内科学 风湿免疫性疾病

1、2021-11-5编辑ppt风湿免疫科1温州医科大学附属第一医院温州医科大学附属第一医院温州医科大学第一临床医学院温州医科大学第一临床医学院风湿免疫科风湿免疫科朱朱 小小 春春风湿免疫性疾病风湿免疫性疾病总总 论论2021-11-5编辑ppt风湿免疫科2风湿免疫科风湿免疫科最受人喜欢的科室！最受人喜欢的科室！ 风湿免疫科的优势：风湿免疫科的优势： 大部份病人病情轻，医疗风险相对较少大部份病人病情轻，医疗风险相对较少 很少有传染病（内科系统最干净的科室）很少有传染病（内科系统最干净的科室） 病种多、疑难病多，有挑战性病种多、疑难病多，有挑战性 风湿病病人多风湿病病人多 学术进展快，需研究的内容多

2、学术进展快，需研究的内容多 学习交流机会多学习交流机会多2021-11-5编辑ppt风湿免疫科3风湿免疫科风湿免疫科最受人喜欢的科室！最受人喜欢的科室！风湿免疫科医师仍缺乏风湿免疫科医师仍缺乏 风湿病学研究生就业比较容易风湿病学研究生就业比较容易三甲医院均需要设立风湿免疫科三甲医院均需要设立风湿免疫科国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立风湿病学硕导少、博导更少风湿病学硕导少、博导更少我科研究生的分配情况我科研究生的分配情况多数大医院大科室多数大医院大科室/ /老科室编制已满老科室编制已满 奖金分配：绩效考核奖金分配：绩效考核2021-11-5编辑ppt风湿免

3、疫科4我院风湿免疫科的规模：我院风湿免疫科的规模：病区病床病区病床49张（张（263病区）病区）门诊门诊3-4间（新院：间（新院：4号楼号楼2楼；老院：门诊楼；老院：门诊2楼楼1间）间）目前医师目前医师12+1位，招聘计划位，招聘计划-博士博士2021-11-5编辑ppt风湿免疫科5运动系统相关科室运动系统相关科室 风湿免疫科风湿免疫科（西医骨内科、疑难杂症科）：西医骨内科、疑难杂症科）：风湿性疾病：关节和关节周围组织疾病风湿性疾病：关节和关节周围组织疾病免疫性疾病：自身免疫性疾病免疫性疾病：自身免疫性疾病以西药治疗为主以西药治疗为主 骨科（西医骨外科）：需手术治疗的骨关节疾病骨科（西医骨外科

4、）：需手术治疗的骨关节疾病 骨伤科（中医骨内科）：以中医或中西结合治疗为主骨伤科（中医骨内科）：以中医或中西结合治疗为主2021-11-5编辑ppt风湿免疫科6“风湿风湿”的来历的来历 历史公元前三世纪历史公元前三世纪希波克拉底全书希波克拉底全书：”Rheuma”Rheuma”意为滾动意为滾动 西医传入中国后西医传入中国后”Rheumatism”Rheumatism”译为译为“风湿病风湿病” 我国我国公元公元219 219 年年，东汉张仲景著东汉张仲景著金匮要略金匮要略 痉湿暘病痉湿暘病脉证治脉证治：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名“风湿风湿” 风湿性关节

5、炎属于中医学风湿性关节炎属于中医学“痹证痹证”的范畴。长沙马王的范畴。长沙马王堆三号汉墓出土的帛书，在该书中有堆三号汉墓出土的帛书，在该书中有“疾痹疾痹”、“踝踝足痹足痹”、“足小指痹足小指痹”等文字记载等文字记载2021-11-5编辑ppt风湿免疫科7风湿免疫病概论风湿免疫病概论 风湿（风湿（rheumatismrheumatism）：是指关节、关节周围软组织、肌）：是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛肉、骨骼出现的慢性疼痛 风湿性疾病（风湿病，风湿性疾病（风湿病，rheumatic diseasesrheumatic diseases）：是泛指影）：是泛指影响骨、关节及其周围

6、软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧响骨、关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等）的一组疾病带、筋膜、神经等）的一组疾病结缔组织疾病：结缔组织疾病：CTDCTD弥漫性结缔组织疾病：弥漫性结缔组织疾病：( (病变累及多个系统病变累及多个系统) )不使用的名词：胶原性疾病不使用的名词：胶原性疾病 病因：免疫性、代谢性、退行性、遗传性、内分泌性等病因：免疫性、代谢性、退行性、遗传性、内分泌性等8风湿免疫性疾病的范畴和分类风湿免疫性疾病的范畴和分类分类分类 主要疾病主要疾病弥慢性弥慢性结缔组织疾病结缔组织疾病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮SLE、类风湿关节炎、类风湿关节炎RA、干燥综合征、

7、干燥综合征pSS、硬皮、硬皮病病SSc、多发性肌炎、多发性肌炎PM/皮肌炎皮肌炎DM、混合性结缔组织疾病、混合性结缔组织疾病MCTD、重叠综合征重叠综合征OCTD、未分化结结组织病、未分化结结组织病UCTD系统性血管炎系统性血管炎大动脉炎大动脉炎TA、巨细胞动脉炎、巨细胞动脉炎GCA、结节性多动脉炎、结节性多动脉炎PAN、显微镜、显微镜下多血管炎下多血管炎MPA、肉芽肿性多血管炎、肉芽肿性多血管炎GPA、嗜酸性肉芽肿性多血、嗜酸性肉芽肿性多血管炎管炎EGPA、贝赫切特综合征（白塞病、贝赫切特综合征（白塞病BD ）、皮肤血管炎等）、皮肤血管炎等脊柱关节炎脊柱关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎AS、反

