冠脉造影金标准面临的挑战ppt课件

1、冠脉造影冠脉造影“金规范面临的挑金规范面临的挑战战新乡医学院三附院心内科新乡医学院三附院心内科 赵国安赵国安 冠脉造影虽然不断被以为是冠心病诊断的冠脉造影虽然不断被以为是冠心病诊断的“金规范金规范，但其在评价管壁及斑块的特征方面存在很大局限性。，但其在评价管壁及斑块的特征方面存在很大局限性。 冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性 随着医学技术的开展，随着医学技术的开展， MDCT 、 IVUS、 OCT、FFR 等影像技术在评价冠脉病变等影像技术在评价冠脉病变形状、指点治疗以及判别预后等方面的作用形状、指点治疗以及判别预后等方面的作用

2、越来越引起心血管治疗领域的注重，传统的越来越引起心血管治疗领域的注重，传统的冠脉造影作为诊断冠心病的冠脉造影作为诊断冠心病的“金规范面临着金规范面临着严峻的挑战。严峻的挑战。64排排CT心脏检查的亮点心脏检查的亮点平安、无创、检查时间短只需平安、无创、检查时间短只需58秒秒费用相对较低费用相对较低不需住院，易于患者接受不需住院，易于患者接受便于随访复查便于随访复查u对于冠脉开口变异能很好的对于冠脉开口变异能很好的显示显示u能很好确实定冠脉斑块的性能很好确实定冠脉斑块的性质质u能显示冠脉以外的病变：如能显示冠脉以外的病变：如肿瘤等肿瘤等u可对冠脉进展恣意角度察看，可对冠脉进展恣意角度察看，充分显

3、示病变充分显示病变case1：二者检查结果一致：二者检查结果一致心脏心脏6464排排CT VS CT VS 冠脉造影冠脉造影case2:对于斑块性质确定冠造不如对于斑块性质确定冠造不如CT心脏心脏6464排排CT VS CT VS 冠脉造影冠脉造影case3：心率过快：心率过快CT不如冠造不如冠造心脏心脏6464排排CT VS CT VS 冠脉造影冠脉造影例例4：开口变异的显示：开口变异的显示CT占优势占优势MDCT的局限性的局限性n假阳性率过高假阳性率过高(阳性预测率为阳性预测率为82.4%，阴性预测率为，阴性预测率为98.1%)，对管腔狭窄率的准确诊断受限，诊断反复性欠，对管腔狭窄率的准确

4、诊断受限，诊断反复性欠佳。佳。n受心率的影响，图像质量欠理想，导致约受心率的影响，图像质量欠理想，导致约5%的冠脉节段的冠脉节段不能分析。不能分析。血管内超声血管内超声(IVUS) 更真、更细、更全的信息更真、更细、更全的信息 IVUS经过导管的技术将微型化的超声探头送入血管经过导管的技术将微型化的超声探头送入血管内用以显示血管的横切面，与冠脉造影经过造影剂充填内用以显示血管的横切面，与冠脉造影经过造影剂充填的管腔轮廓来显示冠状动脉不同，的管腔轮廓来显示冠状动脉不同，IVUS能提供管腔和管能提供管腔和管壁的横截面图像。壁的横截面图像。n可准确地丈量血管腔径及截面积可准确地丈量血管腔径及截面积n

5、显示管壁及斑块的组织形状学特征，甚至可以识显示管壁及斑块的组织形状学特征，甚至可以识别钙化、纤维化和脂质池等病变别钙化、纤维化和脂质池等病变n发现冠脉造影不能显示的血管早期病变发现冠脉造影不能显示的血管早期病变n可显示动脉夹层、内膜撕裂及血栓等可显示动脉夹层、内膜撕裂及血栓等n指点介入性治疗措施的采取指点介入性治疗措施的采取n评价介入治疗的效果评价介入治疗的效果n阐明再狭窄的机制阐明再狭窄的机制血管内超声血管内超声(IVUS) 冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性A AB B冠脉造影显示冠脉造影显示A A、B B处无明显差别处无明显差别IVUSIVUS显示显示A A、B B处处差别显著差别显著IV

