传出神经系统药物第一节

1、第六章第六章 作用于传出神经系统药作用于传出神经系统药第一节 概述第二节 拟胆碱药第三节 胆碱受体阻断药第四节 肾上腺素受体激动药第五节 肾上腺素阻断药第一节第一节 概述概述传出神经：指中枢系统的冲动传至效应器以支配效应器活动的一类外周神经包括自主神经系统和运动神经系统。影响这类神经的药物称作传出神经系统药，其作用机理主要是药物可以影响传出神经末梢的递质水平或受体活性而发挥药理作用。一、传出神经系统的分类一、传出神经系统的分类自主神经自主神经运动神经运动神经交感神经交感神经副交感神经副交感神经节前节前 节后节后节前节前节后节后支配心脏、平滑肌支配心脏、平滑肌和腺体等效应器和腺体等效应器支配骨骼

2、肌支配骨骼肌自主神经自主神经 包括交感神经和副交感神经，主要支配心包括交感神经和副交感神经，主要支配心脏、平滑肌、腺体、眼等效应器官。脏、平滑肌、腺体、眼等效应器官。 它们自中枢发出后，一般先经过神经节更它们自中枢发出后，一般先经过神经节更换神经元，再到达所支配的效应器。换神经元，再到达所支配的效应器。 自主神经有节前纤维和节后纤维之分。自主神经有节前纤维和节后纤维之分。中枢中枢神经节神经节效应器效应器节 前纤维节后纤维 自中枢发出后，中途不更换神经元，直接到自中枢发出后，中途不更换神经元，直接到达所支配的效应器，即骨骼肌。达所支配的效应器，即骨骼肌。 运动神经无节前纤维和节后纤维之分。运动神

3、经无节前纤维和节后纤维之分。 主要支配骨骼肌，调节骨骼活动，维持正常主要支配骨骼肌，调节骨骼活动，维持正常的呼吸、运动和姿势。的呼吸、运动和姿势。运动神经运动神经中枢中枢效应器效应器胆碱能神经：胆碱能神经：1.1.全部自主神经的节前纤维全部自主神经的节前纤维2.2.运动神经运动神经3.3.副交感神经的节后纤维副交感神经的节后纤维4.4.少数交感神经节后纤维少数交感神经节后纤维（汗腺和骨骼肌血管舒张神经）（汗腺和骨骼肌血管舒张神经）去甲肾上腺素能神经：去甲肾上腺素能神经： 几乎全部交感神经节后纤维几乎全部交感神经节后纤维 骨骼肌血管骨骼肌血管自主神经自主神经传出神经系统传出神经系统递质：当神经冲

4、动传至神经末梢时，递质：当神经冲动传至神经末梢时，从神经末梢释放的传递神经冲动的从神经末梢释放的传递神经冲动的化学物质。化学物质。递质通过与次级神经元或效应器突递质通过与次级神经元或效应器突出后膜的受体结合产生生物效应。出后膜的受体结合产生生物效应。传出神经递质的体内过程传出神经递质的体内过程 传出神经的突触结构：突触前膜突触前膜 囊囊泡泡递质递质突触后膜突触后膜突触间隙突触间隙受体受体二、传出神经的递质二、传出神经的递质三、传出神经系统受体的分类、分布及效应三、传出神经系统受体的分类、分布及效应根据能与之选择性根据能与之选择性结合的递质来命名结合的递质来命名 胆碱受体胆碱受体 是能选择性地与

5、是能选择性地与ACh结合的受体，可分为两类结合的受体，可分为两类: （1）毒蕈碱型胆碱受体）毒蕈碱型胆碱受体(M胆碱受体胆碱受体) ： 此型受体能与毒蕈碱特异性结合此型受体能与毒蕈碱特异性结合.主要分布：在副主要分布：在副交感神经的节后纤维所支配的效应器细胞膜上。交感神经的节后纤维所支配的效应器细胞膜上。如：血管，支气管及胃肠平滑肌，瞳孔如：血管，支气管及胃肠平滑肌，瞳孔, 腺体。腺体。胆碱受体胆碱受体M1、M2 、M3、M4、M5根据其对药物根据其对药物的的反应不同反应不同Nm、Nn4.中枢中枢1.平滑肌平滑肌胃肠、膀胱逼尿肌胃肠、膀胱逼尿肌 瞳孔括约肌、睫状肌瞳孔括约肌、睫状肌支气管、胆道

