pci小分支保护PPT课件

1、 分支血管直径2.02.5mm,定义为小分支血管 许多情况下，小分支血管可以不保护1第1页/共44页分支阻塞机制 铲雪现象 界嵴移位 夹层撕裂2第2页/共44页雪撬效应（snow plough effect）第3页/共44页 真分叉？ 分支大小及其与主支血管的比例？ 分支病变分布及狭窄严重程度？ 是否是罪犯血管？ 是否给其它血管提供侧枝循环？ 患者年龄、心功能状态能否耐受分支闭塞的风险？小分支病变是否需要保护的策略第4页/共44页教训：91岁女性，急性下壁心肌梗死，RCA急诊开通。择期 行LAD介入治疗时，对角支受压闭塞，当天死亡。第5页/共44页边支血管的重要性、其直径大小、是否通过侧支循环

2、供应其他血管、是否为梗塞支 不足50% 非 1% 不足50% 是 210% 超过50 是 1535% 边支狭窄率 发自靶病变 边支闭塞风险 第6页/共44页分叉的成角斑块负荷的位置1) 斑块移位2) 进入分支的难易 3) 治疗策略第7页/共44页根据主支和边支成角大小 Y型：夹角70根据斑块分布 根据纵向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina 根据纵向&横向分布：陈氏分型8第8页/共44页Y-shape lesions: 侧支与主支血管成角70 容易到达侧支 但斑块易移位第9页/共44页T-shape lesions: 侧支与主支血管成角70 难以到达侧支 但斑块移

3、位不大重要 放导丝后成角会变小第10页/共44页第11页/共44页按照各种方法使用的频度： 保留导丝技术(jailed wire technique) （双导丝保护，后主支支架） 分支开口先预扩张，后主支支架 挤压球囊技术(Jailed balloon technique, JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting） 支架下微小球囊导入扩张小分支保护的策略和方法第12页/共44页 保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护,后主支支架） 分支开口先

4、预扩张，后主支支架 挤压球囊技术(Jailed balloon technique, JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting） 支架下微小球囊导入扩张小分支保护的策略和方法第13页/共44页定义：对于保护边支的患者，主支支架时一般应在边支保留导丝（jailed），这样在主支植入支架后边支导丝就被压在主支支架壁外。如分支受压不明显，可不必处理；如受压明显，可交换导丝，扩张。但有时交换导丝比较困难。优点： 有助于保持边支血管开通 一旦边支发生闭塞可提供路标 有助于使分叉病变角度

5、保持在有利于导丝再次进入的角度形态 保留导丝技术(jailed wire technique)(jailed wire technique) 第14页/共44页第15页/共44页边支导丝跨过主支支架的位点选择：主支支架后采用交换导丝技术交换导丝，首先将主支导丝弯度对着边支开口方向回撤，使导丝通过对着边支部分主支支架最远的孔进入边支并送入边支，此时支架的变形更有利于覆盖或支撑边支开口。然后撤回原边支导丝并送入主支，这步操作易引起指引导管深置，应注意。保留导丝技术(jailed wire technique)(jailed wire technique) 第16页/共44页边支导丝跨过主支支架的位

6、点选择 主支支架打开后可有3个支架孔（远、中、近）对着边支开口，见左图，a、b、c分别代表导丝经近、中、远3孔进入边支未行对吻球囊扩张之前主支支架形状。可见导丝经最远端孔进入边支者支架形状有利于覆盖病变，因此应选择最远的孔通过边支导丝，方法是导丝弯对着边支开口方向回撤，使之落入对着边支最远的孔。(引自PCR)第17页/共44页 主要依据个人经验，不一而论,原则上应选择可控性好、操作性能良好的导引导丝，可选择BMW、ATW等导丝 对迂曲、钙化或进入边支困难时，可选用有亲水涂层的导丝，如PT Graphix 、Wisper, 但对于主支放置支架，边支保护导丝不宜使用带超滑涂层的导丝，如PT等列禁用