6、US在左主干病变在左主干病变临界左主干狭窄评价：临界左主干狭窄评价：假设左主干假设左主干MLA6mm2MLA6mm2将明显限制血流，应该干涉。将明显限制血流，应该干涉。判别支架内再狭窄的机制判别支架内再狭窄的机制内皮过度增殖内皮过度增殖支架膨胀不全支架膨胀不全IVUSIVUS目前的局限性目前的局限性n分辨率分辨率100-150m，不能分辨出目前定义，不能分辨出目前定义为为65 m的薄纤维帽的薄纤维帽n不易识别脂质池和易损斑块不易识别脂质池和易损斑块nCTO和严重弯曲狭窄的病变和严重弯曲狭窄的病变 n灰阶灰阶IVUS仅对射频信号的振幅进展仅对射频信号的振幅进展n分析，而排除了波峰下面的信息分析，

7、而排除了波峰下面的信息n振幅下面的频率可以反映不同的组织振幅下面的频率可以反映不同的组织n构成构成n用频谱的方法对射频信号进展分析可用频谱的方法对射频信号进展分析可n以根据不同的频谱参数把斑块成份区分为以根据不同的频谱参数把斑块成份区分为n4种。种。纤维脂肪组织：组织学上为胶原和浸润的脂质纤维脂肪组织：组织学上为胶原和浸润的脂质纤维组织：组织学上为致密的胶原纤维组织：组织学上为致密的胶原坏死中心：组织学上包括胆固醇裂隙，坏死中心：组织学上包括胆固醇裂隙，泡沫细胞和微钙化灶泡沫细胞和微钙化灶钙化成份：为无相邻坏死的钙化斑钙化成份：为无相邻坏死的钙化斑块块u 较灰阶IVUS更准确，反复性好u 辨识

8、斑块性质,发现易损斑块; ACS患者纤维组织明显减少u 结果与组织病理学高度吻合u 87.1-96.5) u 明确药物治疗效果u 明确支架安放的长度VH IVUS对易损斑块的识别方法对易损斑块的识别方法薄纤维帽斑块(TCFA)确实立需满足以下条件:在至少3个延续图像中 坏死中心10% ,内无纤维组织存在的证据 斑块体积百分比 40 %Rodriguez-Granillo, GA., et al.; JACC Vol. 46, No. 11, 2019: 2038-2042.对对VH IVUSVH IVUS的评价的评价VH-IVUS是以导管为根底的是以导管为根底的血管内测定易损斑血管内测定易损斑

9、块技术中最有出路块技术中最有出路的的Giuseppe M. Sangiorgi,et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2019; 70:203210OCT (光学相关断层扫描光学相关断层扫描n OCT OCT是一种以导管为根底的，冠状动脉断层成像技术。是一种以导管为根底的，冠状动脉断层成像技术。n利用波长利用波长1300nm1300nm的近红外光作为成像介质，经过物理学的近红外光作为成像介质，经过物理学 的低相关技术获得高分辨率的血管断层影像。的低相关技术获得高分辨率的血管断层影像。OCTOCT导管表示图导管表示图红色血

10、栓红色血栓白色血栓白色血栓混合性血栓混合性血栓纤维性斑块纤维性斑块薄纤维帽斑块薄纤维帽斑块支架植入后面临的问题支架植入后面临的问题充分释放的支架充分释放的支架支架未充分贴壁支架未充分贴壁预扩张之后构成的血管夹层预扩张之后构成的血管夹层支架植入后轻度斑块组织脱垂支架植入后轻度斑块组织脱垂一处撕裂片未被支架充分封锁一处撕裂片未被支架充分封锁两支架金属梁未充分贴合，一处微小血管两支架金属梁未充分贴合，一处微小血管夹层未被充分封锁夹层未被充分封锁VH IVUS与与OCT比较比较临床应用临床应用空间分辨空间分辨率率炎症活动炎症活动 血管正性血管正性重构重构组织穿透组织穿透性性VH VH IVUSIVUS