6、、尿道支气管、胆道、尿道血管血管分布少分布少R密集密集2.外分泌腺外分泌腺 汗腺、唾液腺汗腺、唾液腺分布多分布多胃腺、呼吸道腺胃腺、呼吸道腺 分布少分布少3.心脏心脏( (少少, ,收缩收缩舒张舒张分泌增加分泌增加增进学习记忆增进学习记忆抑制抑制激动激动激动激动激动激动激动激动激动激动Nm受体（受体（N2） 骨骼肌（运动终板）骨骼肌（运动终板）Nn受体（受体（N1）：神经节）：神经节收缩收缩复杂复杂肾上腺素受体肾上腺素受体 能与肾上腺素或去甲肾上腺素结合的受体称为肾上腺素型受体,分为,两型两型。 肾上腺素受体肾上腺素受体受体受体1122血管平滑肌，瞳孔开大肌。兴奋时血管收缩，瞳孔扩大。去甲肾上

7、腺素能神经的突触前膜，兴奋时抑制递质释放(负反馈),肾上腺素受体肾上腺素受体 受体又分为1和2 分布： 11 心脏和脂肪等组织 激动时心脏兴奋，脂肪分解。 22 支气管和冠脉骨骼血管平滑肌等 兴奋时支气管平滑肌 松弛、骨骼肌血管及冠脉扩张 传出神经系统受体肾上腺素受体胆碱受体M受体副交感神经节后纤维所支配的效应器，如心脏、胃肠平滑肌、膀胱逼尿肌、瞳孔括约肌和各种腺体。N受体分布于神经节，肾上腺髓质分布于神经肌肉接头N2N12211受体受体血管平滑肌，瞳孔开大肌。去甲肾上腺素能神经突触前膜1 心脏和脂肪等组织2 支气管和血管平滑肌等处传出神经系统的生理效应样作用：样作用：扩瞳，收缩皮肤、粘膜、腹

8、腔内血管扩瞳，收缩皮肤、粘膜、腹腔内血管样作用：样作用：心脏兴奋（心率加快，收缩力增强，心脏兴奋（心率加快，收缩力增强，传导加快，输出量增加，血压升高），支传导加快，输出量增加，血压升高），支气管和胃肠道平滑肌松弛，腺体分泌减少，气管和胃肠道平滑肌松弛，腺体分泌减少，血糖升高，脂肪分解血糖升高，脂肪分解M样作用：样作用：心脏抑制（心率减慢，收缩力减弱，心脏抑制（心率减慢，收缩力减弱，传导减慢，输出量减少，血压下降），支气传导减慢，输出量减少，血压下降），支气管和胃肠道平滑肌收缩，腺体分泌增加，瞳管和胃肠道平滑肌收缩，腺体分泌增加，瞳孔缩小孔缩小N样作用：样作用：骨骼肌收缩，神经节兴奋骨骼肌收缩

9、，神经节兴奋四、四、 传出神经系统药物作用机制及分类传出神经系统药物作用机制及分类（一）、传出神经系统药物作用机制（一）、传出神经系统药物作用机制1 1、直接作用于受体直接作用于受体 药物与胆碱受体或肾上腺药物与胆碱受体或肾上腺素受体结合后，产生激动或阻断受体的效应，分素受体结合后，产生激动或阻断受体的效应，分别称为该受体的激动药或阻断药（拮抗药）。别称为该受体的激动药或阻断药（拮抗药）。2 2、影响递质的生物合成、转化、释放或贮存影响递质的生物合成、转化、释放或贮存 如抗胆碱酯酶药即属这类作用方式。如抗胆碱酯酶药即属这类作用方式。（二）、传出神经系统药物分类（二）、传出神经系统药物分类 激动

