2015年科室质量与安全管理培训记录表

1、科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年 1 月 15 日地点：呼吸和危重症医学科1 病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员： 无学习内容 :医疗质量管理的组织工作1 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案， 对科室医疗质量管理作出评估，制定改进措施。2 科主任是医疗质量管理的第一责任人，科室各成员行使医疗质量管理的相互监督、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。3 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促科室各成员

2、执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。4 科室主任是科室质量管理的第一责任人。5 医院实行医疗质量管理“全员参和”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。6 科室实行医疗质量管理责任追究制。科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年 2 月 16 日地点：呼吸和危重症医学科1 病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员： 无学习内容 :医疗质量管理的内容1）认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊

3、制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2）加强医疗质量关键环节如危重患者管理、有创操作术后管理、输血和药物不良反应上报等。3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理和改进的意识和参和能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4）加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年 3 月 17 日地点：呼吸和危重症医学科1 病区

4、主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员： 无学习内容 :医疗质量管理的措施和方法（一）医疗技术的管理医院实行新业务、 新技术准入制度。 开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术使用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室成员到医教科申报，初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。 任何个人不得使用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）医疗质量管理1 每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、

5、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。2 科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案， 定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。3 对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度， 而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室限期整改。科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年 4 月 18 日地点：呼吸和危重症医学科1 病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员： 无学习内容 :医疗质量的评价和改进1 监测和评价是持续

6、医疗质量改进、增强实施效果的重要途径；2 通过监测和评价， 可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题；3 通过监测和评价对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。4 科室成员应对医疗质量管理中存在的问题进行分析和评价；5 科室成员每季度召开医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年 5 月 19 日地点：呼吸和危重症医学科1 病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员： 无学习内容 :科室医疗质量管理标准1、严格执行医疗卫生法律

7、法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。2 科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。3 按西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断和鉴别诊断， 诊断应符合国家统一标准， 西医诊断应符合 国际疾病分类要求。加强三基训练严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。4 对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年 6 月

8、20 日地点：呼吸和危重症医学科1 病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员： 无学习内容 :医疗质量管理标准1 首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。2 住院 30 天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率 90%，3 新入院病人 48 小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。4 出院各项记录内容完

9、整无缺项，诊断符合率应 >90%，治愈好转率应在 90%以上。床位使用率 80%，院内感染 10%。科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年 7 月 21 日地点：呼吸和危重症医学科1 病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员： 无学习内容 :医疗质量管理标准1 急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。2 医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。3 危重病抢救成功率 80%

10、，医疗事故为零。4 科室制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。5 科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。6 医嘱书写按处方管理办法执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。7 合理使用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年 8 月 22 日地点：呼吸和危重症医学科1 病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员： 无学习内容 :医疗质量管理标准1 尊重病人知情同意权

11、和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。2 严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。3 各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。4 严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和签字。5 科主任对科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年 9 月 23 日地点：呼吸和危重症医学科1 病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川贾玮张冬睿张永祥马晖谷松

12、涛李伯君张雅婷索秀丽何梅于越梅等医护人员缺席人员： 无学习内容 :医疗质量管理制度1 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。2 科室要建立健全医疗质量保证体系以及质量管理组织，职责明确，配备人员，负责质量管理工作。3 科室应设置质量管理和改进组织要和医院功能任务相适应，人员组成合理，职责和权限范围清晰，能定期召开工作会议，为科室质量管理提供决策依据。3 科室主任作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理和改进的领导和决策职能；其它科室成员应切实参和制定、监控质量管理和改进过程；4 医护人员应互相行

13、使指导、检查、考核、评价和监督职能。5 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。6 各责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理和分析技能。科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年 10 月 24 日地点：呼吸和危重症医学科1 病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川张永祥马晖赵芳李广生索秀丽何梅刘维维李伟于越梅等医护人员缺席人员： 无学习内容 :医疗质量管理制度1 科室要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。2 医疗质量管理和持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各科室成员的日常质量管理和质量的危机管理。3 质量管理方案的主要内容包

14、括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果、评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点岗位的管理。4 健全科室规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：5 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范和管理制度、交接班制度、技术准入制度等。6 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控和管理。科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年 11 月 25 日地点：呼吸和危重症医学科1 病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川张永祥马晖赵芳李广生

15、索秀丽何梅刘维维李伟于越梅等医护人员缺席人员： 无学习内容 :医疗质量管理制度1 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理和改进的意识和参和能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；2 科室成员应对基础理论、基本知识、基本技能进行重复练习牢记必须人人达标。3 质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。4 通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量和安全的评价结果纳入对科室、员工的绩效评价评估。5 建立和完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯和质量危机预警管理的运行机制。科室质量和安全管理培训记录表学习时间：2015 年 12 月 26 日地点：呼吸和危重症医学科1 病区主持人：李月川主任参加人员签名：李月川张永祥马晖赵芳李广生