慢性乙型肝炎防治指南-解读ppt课件

1、慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南20192019更新版要点更新版要点制造：北京友谊医院制造：北京友谊医院 贾继东贾继东讲解：金昌现代妇科医院讲解：金昌现代妇科医院 赵伯元赵伯元抗乙肝病毒治疗药物的研讨进展抗乙肝病毒治疗药物的研讨进展1992IFN 被同意CHB 治疗12019拉米夫定拉米夫定2019201920192019PegIFN阿德福韦阿德福韦恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定替诺福韦替诺福韦20192019国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新2019201920192019201920192019中国指南中国指南AASLD9Keeffe治疗流程10

2、APASL11Keeffe治疗流程8Keeffe治疗流程5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL1NIH132021EASL122021中国指南中国指南AASLD1320192019版慢性乙型肝炎防治指南版慢性乙型肝炎防治指南 病原学病原学 流行病学流行病学 HBVHBV感染自然史感染自然史 HBVHBV感染的预防感染的预防 HBVHBV感染的诊断感染的诊断 慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎的治疗In 19929.75%9.67%( 5 yr)In 20197.18%0.96%( 5 yr)Changes of HBsAg Prevalence in ChinaLian

3、g XF, et al. Vaccine 2021; 27 : 65507Geographic Distribution of Chronic HBV InfectionHBsAg Prevalence8% - High 2-7% - Intermediate 2% - LowCDC HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症肝组织坏死炎症慢性慢性HBV感染的自然史分为感染的自然史分为4期期 免疫耐受免疫耐受 免疫去除免疫去除 非活动或低复制非活动或低复制 再活动再活

4、动HBsAg Lok ASF. N Engl J Med 2019; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2019,43:S173-S181乙肝预防措施包括：乙肝预防措施包括： 乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎疫苗预防 传播途径预防传播途径预防 不测暴露不测暴露HBV后预防后预防 对患者和携带者的管理对患者和携带者的管理中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志, 2019, 13:881-891传染源传染源易感宿主易感宿主传播途径传播途径在接种疫苗的引荐剂量上，因不同人群而有所区别婴儿应在出生24小时内最好在出生后12小时接受10微克剂量的乙肝疫苗注射提倡HBIG结合乙

5、肝疫苗阻断母婴传播对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进展补种成年人接种乙肝疫苗，剂量上应选择20微克对于免疫功能低下者或者对乙肝疫苗无应对者不产生抗体应添加疫苗的接种剂量和针次，引荐剂量为60微克/针Diagnostic Classification of Chronic HBV infection CarriersCHBHBeAg-CHBHBV- cirrhosisHBV-HCCOccult CHBChronic HBV carrier(HBV DNA+)In active HBsAg carriers (HBV DNA-)Compen.Decompen.HBeAg+CHB乙肝的抗病毒治疗总

6、体目的未变，乙肝的抗病毒治疗总体目的未变，依然强调抗病毒治疗依然强调抗病毒治疗慢性乙型肝炎治疗的总体目的：慢性乙型肝炎治疗的总体目的：最大限制地长期抑制最大限制地长期抑制HBVHBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并发症及其并发症改善生活质量和延伸存活时间改善生活质量和延伸存活时间慢性乙型肝炎治疗主要包括慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒抗病毒, ,免疫调理免疫调理, ,抗炎和抗氧化抗炎和抗氧化, ,抗纤维化和对症治疗抗纤维化和对症治疗其中抗病毒治疗是关键，只需有顺应证，且条件允许，就应进展规其中抗

7、病毒治疗是关键，只需有顺应证，且条件允许，就应进展规范的抗病毒治疗范的抗病毒治疗HBeAg +, HBV DNA105 拷贝拷贝/mL 104 IU/mL HBeAg-, HBV DNA 104 拷贝拷贝/mL 103 IU/mLALT 2ULN； 如用干扰素治疗，如用干扰素治疗，ALT应应10ULN， TB2ULN；如如ALT 4040岁者，也应思岁者，也应思索抗病毒治疗索抗病毒治疗 (III) (III)。n对对ALTALT继续正常但年龄较大者继续正常但年龄较大者4040岁，应岁，应亲密随访，最好进展肝活检；如亲密随访，最好进展肝活检；如Knodell Knodell HAI 4HAI 4