8、应性关节炎、反应性关节炎ReA、银屑病关节炎、银屑病关节炎PsA、炎症、炎症性肠病关节炎性肠病关节炎IBD、未化分脊柱关节病、未化分脊柱关节病USPA退行性变退行性变骨关节炎骨关节炎OA（原发性、继发性）（原发性、继发性）与代谢和内分泌与代谢和内分泌相关的风湿病相关的风湿病痛风痛风gout、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病、马方综合征马方综合征、免疫缺陷病等免疫缺陷病等1983美国风湿病协会制定的分类方法9分类分类 主要疾病主要疾病和感染相关和感染相关的风湿病的风湿病反应性关节炎反应性关节炎风湿热等风湿热等肿瘤相关肿瘤相关的风湿病的风湿病A：原发性：滑膜瘤、滑

9、膜肉瘤等：原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：继发性：多发性骨髓瘤、转移瘤等：继发性：多发性骨髓瘤、转移瘤等神经血管疾病神经血管疾病神经性关节病、压迫性神经病变、神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等雷诺病等骨与软骨病变骨与软骨病变骨质疏松骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎弥漫性原发性骨肥厚、骨炎非关节性风湿病非关节性风湿病纤维肌病综合征、风湿性多肌痛、纤维肌病综合征、风湿性多肌痛、关节周围病、椎间关节周围病、椎间 盘病变、特发盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等其他有关节有症其他有关节有症状的疾

10、病状的疾病成人斯蒂尔成人斯蒂尔still病、抗磷脂综合征病、抗磷脂综合征APS、复发性多软骨炎、复发性多软骨炎RPC、结、结节性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺动脉高压等节性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺动脉高压等风湿免疫性疾病的范畴和分类风湿免疫性疾病的范畴和分类2021-11-5编辑ppt风湿免疫科10大血管炎大血管炎LVVLVV：大动脉炎：大动脉炎TATA、巨细胞动脉炎、巨细胞动脉炎GCAGCA中血管炎中血管炎MVVMVV：结节性多动脉炎：结节性多动脉炎PANPAN、川崎病、川崎病小血管炎小血管炎SVVSVV： ANCAANCA相类血管炎：显微镜下多血管炎相类血管炎：显微镜下多血管炎MPAMPA；

11、肉芽肿性多血；肉芽肿性多血管炎管炎GPAGPA；嗜酸性肉芽肿性多血管炎；嗜酸性肉芽肿性多血管炎EGPAEGPA 免疫复合物性血管炎：抗基底膜病；免疫复合物性血管炎：抗基底膜病；IgAIgA血管炎血管炎IgAVIgAV；冷；冷球蛋白血症性血管炎；低补体血症荨麻疹性血管炎（抗球蛋白血症性血管炎；低补体血症荨麻疹性血管炎（抗C1qC1q血血管炎）管炎）变异性血管炎：白塞病变异性血管炎：白塞病BDBD、CoganCogan综合征综合征单脏器性血管炎：皮肤血管炎；单脏器性血管炎：皮肤血管炎；CNSCNS血管炎等血管炎等与系统性疾病相关的血管炎：与系统性疾病相关的血管炎：RARA；狼疮；肉瘤；狼疮；肉瘤与

12、可能病因相关的血管炎：与可能病因相关的血管炎：HBVHBV、HCVHCV、药物、肿瘤等、药物、肿瘤等2012CHCC血管炎分类血管炎分类查珀尔希尔Chapel Hill修订国际血管炎名命2021-11-5编辑ppt风湿免疫科112013学年第学年第2学期学期风湿免疫病选修课教学进度表风湿免疫病选修课教学进度表周次周次内容内容讲者讲者3 3脊柱关节病（总论、强直性脊柱炎、反应性关节炎、脊柱关节病（总论、强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎、未分化脊柱关银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎、未分化脊柱关节病）节病）朱小春朱小春4 4系统性血管炎（系统性血管炎（2 2）：韦格纳肉芽肿

13、、显微镜下多）：韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性格血管炎血管炎、变应性肉芽肿性格血管炎5 5骨关节炎骨关节炎、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病6 6抗磷脂综合征抗磷脂综合征、复发性多软骨炎、复发性多软骨炎7 7炎症性肌病炎症性肌病2021-11-5编辑ppt风湿免疫科12周次周次内容内容讲者讲者8 8干燥综合征干燥综合征，肺动脉高压，肺动脉高压9 9系统性血管炎（系统性血管炎（1 1）：大动脉炎、结节性多动脉炎、）：大动脉炎、结节性多动脉炎、贝赫切特病贝赫切特病、免疫复合物相关血管炎免疫复合物相关血管炎1010风湿性多肌痛、纤维肌病综合征、结节性脂

14、膜炎、风湿性多肌痛、纤维肌病综合征、结节性脂膜炎、结节病结节病1111成人斯蒂尔病成人斯蒂尔病，自身免疫性肝病，自身免疫性肝病1212硬硬皮病、混合性结缔组织病、重叠综合征（考试）皮病、混合性结缔组织病、重叠综合征（考试） 孙莉孙莉2013学年第学年第2学期学期风湿免疫病选修课教学进度表风湿免疫病选修课教学进度表时间：每周三晚6：20开始；地址：7DJ206教室2021-11-5编辑ppt风湿免疫科13发病率发病率 系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLESLE）：）： 0.10.1 类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）：）：0.32-0.360.32-0.36 强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（A

15、SAS）：）：0.250.25 原发性干燥综合征（原发性干燥综合征（pSSpSS）：）：0.30.3 骨关节炎（骨关节炎（OAOA）：）： 5050岁以上达岁以上达5050 骨质疏松症（骨质疏松症（OPOP）：）： 12% 12%左右左右 痛风（痛风（GoutGout）：）： 2.84% 2.84% 2021-11-5编辑ppt风湿免疫科14病理病理病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性骨关节炎骨关节炎关节软骨变性关节软骨变性系统性硬化病系统性硬化病（小血管炎）（小血管炎）皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生类风湿关节炎类风湿关节炎滑膜炎滑膜炎/ /血管翳血管翳强直性脊柱炎强直性