11、以以IVUSIVUS为基为基础，操作成熟础，操作成熟 100- 100-150um150um不能观察不能观察 能观察能观察 好好 30mm30mmOCTOCT需阻断被测血需阻断被测血管血流，可能管血流，可能造成组织缺血造成组织缺血 10um 10um 可观察可观察不能观察不能观察 差差 1-1-3mm3mmGranillo- Rodriquez G, et al. Rev. Esp Cardiol: 2019;58(10):1197-206. 冠脉造影、冠脉造影、IVUS、MDCT、OCT等只能对病变狭窄等只能对病变狭窄程度进展影像学评价，而狭窄究竟对远端血流产生了多程度进展影像学评价，而狭窄

12、究竟对远端血流产生了多大的影响却不得而知，且这些图像形状学的方法并不能大的影响却不得而知，且这些图像形状学的方法并不能识别呵斥患者心肌缺血的病变，还能够高估或低估病变识别呵斥患者心肌缺血的病变，还能够高估或低估病变的严重程度，导致需求治疗的病变没有处置或过度处置的严重程度，导致需求治疗的病变没有处置或过度处置不需治疗的病变。不需治疗的病变。冠脉血流贮藏分数冠脉血流贮藏分数FFR n1993年提出了经过压力测定推算冠脉血流的新目的，是年提出了经过压力测定推算冠脉血流的新目的，是一个评价冠脉狭窄病变生理意义的直观目的一个评价冠脉狭窄病变生理意义的直观目的n当冠脉存在狭窄时获得的最大血流量与冠脉正常

13、时最大当冠脉存在狭窄时获得的最大血流量与冠脉正常时最大血流灌注的比值。血流灌注的比值。nFFR是一个冠脉狭窄的功能性评价目的。是一个冠脉狭窄的功能性评价目的。 significant significant Not significant Not significant0 00.750.75 0.80.81.01.0FFR0.75 FFR0.75 FFR0.75 心肌缺血能够性非常小敏感度心肌缺血能够性非常小敏感度88%88% 最正确药物治疗最正确药物治疗0 00.750.75 0.80.81.01.0 PCI/ PCI/血运重建血运重建 加大血管扩张药物的剂量，再重新测定加大血管扩张药物的剂

14、量，再重新测定FFRFFR，结，结合其他的目的及临床情况，综合判别合其他的目的及临床情况，综合判别FAME研讨研讨 从从2019年年1月至月至2019年年9月，在美国和欧洲的月，在美国和欧洲的20个中心总计个中心总计1005例多支血管病变拟植入例多支血管病变拟植入DES行行PCI术的患者被纳入研讨，至少存在术的患者被纳入研讨，至少存在2支或以上血支或以上血管直径狭窄管直径狭窄50%以上，随机分为以上，随机分为2组：组： 血管造影指点血管造影指点PCI组组 一切一切“看上去需求的病变都被植入了支架看上去需求的病变都被植入了支架FFR指点指点PCI组组 影像学需求支架植入同时满足影像学需求支架植入同时满足FFR 0.8的患者的患者才植入支架。才植入支架。FAME研讨研讨Angio-group FFR-groupAngio-group FFR-groupP0.05P0.05FAME研讨研讨Angio-group FFR-groupAngio-group FFR-groupP0.05P0.05P0.05P0.05Angio-group FFR-groupAngio-group FFR-group 可以从功能的角度对狭窄病变进展评价，并可以从功能的角度对狭窄病变进展评价，并给介入医生提供多角度的信息以更好的处