8、，或，或G2G2，或，或S2S2，应积极给予抗，应积极给予抗病毒治疗病毒治疗IIII。n动态察看发现有疾病进展的证据如脾脏增动态察看发现有疾病进展的证据如脾脏增大者，建议行肝组织学检查，必要时给予大者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗抗病毒治疗IIIIII。HBV相关肝硬化的抗病毒治疗顺应证相关肝硬化的抗病毒治疗顺应证n代偿性肝硬化代偿性肝硬化nHBeAg+:HBV DNA 104拷贝拷贝/mL 2000 IU/mL ，nHBeAg-: HBV DNA 103拷贝拷贝/mL 200 IU/mLn对于对于HBVDNA+但未达上述程度者，如有疾病活动或进展的证但未达上述程度者，如有疾病活动

9、或进展的证据、且无其他缘由可解释，在知情赞同情况下，亦可开场抗病毒据、且无其他缘由可解释，在知情赞同情况下，亦可开场抗病毒治疗。治疗。n因需求较长期治疗，最好选用耐药发生率低的因需求较长期治疗，最好选用耐药发生率低的NA治疗，停药规治疗，停药规范尚不明确。范尚不明确。n失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化n只需能检出只需能检出HBV DNAn不论不论ALT或或AST能否升高能否升高n建议在知情赞同的根底上，及时运用建议在知情赞同的根底上，及时运用NA治疗治疗n最好选用耐药发生率低的最好选用耐药发生率低的NA治疗，不能随意停药治疗，不能随意停药n一旦耐药，应及时加用其他已同意的能治疗耐药变异的一旦耐药，

10、应及时加用其他已同意的能治疗耐药变异的NAn普通干扰素普通干扰素nIFN a2aIFN a2anIFN a2bIFN a2bnIFN a1bIFN a1bnPEG-IFN PEG-IFN nPEG-IFN a2aPEG-IFN a2anPEG-IFN a2bPEG-IFN a2bn核苷核苷(酸酸)类似物类似物n拉米夫定拉米夫定n阿德福韦酯阿德福韦酯n恩替卡韦恩替卡韦n替比夫定替比夫定抗病毒治疗药物及用法用量抗病毒治疗药物及用法用量药物药物用法用量用法用量b bHBeAg(+)HBeAg(+)HBeAg(-)HBeAg(-)干干扰扰素素普通干扰素普通干扰素 35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注

11、射，一般疗程为6个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长51(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。剂量用法同前，疗程至少1年 (I)。聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素-2-2b b180 g，每周1次，皮下注射，疗程1年180g，剂量用法同前，疗程至少1年 (I)。聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素 2b2b1.01.01.5g/kg1.5g/kg，每周，每周1 1次，皮下注射，疗次，皮下注射，疗程程1 1年年核核苷苷类类似似物物拉米夫定拉米夫定100 mg，每日1次口服。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常

12、、HBeAg 血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药84(II)，但延长疗程可减少复发。剂量用法同前，但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药76（II）。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。阿德福韦酯阿德福韦酯10 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定恩替卡韦恩替卡韦0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定替比夫定替比夫定600 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定抗乙肝病毒治疗研讨数据抗

13、乙肝病毒治疗研讨数据20192019年指南年指南20192019年指南年指南干扰素普通干扰素HBeAg(+)治疗46个月17%，HBeAg 转阴率分别为33%，HBsAg 转阴率分别为7.8% HBeAg(-)应答率为38%90%。持久应答率仅为10%47% (平均24%)聚乙二醇化干扰素-2 2a aHBeAg(+)治疗48周停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%，48周时为43%同左HBeAg(-)治疗48周停药随访24周HBsAg消失3%，3年时HBsAg消失8%聚乙二醇化干扰聚乙二醇化干扰素素-2bHBVDNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率均与-2a相似核苷类似物