16、脊柱炎附着点炎附着点炎干燥综合征干燥综合征自身免疫性外分泌腺炎自身免疫性外分泌腺炎多发性肌炎多发性肌炎/ /皮肌炎皮肌炎肌炎肌炎/ /皮炎皮炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮小血管炎小血管炎血管炎病血管炎病不同大小的动、静炎不同大小的动、静炎痛风痛风（晶体性）关节腔炎症（晶体性）关节腔炎症2021-11-5编辑ppt风湿免疫科15病史和体检病史和体检 病史的采集：详细询问病史病史的采集：详细询问病史发病年龄、性别、家族史发病年龄、性别、家族史症状：症状：关节肿痛？部位？关节肿痛？部位？各系统症状（皮肤、五官、各大系统）？各系统症状（皮肤、五官、各大系统）？全身症状（发热、乏力等）？全身症状（发热、

17、乏力等）？已患过的其他疾病？已患过的其他疾病？从前的治疗（疗效？正规治疗？复发原因？）从前的治疗（疗效？正规治疗？复发原因？）2021-11-5编辑ppt风湿免疫科16 体格检查：仔细体格检查体格检查：仔细体格检查关节（部位、肿胀关节（部位、肿胀S S、压痛、压痛T T、畸形、畸形M M、活动受限活动受限ALAL）、脊柱（强直）、四肢、肌肉（肌力）、脊柱（强直）、四肢、肌肉（肌力）皮肤（皮疹、结节）、淋巴结（肿大）皮肤（皮疹、结节）、淋巴结（肿大）五官：眼、口腔（牙齿、溃疡）五官：眼、口腔（牙齿、溃疡）内脏：心、肺、腹部、脑、甲状腺等内脏：心、肺、腹部、脑、甲状腺等成为“名医”的经验：重视医疗

18、质量；不追求看病数量病史和体检病史和体检初诊：仔细问病史和体检好印象最后：诊断明确、病情控制名副其实的名医只有仔细看，才能看出疾病只有仔细看，才能看出疾病风湿病的诊断：只有仔细查看，才能发现疾病的真相风湿病的诊断：只有仔细查看，才能发现疾病的真相2021-11-5编辑ppt风湿免疫科18实验室检查实验室检查一般检查：一般检查： 血常规、尿常规、肝功能、肾功能血常规、尿常规、肝功能、肾功能 血沉（血沉（ESRESR）、）、C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）一般免疫学检查：一般免疫学检查： 免疫球蛋白、补体（免疫球蛋白、补体（C3C3、C4C4、CH50CH50） 血清酶谱：肌酸肌酶等血清酶

19、谱：肌酸肌酶等 人类白细胞抗原（人类白细胞抗原（HLAHLA）检测：）检测： HLA-B27HLA-B27SpA or ASSpA or AS HLA-B5 HLA-B5 BDBD HLA-DR2HLA-DR2、DR3 DR3 SLESLE HLA-DR3HLA-DR3、B8 B8 pSSpSS HLA-DR4 HLA-DR4 RARA2021-11-5编辑ppt风湿免疫科19 关节液检查：关节液检查：常规项目、晶体（尿酸盐、焦磷酸钙等）、细菌常规项目、晶体（尿酸盐、焦磷酸钙等）、细菌非炎性：白细胞非炎性：白细胞2 210109 9/L /L炎症性：白细胞炎症性：白细胞 202010109 9

20、/L /L化脓性：化脓性：10010010109 9/L /L，呈脓性，呈脓性 病理检查：病理检查：肾脏活检、下肾脏活检、下 唇腺活检、肌肉活检、皮肤活检等唇腺活检、肌肉活检、皮肤活检等 自身抗体检查：自身抗体检查：器官特异性抗体：器官特异性抗体：TPOAbTPOAb、TGAbTGAb、抗胰岛细胞抗体等、抗胰岛细胞抗体等非器官特异性抗体：见下非器官特异性抗体：见下PPTPPT实验室检查实验室检查2021-11-5编辑ppt风湿免疫科20自身抗体检查自身抗体检查自身抗体阳性主要的疾病：自身抗体阳性主要的疾病：ANA（核（核 整个细胞整个细胞）：系统性红斑狼疮等）：系统性红斑狼疮等ENA：系统性红

21、斑狼疮等：系统性红斑狼疮等抗抗ds-DNA；系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮抗抗Sm：系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮抗抗Rib-P抗体（抗抗体（抗rRNP） ：系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮抗抗SSA、抗、抗SSB：干燥综合征等：干燥综合征等抗抗u1RNP：混合性结缔组织病等：混合性结缔组织病等抗抗Jo-1：多发性肌炎：多发性肌炎抗抗SCL-70：系统性硬化病：系统性硬化病ACA：CREST综合征综合征2021-11-5编辑ppt风湿免疫科21RF：类风湿关节炎（：类风湿关节炎（RA）等）等抗角蛋白抗体谱（靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白）：抗角蛋白抗体谱（靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白）：RA 抗环瓜氨酸多

22、肽（抗环瓜氨酸多肽（CCP） 抗核周因子（抗核周因子（APF） 抗角蛋白（抗角蛋白（AKA）等）等抗中性粒细胞胞质抗体（抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：）： pANCA（MPO）：显微镜下多血管炎等）：显微镜下多血管炎等 cANCA（PR3）：肉芽肿性多血管炎等）：肉芽肿性多血管炎等APLACL、LAC、抗、抗2-GP1：抗磷脂综合征（：抗磷脂综合征（APS）抗线粒体抗体（抗线粒体抗体（AMA；AMA-M2）：原发性胆汁性肝硬化（）：原发性胆汁性肝硬化（PBC）抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（ASMA）：自身免疫性肝炎（）：自身免疫性肝炎（AIH）自身抗体检查自身抗体检查2021-11-5编辑p

