，200ml给药，未发生恶心、呕吐治疗MDR KP/AB引起的尿路感

22、染/尿脓毒症，初始一次性应用400mg(iv)，500ml给药，随后200mg(i.v.)，q12h，300ml给药，未发生恶心、呕吐*KP/AB：肺炎克雷伯菌/鲍曼不动杆菌第37页/共45页权威杂志 Clin Infect Dis曾刊登一篇有关替加环素的文章明确指出：替加环素不是细胞色素P450酶的诱导剂，也不干扰常见的细胞色素P450酶。由此可见，海正力星与其他药物间相互作用很少Stein GE et al.Clinical Infectious Diseases.2006;43(4):518-24第38页/共45页重症感染患者常合并肝、肾、心功能不全等，用药时需考虑药物对肝、肾功能的影响及药物输注的补液量部分患者还可能接受透析治疗，用药时需考虑透析对药物代谢的影响，从而调整给药剂量替加环素肝肾双通道代谢，用于肾功能不全及血液透析患者，无需调整给药剂量；单次最低补液量50ml即可1.替加环素说明书2.Peterson LR et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;32 Suppl 4:S215-222.