10、胆碱受体药激动胆碱受体药拟似药拟似药 M型拟胆碱药：毛果芸香碱型拟胆碱药：毛果芸香碱 N型拟胆碱药：烟碱型拟胆碱药：烟碱 抗胆碱酯酶药：抗胆碱酯酶药：新斯的明、有机磷酸酯类新斯的明、有机磷酸酯类 拟胆碱药 拟 肾 上 腺 素 药激动肾上腺素激动肾上腺素受体药受体药、 受体激动药：受体激动药：Adr受体激动药：受体激动药：NA 等等 受体激动药：异丙肾上腺素等受体激动药：异丙肾上腺素等促促NA释放药释放药 麻黄碱、间羟胺麻黄碱、间羟胺拮拮抗抗药药抗抗胆胆碱碱药药阻断胆碱受体药阻断胆碱受体药M受体阻断药：阿托品受体阻断药：阿托品 N2受体阻断药：琥珀胆碱、箭毒受体阻断药：琥珀胆碱、箭毒胆碱酯酶复活

11、剂：胆碱酯酶复活剂：解磷定解磷定抗抗肾肾上上腺腺素素药药阻断肾上腺素受体阻断肾上腺素受体药药受体阻断药：酚妥拉明、酚苄明受体阻断药：酚妥拉明、酚苄明受体阻断药：普萘洛尔受体阻断药：普萘洛尔 抗肾上腺素能神经药：抗肾上腺素能神经药：利血平利血平第二节第二节 拟胆碱药拟胆碱药抗胆碱脂酶药抗胆碱脂酶药易逆性抗胆碱脂酶药易逆性抗胆碱脂酶药难逆性抗胆碱脂酶药难逆性抗胆碱脂酶药拟胆碱药：与乙酰胆碱作用相似的药物，包括胆碱受体激动药和拟胆碱酯酶药。一、一、M M受体激动药受体激动药选择性选择性地激动地激动M胆碱受体，产生胆碱受体，产生M样作用样作用特点：对眼和腺体的作用明显特点：对眼和腺体的作用明显 对心血

12、管、胃肠平滑肌作用弱对心血管、胃肠平滑肌作用弱 1. 眼眼 （1）缩瞳缩瞳：激动瞳孔括约肌的：激动瞳孔括约肌的M受体受体（2）降低眼内压降低眼内压：通过缩瞳作用：通过缩瞳作用（3）调节痉挛调节痉挛 激动睫状肌环状肌纤维上激动睫状肌环状肌纤维上M受体使收缩受体使收缩【药理作用】药理作用】 其他腺体其他腺体-分泌分泌 如泪腺、胃腺、胰腺、小肠腺体和呼吸道腺体如泪腺、胃腺、胰腺、小肠腺体和呼吸道腺体2.腺体腺体汗腺、唾液腺的分泌汗腺、唾液腺的分泌3.平滑肌平滑肌-收缩（弱）收缩（弱）4.心血管（弱）心血管（弱）【临床应用】临床应用】1 .1 .青光眼青光眼 闭角型闭角型-充血性青光眼充血性青光眼开角

13、型开角型-单纯性青光眼单纯性青光眼前房角前房角间隙狭窄间隙狭窄-眼内压升高眼内压升高巩膜静脉窦血管硬化巩膜静脉窦血管硬化-眼内压升高眼内压升高降低眼内压降低眼内压渗透性好、刺激性小渗透性好、刺激性小作用快、温和、短暂作用快、温和、短暂2 .虹膜炎虹膜炎【不良反应】不良反应】 拟胆碱酯酶药：抑制胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱水解减少，导致乙酰胆碱在突触间隙蓄积，激动M受体N受体，呈现出M、N样作用。根据药物与胆碱酯酶结合后水解速度的快慢，可分为易逆性抗胆碱脂酶药和难逆性抗胆碱脂酶药。（一）易逆性抗胆碱脂酶药新斯的明新斯的明【作用特点】【作用特点】【临床应用】【临床应用】1.重症肌无力重症肌无力 能兴