23、pt风湿免疫科22影像学检查影像学检查 X X线平片：双手平片（线平片：双手平片（RARA）；大关节正侧位片（）；大关节正侧位片（OAOA、RARA、GoutGout）；脊柱正侧片（）；脊柱正侧片（ASAS、OAOA）；骶髂关节（）；骶髂关节（ASAS） CTCT：骶髂关节（：骶髂关节（ASAS）；肺（）；肺（ILDILD）；脑；）；脑；CTACTA MRIMRI：骶髂关节（：骶髂关节（ASAS）；脑（）；脑（NPLENPLE）；关节（）；关节（RARA）；股）；股骨头（骨头（ANFHANFH）；肌肉（）；肌肉（PMPM） 超声：关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生超声：关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生/

24、 /血管翳）血管翳） 血管造影（血管造影（DSADSA）：血管炎、）：血管炎、APSAPS、ANFHANFH ECTECT：骨（肿瘤）；腮腺（：骨（肿瘤）；腮腺（pSSpSS） 骨密度测定（骨密度测定（BMDBMD）：骨松（）：骨松（OPOP）2021-11-5编辑ppt风湿免疫科23诊诊 断断判断是否风湿病：关节及关节周围软组织急、慢性疼判断是否风湿病：关节及关节周围软组织急、慢性疼痛；不明原因发热；多系统病变；实验室免疫系统异痛；不明原因发热；多系统病变；实验室免疫系统异常等常等判断是哪类风湿病：判断是哪类风湿病：（弥漫性）结缔组织疾病；系统弥漫性）结缔组织疾病；系统性血管炎；脊柱关节病；

25、晶体性疾病；退行性疾病性血管炎；脊柱关节病；晶体性疾病；退行性疾病判断是哪种风湿病：明确是哪种疾病如判断是哪种风湿病：明确是哪种疾病如SLESLE、RARA判断疾病的严重性：如判断疾病的严重性：如SLESLE：轻度、重度、危重：轻度、重度、危重判断疾病的活动度：判断疾病的活动度：SLESLE：SLEDAISLEDAI；RARA：DAS28DAS28；ASAS：BASDAIBASDAI、ASDASASDAS2021-11-5编辑ppt风湿免疫科24治疗药物治疗药物 糖皮质激素（糖皮质激素（GCGC）：）： 短效：可的松、氢化可的松、琥珀氢化可的松短效：可的松、氢化可的松、琥珀氢化可的松 中效：泼

26、尼松（强的松）；泼尼松龙；甲基泼尼松龙中效：泼尼松（强的松）；泼尼松龙；甲基泼尼松龙 长效：地塞米松、倍他米松长效：地塞米松、倍他米松 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）：）： 非选择性非选择性COXCOX抑制剂：消炎痛；阿斯匹林（抑制剂：消炎痛；阿斯匹林（ASAASA）；双）；双氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（乐松）；美洛昔康氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（乐松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）；（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）； 选择性选择性COX-2COX-2抑制抑制 剂：塞来昔布（西乐葆）；依托考剂：塞来昔布（西乐葆）；依托考昔（安康信

27、）等昔（安康信）等2021-11-5编辑ppt风湿免疫科25治疗药物治疗药物 免疫抑制剂（免疫抑制剂（IMsIMs）：）： 西药：环磷酰胺（西药：环磷酰胺（CTXCTX）；硫唑嘌呤（）；硫唑嘌呤（AZAAZA）；霉酚）；霉酚酸酯（酸酯（MMFMMF）；来氟米特（）；来氟米特（LEFLEF）；环孢素（）；环孢素（Cys-Cys-A A）；他克莫司（）；他克莫司（TACTAC、FK506FK506）；西罗莫司（）；西罗莫司（RAPRAP） 中药：雷公藤（中药：雷公藤（TWTW） 改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）：）： 甲胺蝶呤（甲胺蝶呤（MTXMTX）；羟氯喹（）；羟

28、氯喹（HCQHCQ）；柳氮磺吡啶）；柳氮磺吡啶（SASPSASP、SSZSSZ）；来氟米特（）；来氟米特（LEFLEF）；青霉胺（）；青霉胺（D-D-PenPen）2021-11-5编辑ppt风湿免疫科26IMs/DMARDs的主要作用机制的主要作用机制药名 主要的作用机制甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成环磷酰胺环磷酰胺交联交联DNADNA和蛋白和蛋白细胞生长受阻细胞生长受阻硫唑嘌呤硫唑嘌呤干扰嘌呤核苷酸合成干扰嘌呤核苷酸合成活化淋巴细胞合成和生长受阻活化淋巴细胞合成和生长受阻抗疟药抗疟药改变细胞溶酶体的改变细胞溶酶体的pHp

29、H减弱巨噬细胞抗原递呈功能和减弱巨噬细胞抗原递呈功能和IL-1IL-1分泌分泌吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸合成抑制鸟嘌呤核苷酸合成来氟米特来氟米特抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸合成抑制嘧啶核苷酸合成柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶5-5-氨基水杨酸氨基水杨酸+ +磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧离子磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧离子环孢素环孢素抑制抑制IL-2IL-2合成和释放合成和释放抑制和改变抑制和改变T T细胞生长和反应细胞生长和反应他克莫司他克莫司抑制钙调神经磷酸酶抑制钙调神经磷酸酶抑制抑制IL-

30、2IL-2抑制抑制T T淋巴细胞功能淋巴细胞功能青霉胺青霉胺通过疏基改变通过疏基改变T T、NKNK、单核细胞受体性能、改变细胞反应性、单核细胞受体性能、改变细胞反应性雷公藤总甙雷公藤总甙抑制淋巴细胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素抑制淋巴细胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素2021-11-5编辑ppt风湿免疫科27治疗药物治疗药物 生物制剂：通过基因工程制造的单克隆抗体生物制剂：通过基因工程制造的单克隆抗体 抗抗TNF-TNF- ：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木RARA、ASAS 抗抗CD20CD20：利昔昔单抗（美罗华）：利昔昔单抗（美罗华）非霍奇金淋巴