7、第18页/共44页 导丝塑形 导丝J形塑形取决于分叉角度和主支的直径。在部分病变，为进入边支，导丝J型头端可能需要塑形成90角。主支直径越大，头端应更长。部分病变复杂需要多重塑形。 导丝扭结的预防 为避免导丝之间的交叉扭结，应首先将导丝放置于较难放置的血管，通常是边支，然后将第2根导丝放置于主支。保护导丝的操作第19页/共44页导丝进入边支的方法模式图：导丝送至主支远端回撤时会落入边支，有时主支球囊扩张后有利于导丝进入边支 (引自PCR)第20页/共44页I型分叉病变（T型）导丝放置后两分支夹角改良成Y形，有利进一步操作，主支支架植入时保留边支导丝有利于导丝再次进入边支(引自PCR)第21页/

8、共44页 保留导丝技术(jailed wire technique) （双导丝保护，后主支支架） 分支开口先预扩张，后主支支架 挤压球囊技术(Jailed balloon technique, JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting） 支架下微小球囊导入扩张小分支保护的策略和方法第22页/共44页 并非所有病变都需要进行预扩张 预扩张边支能导致夹层，从而妨碍导丝穿过支架壁。预扩张后由于成角永久改变和夹层形成，进入边支将十分困难。 对直径较大、有开口严重病变或有主支斑块移位至

9、边支可能的边支病变进行球囊扩张 有时只有在预扩张主支才能做出决定： 扩张主支查看边支情况。 扩张主支后明显恶化时扩张边支。 分支先球囊预扩张 第23页/共44页第24页/共44页第25页/共44页 保留导丝技术(jailed wire technique) （双导丝保护，后主支支架） 分支开口先预扩张，后主支支架 挤压球囊技术(Jailed balloon technique, JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting） 支架下微小球囊导入扩张小分支保护的策略和方法第26页/

10、共44页2010年，意大利学者报道 是在主支支架释放前预先于分支开口处放置一抽瘪的球囊，主支支架释放后，分支球囊被压挤于支架下分支开口中，以抵抗主支支架释放时所致斑块移位及Carina移位（分叉界嵴移位）。主支支架释放后撤出支架球囊，此时若分支血流通畅，则撤出分支抽瘪的球囊，若分支被挤闭，分支球囊则可作为标记及理想的改善了分支夹角的滑道利于重进分支导丝，必要时亦可扩张分支球囊以重建分支血流 挤压球囊技术第27页/共44页第28页/共44页第29页/共44页 保留导丝技术(jailed wire technique) （双导丝保护，后主支支架） 分支开口先预扩张，后主支支架 挤压球囊技术(Jai

11、led balloon technique, JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting） 支架下微小球囊导入扩张小分支保护的策略和方法第30页/共44页 受JBT 技术启发而发明 在主支支架以低压（68atm）释放扩张的同时以低压对吻扩张垫于分支开口的球囊，抽瘪主支及分支球囊后撤出分支球囊，再以较高压力扩张主支支架使其充分贴壁。必要时交换导丝，对吻。BSKT（balloon stent kissing technique）技术第31页/共44页第32页/共44页第33页/共4

12、4页第34页/共44页第35页/共44页第36页/共44页 保留导丝技术(jailed wire technique) （双导丝保护，后主支支架） 分支开口先预扩张，后主支支架 挤压球囊技术(Jailed balloon technique, JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting） 支架下微小球囊导入扩张小分支保护的策略和方法第37页/共44页就是在以传统的保护导丝技术治疗分叉病变时,若分支开口被主支支架压闭,而努力重进分支导丝失败时,可用一小直径(如1.25mm）球囊沿

13、压在主支支架下的分支保护导丝挤进支架下方至分支开口并扩张以重建分支血流。此时可通过主支支架网眼重进分支导丝以完成对吻球囊扩张。 支架下微小球囊导入扩张第38页/共44页支架下微小球囊导入扩张第39页/共44页“追求主支疗效，边支不闭就行” 影像学狭窄不可靠 考虑症状、FFR、边支重要性对吻扩张 单支架多数不需要 双支架对吻很重要 40第40页/共44页根据边支保护的效率，依次为： BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting） 挤压球囊技术(Jailed balloon technique, JBT),又称