14、奋骨骼肌，可使肌无力症状迅速改能兴奋骨骼肌，可使肌无力症状迅速改善，严重者可皮下或肌内注射。善，严重者可皮下或肌内注射。2.2.非除极化型肌松药中毒非除极化型肌松药中毒3.腹气胀及尿潴留腹气胀及尿潴留(适用于手术后腹气胀和尿潴留适用于手术后腹气胀和尿潴留)4.室上性阵发性心动过速室上性阵发性心动过速 （少用）（少用） 过量可产生恶心、呕吐、腹痛、心动过速、过量可产生恶心、呕吐、腹痛、心动过速、肌肉颤动和肌肉颤动和“胆碱能危象胆碱能危象”等，其中等，其中M样样作用可用阿托品对抗。作用可用阿托品对抗。禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻和禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘息者。支气管哮喘息者。 不良

15、反应不良反应 作用特点：作用特点： 1. 对眼的作用比毛果芸香碱强而持久，但刺对眼的作用比毛果芸香碱强而持久，但刺激性大，用于治疗青光眼。激性大，用于治疗青光眼。 2. 易透过血脑屏障，对易透过血脑屏障，对CNS，小剂量兴奋，小剂量兴奋 ，大剂量抑制。很少用于全身作用。大剂量抑制。很少用于全身作用。（二）难逆性的抗胆碱酯酶药（二）难逆性的抗胆碱酯酶药有机磷酸酯类：与胆碱酯酶长时间结合，有机磷酸酯类：与胆碱酯酶长时间结合，AChE 活性不易恢复，毒性大，很少活性不易恢复，毒性大，很少药用药用 农业杀虫剂：乐果、敌百虫、敌敌农业杀虫剂：乐果、敌百虫、敌敌 畏、马拉硫磷等畏、马拉硫磷等 战争毒气：沙

16、林、塔棚、梭曼；战争毒气：沙林、塔棚、梭曼；急性中毒机理急性中毒机理：有机磷酸酯类有机磷酸酯类+ AChE+ AChE磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶AChACh水水解减少解减少 突触间隙突触间隙AChACh堆积堆积M M、N N样作用样作用长时间与胆碱酯酶结合长时间与胆碱酯酶结合胆碱酯酶变性、老化胆碱酯酶变性、老化失去功能失去功能，用胆碱酯酶复活药用胆碱酯酶复活药也不能使胆碱酯酶也不能使胆碱酯酶活性恢复活性恢复。中毒表现中毒表现：复杂，症状多样化复杂，症状多样化1.1.急性中毒：急性中毒：轻度中毒轻度中毒MM样症状样症状中度中毒中度中毒MM、N N样症状样症状重度中毒重度中毒MM、N N和中枢和

17、中枢NSNS症状；症状；M样症状：样症状：眼：缩瞳、视力模糊、眼痛；眼：缩瞳、视力模糊、眼痛； 呼吸系统：支气管平滑肌收缩、腺体分泌呼吸系统：支气管平滑肌收缩、腺体分泌呼吸困呼吸困难、肺水肿；难、肺水肿；心血管系统：心率心血管系统：心率、血压、血压；胃肠道胃肠道平滑肌兴奋、恶心、呕吐、腹胀、腹泻；平滑肌兴奋、恶心、呕吐、腹胀、腹泻；泌尿系统：膀胱平滑肌收缩泌尿系统：膀胱平滑肌收缩小便失禁；小便失禁；腺体：分泌腺体：分泌流涎、口吐白沫、汗出；流涎、口吐白沫、汗出；N N样症状：样症状：N1N1：交感神经节交感神经节肾上腺素能神经占优势肾上腺素能神经占优势心心肌收缩、血压、心率肌收缩、血压、心率；

18、副交感神经节副交感神经节胆碱能神经占优势胆碱能神经占优势与与M M 样症状相同；样症状相同；N2N2：骨骼肌兴奋：骨骼肌兴奋肌肉震颤、抽搐；肌肉震颤、抽搐；中枢症状：中枢症状：先兴奋先兴奋烦躁不安、谵语；烦躁不安、谵语；后抑制后抑制呼吸和循环衰竭甚至麻痹而死。呼吸和循环衰竭甚至麻痹而死。2.慢性中毒：常见于长期接触有机磷酸酯类的人员，主要表现为血浆胆碱酯酶活性持续明显下降，而流涎状态不明显。主要有头痛、头晕、视力模糊、记忆力减退、多汗、失眠、乏力等，偶见瞳孔缩小。主要采取对症治疗及预防，尽早脱离接触环境。3.迟发型神经损害：部分有机磷酸酯类中毒患者在急性中毒症状消失12周或更长时间后，可出现感