31、瘤、非霍奇金淋巴瘤、SLESLE、RARA 抗抗CD22CD22： EpratuzumabEpratuzumab SLESLE 抗抗IL-6IL-6受体单抗：受体单抗：TocilizumabTocilizumab（雅美罗）（雅美罗）RARA 抗抗BlysBlys：BelimumabBelimumabSLESLE 抗抗CTLA4CTLA4：AbatacepteAbatacepteRARA 抗抗IL-1IL-1受体：受体：阿那白滞素阿那白滞素痛风痛风价格非常昂贵2021-11-5编辑ppt风湿免疫科28治疗药物治疗药物 中成药：白芍总苷、雷公藤等中成药：白芍总苷、雷公藤等 辅助治疗：静脉输注免疫球

32、蛋白、血浆置换、血浆免疫吸辅助治疗：静脉输注免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附、自体干细胞移植、间充质干细胞移植等附、自体干细胞移植、间充质干细胞移植等 痛风治疗药物：秋水仙碱；苯溴马隆；别嘌醇；非布司坦痛风治疗药物：秋水仙碱；苯溴马隆；别嘌醇；非布司坦 骨关节炎治疗药物：双醋瑞因；氨基葡萄糖；透明质酸钠；骨关节炎治疗药物：双醋瑞因；氨基葡萄糖；透明质酸钠；硫酸软骨素等硫酸软骨素等2021-11-5编辑ppt风湿免疫科29Well, can we leave the matter there,then? I think thats all there is to say at present.

33、 2021-11-5编辑ppt风湿免疫科30风湿免疫科风湿免疫科朱朱 小小 春春Rheumatoid Arthritis RA2021-11-5编辑ppt风湿免疫科31病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6 概述1内容提要内容提要治疗和预后7临床表现42021-11-5编辑ppt风湿免疫科32类风湿关节炎概述类风湿关节炎概述 定义定义：类风湿关节炎是类风湿关节炎是以侵蚀以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病床表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病 临床特点：临床特点：慢性慢性、进行性（大部分）、侵蚀性、进行性（大部分）、

34、侵蚀性 流行病学：流行病学：患病率：患病率：我国约我国约 0.32-0.36%发病年龄：任何年龄，发病年龄：任何年龄，80%发病于发病于35-50岁，岁，JIA男：女男：女 = 1：32021-11-5编辑ppt风湿免疫科33病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6 概述1内容提要内容提要治疗和预后7临床表现42021-11-5编辑ppt风湿免疫科34RA的病因和发病机制的病因和发病机制HLA-DR4病毒、支原体、细菌细胞免疫（TCL）体液免疫（B cell）免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1雌激素2021-11-5编辑ppt风湿免疫科35CD4+T细胞细胞APC/MC

35、/DCTNF- IL-6IL-1IL-17滑膜炎滑膜炎血管翳血管翳软骨破坏软骨破坏骨破坏骨破坏RA的发病机制的发病机制关节结关节结构破坏构破坏-细胞免疫细胞免疫2021-11-5编辑ppt风湿免疫科36RA的病因和发病机制的病因和发病机制 牙周炎牙周炎 吸烟吸烟 肺部炎症肺部炎症 肠道微生态肠道微生态改变改变-体液免疫体液免疫PAD：精胺酸亚氨酶：精胺酸亚氨酶精氨酸精氨酸 瓜氨酸瓜氨酸2021-11-5编辑ppt风湿免疫科37病因和发病机制病因和发病机制 免疫反应：免疫反应：细胞免疫：细胞免疫：Th细胞、细胞、CTL和和APC浸润关节滑膜浸润关节滑膜体液免疫：体液免疫：B细胞激活分化为浆细胞并

36、分泌大量免疫球细胞激活分化为浆细胞并分泌大量免疫球蛋白参与关节炎蛋白参与关节炎 炎症反应：炎症反应：TNF- 、IL-1、IL-6、IL-17 骨、软骨破坏：骨、软骨破坏：破骨细胞破骨细胞 靶向靶向治疗：治疗：抗抗TNF- ：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木等类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木等抗抗B细胞：细胞：抗抗CD20（美罗华美罗华）、抗、抗Blys单抗单抗抗抗IL-6受体受体：妥珠单抗（妥珠单抗（Tocilizumab）抗细胞毒抗细胞毒T细胞：阿巴西普（细胞：阿巴西普（Abatacepte）抗抗IL-1受体受体：阿那白滞素阿那白滞素2021-11-5编辑ppt风湿免疫科38病因和发病

37、机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6 概述1内容提要内容提要治疗和预后7临床表现42021-11-5编辑ppt风湿免疫科39RA的病理的病理基本病理改变是：基本病理改变是：滑膜炎（滑膜炎（关节）关节）滑膜炎和血管翳滑膜炎和血管翳关节软骨和骨破坏关节软骨和骨破坏关节结构破坏关节结构破坏2、 血管炎（关节外）：血管炎（关节外）：类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿结节类风湿结节肺间质病变肺间质病变等等2021-11-5编辑ppt风湿免疫科40正常滑膜正常滑膜RA滑膜滑膜 关节滑膜的病理改变关节滑膜的病理改变早期：早期： 淋巴细胞和浆细胞浸润性淋巴细胞和浆细胞浸润性 滑膜组织增厚：滑膜组织增

38、厚：13510层层中期：中期：滑膜明显肥厚滑膜明显肥厚绒毛和血管翳的形成绒毛和血管翳的形成骨和软骨炎症（骨水肿）骨和软骨炎症（骨水肿）晚期：晚期：骨组织的侵蚀破坏骨组织的侵蚀破坏关节结构破坏关节结构破坏A型细胞型细胞-巨噬细胞样巨噬细胞样B型细胞型细胞-成纤维样细胞成纤维样细胞2021-11-5编辑ppt风湿免疫科41RA关节镜所见关节镜所见绒毛或血管翳绒毛或血管翳2021-11-5编辑ppt风湿免疫科42病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6 概述1内容提要内容提要治疗和预后7临床表现42021-11-5编辑ppt风湿免疫科43临床表现临床表现 起病方式：起病方式：缓慢

