以热待查收治的伤寒17例临床分析

1、以发热待查收治的伤寒17例临床分析【摘要】 为了探讨以发热待查(FUO)收治的伤寒的临床特点，以利于早期诊断，对自19942005年收治的符合FUO标准并最终确诊为伤寒的17例进行回顾分析。结果，17例患者中青年多见，占82.4；其中无1例完全具备伤寒的典型临床表现(稽留热、相对缓脉、表情淡漠、肝脾肿大、玫瑰疹、粒细胞减少等)；肥达氏反应阳性率76.5；血培养阳性率23.5；所有病例均对喹诺酮类敏感。结论，典型的伤寒在FUO患者中罕见，需依据不典型的临床表现加肥达氏反应及各种培养结果进行确诊。喹诺酮类为其首选药物。 【关键词】 发热待查 伤寒 肥达氏反应发热待查(fever of unkown

2、 origin，FUO)为临床上最为棘手的病症之一。FUO是指发热时间超过23周，腋温数次超过38.5，经过完整的病史询问、体格检查及常规实验室检查后仍未能明确诊断的疾病1。引起FUO的病因甚多，大致可分为四类：感染性疾病、风湿性疾病、肿瘤性疾病及其它。做为感染性疾病之一的伤寒也成为FUO不可忽视的病因。目前由于临床上抗生素的普遍应用及预防接种的普及，使伤寒的发病率大幅下降，但也使轻症伤寒和亚临床病例相对增多，伤寒的典型临床表现已不多见,除发热外,相对缓脉、表情淡漠、肝脾肿大、玫瑰疹、粒细胞减少等表现的发生率均较低,从而使伤寒的诊断变得异常困难2。现就宁夏医学院附属医院19942005年收治的

3、符合FUO标准的254例患者中，最终确诊为伤寒的17例(占总数6.4)患者的临床资料分析如下。1 临床资料1.1 一般资料本组17例中，男12例(占70.1)，女5例(占29.9)；年龄35岁者14例(占82.4)，35岁者3例(占17.6)；热程4周者4例(占23.5)，4周者13例(占76.5)；发病到确诊时间314周，平均5周。本组病例系通过多次行血、便、骨髓培养获得病原学依据，或多次肥达氏反应阳性 (H1160，O180)3-4而确诊，并且已排除了其它导致FUO的病因。17例患者的临床表现及实验室检查见表1。表1 17例患者的临床表现及实验室检查结果（略）1.2 治疗及预后17例患者在

4、确诊后给予喹诺酮类药物或与氯霉素联合用药，除4例患者在用药12d后自动出院外，其余患者均在用药57d后体温降至正常。2 讨论 研究表明在引起FUO的200多种5具体病因中，伤寒所占比例约为9.112.96-7，在我院该比例为6.4(文献尚未发表)，可见伤寒是FUO较为多见的病因之一，提高对伤寒的认识对协助寻找FUO的病因有重大意义。2.1 据报道，伤寒目前仍以小儿及青壮年多见4,本组中年龄35岁者14例，占82.4,与报道基本一致。故对青壮年的FUO患者，宜将伤寒列为常见病因之一。2.2 本组FUO最终确诊为伤寒的患者中，无1例完全具备伤寒的典型临床表现(稽留热、相对缓脉、表情淡漠、肝脾肿大、

5、玫瑰疹、粒细胞减少等)，且出现上述单个症状的几率亦小，如本组出现相对缓脉及伤寒面容各1例，消化道症状6例(各占5.9、5.9、35.3)，较本地区普通伤寒上述症状的出现率低(分别为43.66、38.03、84.51)9，仅有其一种或几种表现，甚至部分病人仅表现为持续发热(热型不典型)，故FUO病人若出现疑似上述症状就应想到伤寒的可能性，并行相关的实验室检查。理论上的稽留热已很少见，本组中仅有1例(占5.9)，这与伤寒的不典型及退热剂的应用有关。故对FUO患者不宜随便给予退热剂，在患者可以耐受的情况下尽量不予干预以观察热型，协助诊断。2.3 本组患者中肥达氏反应阳性者13例(占76.5)，其中5

6、例(占29.4)是通过多次复查得以诊断的，这与文献报道基本一致8-9，提示对FUO患者，应反复查肥达氏反应，并同时行血、便、骨髓等的培养，以防漏误诊。2.4 几乎所有的FUO患者在入院前已不同程度地应用抗生素，故各种培养的阳性率不高，本组各例均进行了血、便培养，血培养阳性者4例占23.5，较本地区普通伤寒的阳性率略低(35.21%)9，便培养阳性率仅5.9。2.5 本组病人肝功能损害者14例(占82.4)，较本地区普通伤寒的肝损率高(18.31)9，可能与该类病人热程长(平均5周)、热度高(40.0者占76.5)使肝细胞受损程度重有关。 治疗上，培养阳性者应按药敏试验结果选用抗生素。文献报道，

7、喹诺酮类为治疗伤寒的首选药物10。氯霉素因其毒副作用大，现临床已少有。本组应用氯霉素9例，5例出现轻度骨髓抑制。故笔者认为，治疗宜首选喹诺酮类，若疗效不佳方考虑加用氯霉素，以免出现不可逆的严重骨髓抑制。2.6 本组病人，从开始发热到确诊时间较长，514周。分析原因可能有(1)临床表现不典型，诊断意识低。(2)患者入院时大部分已在当地诊所或医院接受12周的抗生素治疗，故各种培养的阳性率低。抗生素选用不当，或频繁更换抗生素及用药疗程不足等，也是诊断困难的主要原因11。(3)糖皮质激素的滥用,使机体免疫功能受到抑制,抗体产生不足,导致肥达氏反应阳性率下降。本病一经诊断，给予敏感药物治疗57d后体温恢

8、复正常。以上进一步证实了FUO的诊断是一个异常艰难的过程，一旦确诊后对症下药可见明显疗效。 综上所述，最终确诊为伤寒的FUO病人临床表现极不典型，单个典型症状的出现率均较同地区的普通伤寒出现率低，但肝功能损害较多见；热程长，热度高；FUO重在诊断。【参考文献】 1盛瑞媛.全国发热性疾病学术研讨会纪要J. 中华内科杂志，1999，38(11)：784-785.2王季午.传染病学M.第3版.上海:上海科学技术出版社,1998.407.3陈文彬,潘祥林.诊断学M.第6版.北京:人民卫生出版社,2004.482.4彭文伟.传染病学M.第5版.北京:人民卫生出版社,2001.134-141.5Schneider T，Loddenkemper C，Rudwaleit M，et al.Fever of unknown origin in the 21st centuryJ.Infectious Diseases，2005，130(47):2708-2712.6李刚.不明原因发热171例临床分析J.福建医药杂志，2005,27(3):39-40.7王心祥.发热待查241例临床分析J.淮海医学，2000，18(3):198.8周东河.218例伤寒临床分析J.黑龙江医学,2006,30(4):272-273.9张栩