19、觉异常、肌肉疼痛、软弱、无力、麻痹甚至瘫痪等症状。1.一般处理：迅速清除毒物以免继续吸收：一般处理：迅速清除毒物以免继续吸收：将患者移出中毒场所；将患者移出中毒场所；经皮肤吸收者，用温水或肥皂水清洗皮肤；经皮肤吸收者，用温水或肥皂水清洗皮肤；经口中毒者用经口中毒者用1%NaCl、2%NaHCO3温液洗胃，直温液洗胃，直到闻不到药味到闻不到药味+硫酸镁导泻，但敌百虫中毒不能用硫酸镁导泻，但敌百虫中毒不能用NAChO3洗胃洗胃可以转化为敌敌畏毒性更大；对可以转化为敌敌畏毒性更大；对硫磷中毒不能用高锰酸钾洗胃，其可被高锰酸钾氧硫磷中毒不能用高锰酸钾洗胃，其可被高锰酸钾氧化成毒性更强的对氧磷。化成毒性

20、更强的对氧磷。眼部中毒用温水洗。眼部中毒用温水洗。急性中毒解救原则急性中毒解救原则2.特异解毒药 一旦发生中毒，除迅速清除毒物、维持呼吸循环功能、保持呼吸道通畅等一般处理，还应及早使用特异性解毒药。（1）阿托品：使M受体阻断药，能迅速解除有机磷酸酯类中毒的M样症状、部分中枢神经系统症状及神经节兴奋症状，不能消除N样症状，也不能使胆碱酯酶复活。对中度或重度中毒患者必须合用胆碱酯酶复活药。使用阿托品的时候，用药量不受药典极限量限制，使用量视中毒程度而定。阿托品的使用原则是：早期、足量、反复用药，直至阿托品化，当达到阿托品化再减量维持。（2）胆碱酯酶复活药：能使胆碱酯酶恢复活性的药物。氯解磷定氯解磷

21、定药理作用：药理作用：氯解磷定进入机体后能迅速与磷酰化胆碱酯酶结合，形成无毒的磷酰化解磷定由尿液排出，同时使胆碱酯酶游离出来，恢复期活性。此外，氯解磷定还能与体内游离的有机磷酸酯类直接结合，阻止游离毒物继续抑制胆碱酯酶活性。对骨骼肌作用最为明显，对中枢神经系统的中毒症状也有一定的改善作用，会自主神经系统功能的恢复较差。临床应用：临床应用：对治疗内吸磷和对硫磷中毒疗效较好，对敌百虫、敌敌畏中毒疗效较差，而对乐果中毒无效。可根据中毒情况反复给药，常采用缓慢静脉注射给药。由于氯解磷定不能直接对抗体内积蓄的乙酰胆碱的作用，故应与阿托品合用。不良反应：不良反应：治疗量时不良反应少，肌内注射局部疼痛但能忍受，静脉注射速度过快可出现头痛、乏力、视力模糊、恶心、呕吐、心率加快和动作不协调等。剂量过大可抑制胆碱酯酶，引起神经肌肉传到阻滞，加重中毒反应，严重者呈癫痫样发作、抽搐、呼吸抑制等。碘解磷定碘解磷定对早应用的胆碱酯酶复活药。解毒机制同氯解磷定，药理作用较弱，水溶性较低且不稳定，久置可释放出碘。局部刺激强，仅限于静脉注射，注射时，注意药液勿漏至皮下，以免引起局部剧痛及周围皮肤发麻。如出现口苦、咽痛及腮腺肿大等碘过敏症状，换用氯解磷定，碘过敏者禁用。用药护理用药护理1.药物的相互作用a.毛果芸香碱与受体阻断药、和肾上腺素受体激动药或高渗脱水药联合使用