39、而隐匿方式起病（多）缓慢而隐匿方式起病（多）间歇性关节炎（回纹型风湿症）间歇性关节炎（回纹型风湿症）较急剧起病（少）较急剧起病（少） 病情和病程：病情和病程：有个体差异（异质性）有个体差异（异质性）单发、多发单发、多发持续缓慢进展多关节炎持续缓慢进展多关节炎持续急剧进展多关节炎持续急剧进展多关节炎 前趋症状：前趋症状：乏力、低热、全身不适、体重下降等症状乏力、低热、全身不适、体重下降等症状2021-11-5编辑ppt风湿免疫科44RA的临床分期和病程的临床分期和病程2021-11-5编辑ppt风湿免疫科45早期：滑膜炎症状早期：滑膜炎症状 可逆转可逆转后期：关节结构破坏后期：关节结构破坏 不可

40、逆转不可逆转 部位和特点：部位和特点：最常见部位最常见部位：腕关节、腕关节、掌指掌指关节、关节、近端指间关节近端指间关节膝膝 跖跖趾趾趾趾趾趾 踝踝 肘肘 肩肩髋等外髋等外周关节周关节多呈对称性、持续性多呈对称性、持续性临床表现临床表现关节表现关节表现2021-11-5编辑ppt风湿免疫科46WRMCPPIPDIPMTPTTP2021-11-5编辑ppt风湿免疫科47关节疼痛与压痛（关节疼痛与压痛（T）：）：是最早、最主要的症状，疼痛伴有压痛是最早、最主要的症状，疼痛伴有压痛关节肿胀（关节肿胀（S）：）：因关节腔内积液或关节周围软组织炎症因关节腔内积液或关节周围软组织炎症关节晨僵（关节晨僵（M

41、S）：）：早晨起床后关节或关节周围的僵硬感，活动后好转早晨起床后关节或关节周围的僵硬感，活动后好转持续时间超过持续时间超过1小时意义较大小时意义较大临床表现临床表现关节表现关节表现2021-11-5编辑ppt风湿免疫科48近指关节肿胀近指关节肿胀2021-11-5编辑ppt风湿免疫科49关节活动受限（关节活动受限（AL）：）： 关节活动范围缩小：关节活动范围缩小：WR、MCP、PIP 关节完全强直：常见腕关节、肘关节关节完全强直：常见腕关节、肘关节关节畸形（关节畸形（M）：）：见于晚期患者见于晚期患者 掌指关节半脱位；手指尺侧偏斜掌指关节半脱位；手指尺侧偏斜 屈曲畸形；屈曲畸形； “天鹅颈天鹅

42、颈”样；样； “钮孔花样钮孔花样”畸形畸形临床表现临床表现关节表现关节表现2021-11-5编辑ppt风湿免疫科50RARA晚期的关节畸形晚期的关节畸形RARA是一种致残性疾病（慢病）是一种致残性疾病（慢病）天鹅颈样尺侧偏斜外翻51关节功能障碍：关节功能障碍：HAQACR分级：分级：级；级；级；级；级；级；级级现在您是否能做到以下几点？无困难有些困难很困难不能做自己穿衣服、包括系鞋带和纽扣0123上床、下床0123端一满杯水送到嘴边0123在室外的平地上行走0123自已洗澡，并且擦干身体0123蹲下、拾起地上的衣服0123开关水龙头或者（药）瓶塞0123上车、下车012352特殊关节特殊关节颈

43、椎可动小关节及周围肌腱等软组织受累颈椎可动小关节及周围肌腱等软组织受累颈椎寰枢关节受累颈椎寰枢关节受累肩、髋关节：局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀肩、髋关节：局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节：讲话或咀嚼时疼痛加重，严重时张口受限颞颌关节：讲话或咀嚼时疼痛加重，严重时张口受限临床表现临床表现关节表现关节表现2021-11-5编辑ppt风湿免疫科53类风湿结节：类风湿结节：是是RA较特异的皮肤表现较特异的皮肤表现是是RA活动指标之一活动指标之一部位：关节隆突部及受压部位：关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱、足趾背侧等处

44、，对称腱、足趾背侧等处，对称分布分布大小：数毫米至数厘米大小：数毫米至数厘米性质：质硬、无压痛性质：质硬、无压痛临床表现临床表现关节外表现关节外表现2021-11-5编辑ppt风湿免疫科54类风湿血管炎：类风湿血管炎：可出现在任何系统可出现在任何系统指甲下或指端出现小指甲下或指端出现小血管炎、下肢溃疡血管炎、下肢溃疡巩膜炎（巩膜软化）巩膜炎（巩膜软化）亚临床型血管炎亚临床型血管炎心脏表现（受累）：心脏表现（受累）：心包炎（心包炎（UCG检查）检查）临床表现临床表现关节外表现关节外表现2021-11-5编辑ppt风湿免疫科55肺表现（受累）：肺表现（受累）：肺间质病变（肺间质病变（30%）：）：

45、 HRCT UIP结节样改变：肺内类风湿结结节样改变：肺内类风湿结节（单个或多个）节（单个或多个）Caplan综合征：尘肺综合征：尘肺RA大量肺部结节（类风湿性尘大量肺部结节（类风湿性尘肺病）肺病）胸膜炎：胸水呈渗出性胸膜炎：胸水呈渗出性肺动脉高压（肺动脉高压（PAH）临床表现临床表现关节外表现关节外表现2021-11-5编辑ppt风湿免疫科56胃肠道表现（受累）：胃肠道表现（受累）：大多与抗风湿药（大多与抗风湿药（NSAID）引起胃肠道反应）引起胃肠道反应很少由很少由RA疾病本身引起疾病本身引起血液系统表现（受累）：血液系统表现（受累）：BRT：轻中度贫血；血小板增多（提示：轻中度贫血；血小