14、拉米夫定 HBeAg血清学转换率随治疗1、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28和35同左阿德福韦酯HBeAg(+)治疗1、2、3年时，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%同左恩替卡韦循证证据较少HBeAg(+)治疗48周HBeAg血清转换率21%替比夫定HBeAg(+)治疗2年HBeAg血清转换率22.5%2019年指南2019年指南治疗前高ALT 水平(2) HBV DNA 2108 拷贝ml(3) 女性(4) 病程短(5) 非母婴传播(6) 肝脏纤维化程度轻(7) 对治疗的依从性好(8) 无HCV、HDV或HIV 合并感染者。治疗前ALT水平较高(2) HBV

15、 DNA 2108 拷贝ml； 4107 IU/mL(3) 女性 (4) 病程短(5) 非母婴传播(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻(7) 对治疗的依从性好(8) 无HCV、HDV或HIV合并感染(9) HBV基因基因A型型(10)治疗治疗12或或24周时，血清周时，血清HBVDNA不能检不能检出（出（II）。）。 HBsAg定量对干扰素疗效的预测作用定量对干扰素疗效的预测作用 “有研讨阐明，定量检测有研讨阐明，定量检测HBsAgHBsAg程度或程度或HBeAgHBeAg程度对治疗应对程度对治疗应对有较好预测作用有较好预测作用2019年指南的“一过性骨髓抑制，2019年更新版改为“一过性

16、外周血细胞减少，由于外周血细胞减少不等同于骨髓抑制2019年更新版对粒细胞减少的处置意见也不同“中性粒细胞绝对计数 0.75109/L和或血小板 50109/L，应降低IFN-剂量；12周后复查，如恢复，那么逐渐添加至原量。如中性粒细胞绝对计数 0.5109/L和或血小板 20,000 IU/mLHBV DNA20,000 IU/mLHBV DNA20,000 IU/mLHBV DNA2,000IU/mLHBV DNA2,000IU/mLHBeAg(-)HBeAg(-)CHBCHB患者患者HBV DNA 104cp/mLHBV DNA2,000 IU/mLHBV DNA2,000 IU/mLH

17、BV DNA2,000 IU/mLALT2ULNALT2ULN或或ALT ALT 2ULN2ULN2ULN或或ALT2ULNALT2ULNALT2ULN，或，或年龄年龄4040岁且岁且ALTALT接近接近ULNULN的的患者，建议进患者，建议进行肝活检行肝活检ALTULNALTULN， 或或ALTALT正常但正常但35-35-4040岁，证实有岁，证实有组织学病变组织学病变和和/ /或血清或血清ALTULNALTULN且肝且肝组织活检或组织活检或有效的非创有效的非创伤性指标伤性指标Metavir Metavir A2/F2A2/F2* *ALT ALT 的正常上限值设为男性的正常上限值设为男性

18、30IU/L30IU/L，女性，女性19IU/L19IU/L初治患者的治疗药物引荐初治患者的治疗药物引荐20192019中国中国指南指南IFNIFNPegIFNs, LVD/ADV/ETV/LdTPegIFNs, LVD/ADV/ETV/LdTAASLD (2009)可选可选 PegIFN-PegIFN-、 TDFTDF、ETVETV、 LdTLdT、LVDLVD （不首选（不首选ADVADV， LVDLVD和和LdTLdT）经（经（pegpeg）IFNIFN治疗未产生应答的患者可以考虑再给予治疗未产生应答的患者可以考虑再给予NANA治疗治疗APASL (2019)可以给予：可以给予： ADV

19、ADV；ETVETV、LdTLdT、LVDLVD、(peg)IFN-(peg)IFN-也可使用也可使用Thymosin -1Thymosin -1HBV治疗治疗流程流程(2019)ETVETV、TDFTDF和和pegIFN- pegIFN- 可以作为一线药物考虑可以作为一线药物考虑如果如果HBV DNAHBV DNA较高，较高， 以及以及/ /或者或者ALTALT正常，首先正常，首先ETVETV或或TDFTDF。LVDLVD和和LdTLdT不作为一线药物不作为一线药物EASL (2009)有限疗程治疗：有限疗程治疗：PegIFN- PegIFN- （主要推荐（主要推荐HBeAg+HBeAg+患者使用），或者高患者使用），或者高耐药屏障的最强效的耐药屏障的最强效的NANA（ETVETV或或TDFTDF）长期治疗：长期治疗： 高耐药屏障的强效高耐药屏障的强效NANA（