46、板增多（提示RA活动）活动）Felty综合征：综合征：RA脾脏肿大中性粒细胞减少；脾脏肿大中性粒细胞减少； 贫血；贫血；血小板减少血小板减少肾脏表现（受累）：肾脏表现（受累）：继发性淀粉样变；继发性淀粉样变；NSAIDs引起肾病；局灶性肾小球肾引起肾病；局灶性肾小球肾炎；类风湿性血管炎至肾损害；膜性肾病少见炎；类风湿性血管炎至肾损害；膜性肾病少见临床表现临床表现关节外表现关节外表现2021-11-5编辑ppt风湿免疫科57神经系统表现（受累）：神经系统表现（受累）：单神经炎：类风湿血管炎所致单神经炎：类风湿血管炎所致腕管综合征：腕关节病变腕管综合征：腕关节病变压迫正中神经压迫正中神经脊髓受压：

47、寰枢关节病变脊髓受压：寰枢关节病变受压脊髓受压脊髓干燥综合征（外分泌）：干燥综合征（外分泌）：继发性干燥综合征（继发性干燥综合征（3040%）口干、眼干的症状多不明显口干、眼干的症状多不明显 内分泌表现：内分泌表现：合并桥本氏甲状腺炎（合并桥本氏甲状腺炎（HT）临床表现临床表现类风湿关节炎类风湿关节炎系统性类风湿关节炎系统性类风湿关节炎关节外表现关节外表现2021-11-5编辑ppt风湿免疫科58病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6 概述1内容提要内容提要治疗和预后7临床表现42021-11-5编辑ppt风湿免疫科59实验室检查实验室检查血常规（血常规（BRT）：）：轻

48、至中度贫血轻至中度贫血RA活动期血小板增高活动期血小板增高白细胞及分类多正常白细胞及分类多正常炎性标志物：炎性标志物：血沉（血沉（ESR）：）： 升高（疾病活动度指标）升高（疾病活动度指标）C反应蛋白（反应蛋白（CRP）：升高（疾病活动度指标）：升高（疾病活动度指标）滑膜炎症严重程度的指标滑膜炎症严重程度的指标2021-11-5编辑ppt风湿免疫科60自身抗体自身抗体类风湿因子（类风湿因子（RF）：）：定义：抗定义：抗IgG分子分子Fc片段上抗原决定簇抗体片段上抗原决定簇抗体分型：分型：IgM型型RF（70%）、）、IgG型型RF、IgA型型RF与与RA疾病活动度相关疾病活动度相关RF阳性：阳

49、性：RA、SLE、pSS、 SSc等自身免疫性疾病；等自身免疫性疾病；慢性感染（结核、肝炎等）；正常老年人慢性感染（结核、肝炎等）；正常老年人实验室检查实验室检查2021-11-5编辑ppt风湿免疫科61自身抗体自身抗体 抗角蛋白抗体谱：抗瓜氨酸蛋白抗体抗角蛋白抗体谱：抗瓜氨酸蛋白抗体-ACPA靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白抗环瓜氨酸多肽（抗抗环瓜氨酸多肽（抗CCP）：特异性）：特异性98%，敏感性，敏感性80%；可出现在关节症状之前可出现在关节症状之前5-10年；可预测骨浸蚀年；可预测骨浸蚀抗角质蛋白抗体（抗角质蛋白抗体（AKA）抗核周因子（抗核周因子（

50、APF）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）等）等实验室检查实验室检查2021-11-5编辑ppt风湿免疫科62免疫复合物（免疫复合物（CIC）和补体（）和补体（C）：）：循环免疫复合物（循环免疫复合物（CIC）阳性（阳性（70%），尤其是活动），尤其是活动期和期和RF（+）患者患者急性期和活动期，血清补体均有升高；血管炎患者出急性期和活动期，血清补体均有升高；血管炎患者出现低补体血症现低补体血症关节滑液：关节滑液：（炎症性）（炎症性）关节液量关节液量3.5ml炎症性关节液炎症性关节液（白细胞数白细胞数 27.5109/L）：中性粒细）：中性粒细胞、淋巴细胞（胞、淋巴细胞（

51、T、B）、巨噬细胞（）、巨噬细胞（M）、滑膜成纤）、滑膜成纤维细胞（维细胞（FLS）、）、DC细胞等细胞等实验室检查实验室检查63特殊检查特殊检查分期分期 X线表现线表现 期期软组织肿胀、关节端骨质疏松软组织肿胀、关节端骨质疏松期期关节间隙变窄关节间隙变窄期期关节面虫蚀样改变（骨侵蚀）关节面虫蚀样改变（骨侵蚀）期期关节半脱位、纤维性和骨性强直关节半脱位、纤维性和骨性强直关节关节X线（线（X线线、CR、DR）检查：）检查：对对RA的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要（每年摄很重要（每年摄1次）次）手指及腕关节（双手）、跖趾关节手指及腕关节（双手）

52、、跖趾关节最有价值最有价值 2021-11-5编辑ppt风湿免疫科64 RA 期：此患者双手期：此患者双手X线片显示骨端骨质疏松线片显示骨端骨质疏松 RA 期：双手第期：双手第2、3、4、5近端指间关节关节间隙近端指间关节关节间隙明显狭窄明显狭窄2021-11-5编辑ppt风湿免疫科65 RA 期：示腕关节多个骨期：示腕关节多个骨囊性侵蚀样改变囊性侵蚀样改变 RA 期：双手骨质破坏明显，期：双手骨质破坏明显，关节明显变形。双腕关节间关节明显变形。双腕关节间隙消失，腕骨相互融合隙消失，腕骨相互融合2021-11-5编辑ppt风湿免疫科66核磁共振显象（核磁共振显象（MRI） 关节积液、滑膜增厚、

53、骨髓水肿（关节积液、滑膜增厚、骨髓水肿（BME）、骨侵蚀）、骨侵蚀 早期早期RA（ERA）诊断最有价值的检查）诊断最有价值的检查超声（高频超声（高频US） 灰阶超声：关节腔积液、滑膜和滑囊增厚、软骨和骨灰阶超声：关节腔积液、滑膜和滑囊增厚、软骨和骨破坏破坏 彩色多普勒血流显像（彩色多普勒血流显像（CDFI）和能量多普勒图（）和能量多普勒图（PDUS）：血流分布（血管翳）：血流分布（血管翳）CT 骨侵蚀破坏（最敏感方法）骨侵蚀破坏（最敏感方法）特殊检查特殊检查2021-11-5编辑ppt风湿免疫科67滑膜炎和骨髓炎（箭头）滑膜炎和骨髓炎（箭头）2021-11-5编辑ppt风湿免疫科682021-

54、11-5编辑ppt风湿免疫科69积液骨侵蚀血管翳血管翳2021-11-5编辑ppt风湿免疫科70病因和发病机制2病理3实验室检查和特殊检查5诊断和鉴别诊断6 概述1内容提要内容提要治疗和预后7临床表现42021-11-5编辑ppt风湿免疫科71美国风湿病学院（美国风湿病学院（ACR）1987年年RA诊断标准：诊断标准：1关节晨僵持续至少关节晨僵持续至少1小时（每天）小时（每天）2至小同时有至小同时有3个关节区软组织肿或积液个关节区软组织肿或积液3腕、掌指、近端指间关节区中至少腕、掌指、近端指间关节区中至少1个关节区肿胀个关节区肿胀4对称性关节炎对称性关节炎（以上（以上4项至少持续项至少持续6周

55、）周）5类风湿结节类风湿结节6血清类风湿因子（血清类风湿因子（RF）阳性）阳性7X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）RA诊断诊断/分类分类 标准标准有上述有上述7项中项中4项者即可诊为项者即可诊为RA。早期或不典型。早期或不典型RA遗漏遗漏722021-11-5编辑ppt风湿免疫科73ACR/EULAR 2010类风湿关节炎诊断标准类风湿关节炎诊断标准评价指标评价指标说明说明得分得分受累关节数受累关节数受累关节情况受累关节情况得分（得分（0-5分）分）1个个中大关节中大关节02-10个个中大关节中大关节11-3个个小关节小关节24-10个个小关节小

56、关节310个个至少至少1个为小关节个为小关节54个部分得分的总得分个部分得分的总得分6分以上可确诊类风湿关节炎分以上可确诊类风湿关节炎注：腕关节属于小关节；除外第注：腕关节属于小关节；除外第1腕掌关节、远端指间关节腕掌关节、远端指间关节（DIP）和第）和第1跖趾关节（跖趾关节（MTP1）（）（OA常见受累关节）常见受累关节）2021-11-5编辑ppt风湿免疫科74评价指标评价指标得分得分血清学血清学得分（得分（0-3分）分）RF或抗或抗CCP抗体均阴性抗体均阴性0RF或抗或抗CCP抗体至少抗体至少1项低滴度阳性项低滴度阳性2RF或抗或抗CCP抗体至少抗体至少1项高滴度阳性项高滴度阳性3滑膜炎

57、持续时间滑膜炎持续时间得分（得分（0-1分）分）6周周1急性时相反应物急性时相反应物得分（得分（0-1分）分）CRP或或ESR均正常均正常0CRP或或ESR增高增高12021-11-5编辑ppt风湿免疫科75 一个关节肿痛一个关节肿痛由其他疾病解释更合理由其他疾病解释更合理X线可见典型线可见典型RA骨侵蚀骨侵蚀ACR/EULAR标准评分标准评分暂不诊断暂不诊断RA暂不诊断暂不诊断RA诊断诊断RA是是是是是是否否否否否否是是RA诊断操作流程诊断操作流程2021-11-5编辑ppt风湿免疫科76Disease Activity Score 28 DAS 28 欧洲抗风湿联盟（欧洲抗风湿联盟（EUL

58、AR）制定的改良疾病活动性）制定的改良疾病活动性标准（标准（3变量），变量）， 简称简称 DAS 28-3 DAS28-3=0.56(压痛关节数压痛关节数)1/2 + 0.28(肿胀关节肿胀关节数数)1/2 + 0.70In(血沉血沉) 1.08 + 0.16 RA疾病活动性判断疾病活动性判断2021-11-5编辑ppt风湿免疫科77DAS 28 DAS 28主要是对主要是对28个关节的肿胀和触痛进行评估个关节的肿胀和触痛进行评估 包括：包括：双侧肩关节（双侧肩关节（n2）双侧肘关节（双侧肘关节（n2）双侧腕关节（双侧腕关节（n2）双侧掌指关节（双侧掌指关节（n10）双侧近端指间关节（双侧近端

59、指间关节（n10）双侧膝关节（双侧膝关节（n2） 78Disease Activity Score IndexDAS and DAS 28DASLeve of disease activityDAS 28 3.7High 5.12.4-3.7Moderate3.2-5.11.6-2.4Low2.6-3.2 1.6Remission90%）鉴别诊断鉴别诊断-22021-11-5编辑ppt风湿免疫科842021-11-5编辑ppt风湿免疫科85 银屑病关节炎银屑病关节炎多发生于皮肤银屑病之后多发生于皮肤银屑病之后表现：远端指间关节炎，腊肠样趾，附着点炎等表现：远端指间关节炎，腊肠样趾，附着点炎等骶

60、髂关节炎和脊柱炎骶髂关节炎和脊柱炎血清血清RF阴性阴性 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮关节病变较关节病变较RA为轻，一般是非侵蚀性为轻，一般是非侵蚀性关节外的系统症状较突出关节外的系统症状较突出血清血清ANA（+）、抗）、抗ds-DNA阳性、抗阳性、抗Sm抗体阳性、补抗体阳性、补体体 等等鉴别诊断鉴别诊断-32021-11-5编辑ppt风湿免疫科862021-11-5编辑ppt风湿免疫科87 痛风痛风多见于中老年男性多见于中老年男性常呈反复发作常呈反复发作好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节、踝、肘、腕及手关节通常血尿酸