消化道出血讲课PPT学习教案

1、会计学1 消化道出血是指从食管到肛门的管道内的1个或多个部位的出血。根据出血部位，传统概念将消化道出血分为上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血。近年随着小肠诊断技术的进步，也有将消化道出血分为上消化道出血、中消化道出血和下消化道出血。传统概念的上消化道出血的出血部位在是指屈氏韧带以上部位的出血，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血；下消化道出血指屈氏韧带以下部位的出血，即小肠和大肠的出血。近年来的新概念将中消化道出血定义为十二指肠乳头至回盲瓣的消化道出血；以上部位出血称上消化道出血，以下出血称下消化道出血。第1页/共47页第2页/共47页第3页/共47页第4页/共47页第5

2、页/共47页第6页/共47页 诊断消化道出血的常用方法包括内镜（包括胃肠镜、小肠镜及胶囊内镜）、X 线 钡 剂 造 影 、 选 择 性 血 管 造 影 和 手 术 探 查 。以上消化道出血为例，随着质子泵抑制剂（PPI）、生长抑素及其类似物等药物的应用与内镜下治疗的进步，消化道出血的病死率显著降低，需要外科手术治疗的比例逐年下降。对于内镜下治疗疗效不佳、复发出血的患者，可增加放射介入治疗。尽管目前的技术不断发展，但是上消化道出血的病死率仍在10%左右。高病死率的主要原因是人口老龄化及随之伴发的多脏器疾病及应用抗凝药、抗血小板药物、非甾体类抗炎药（NSAIDs）等。目前，消化道出血的研究多来自美

3、国、英国、西班牙、葡萄牙、法国等西方国家，亚太国家和地区的研究主要来自日本、韩国等国家和中国香港地区。 - - 中华医学信息导报，2015，30（23）：21第7页/共47页第8页/共47页第9页/共47页第10页/共47页第11页/共47页第12页/共47页第13页/共47页第14页/共47页处理原则： 1.应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。 2.有循环衰竭征象者:如心率120次/分，收缩压30mmHg，血红蛋白50g/L等，应先纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者应进行监护。第15页/共47页第16页/共47页第17页/共47页第18页/共47页血管活性药物的使用： 在积极

4、补液的前提下，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。液体复苏第19页/共47页第20页/共47页应作为治疗的首选，推荐对Forrest分级a b的出血病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。 药物注射可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，优点是简便易行。 热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备和技术经验。 机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位病灶难以操作。 临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高

5、局部病灶的止血效果。第21页/共47页第22页/共47页 方式：喷洒止血药注射药物电凝止血光凝止血氩气止血微波止血止血夹止血套扎止血 第23页/共47页第24页/共47页急性下消化道出血患者管理流程图急性下消化道出血患者管理流程图第25页/共47页第26页/共47页第27页/共47页第28页/共47页不明原因消化道出血诊治推荐流程一、概述OGIB指常规消化内镜检查(包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜)和x线小肠钡剂检查(口服钡剂或钡剂灌肠造影)或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为不明原因的隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血

6、试验阳性，后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。OGIB占消化道出血的35，其可能的多数病因见表1。第29页/共47页 部位部位 病因病因 上消化道上消化道血管扩张性病变、静脉曲张、胃窦血管扩血管扩张性病变、静脉曲张、胃窦血管扩张征、门静脉高压性胃病张征、门静脉高压性胃病 中消化道中消化道 年龄年龄4040岁岁肿瘤、美克尔（肿瘤、美克尔（MeckelMeckel）憩室、克罗恩病）憩室、克罗恩病、乳糜泻、乳糜泻 年龄年龄4040岁岁血管扩张性病变、乳糜泻、非甾体抗炎药血管扩张性病变、乳糜泻、非甾体抗炎药性肠病性肠病 下消化道下消化道血管扩张性病变、新生物血管扩张性病变、新生物 少见病因少见

7、病因胆道出血、胰性出血、主动脉肠瘘胆道出血、胰性出血、主动脉肠瘘第30页/共47页 2胶囊内镜(capsule endoscopy，CE) 目前CE检查已成为小肠疾病的一线检查技术和OGIB诊断的主要方法。CE对OGIB的诊断率约为62，重复检查能提高诊断率，对于持续性出血和显性出血OGIB患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者。 3.小肠镜：小肠镜与CE检查在OGIB诊断中有互补作用，当CE发现可疑病灶或有CE检查禁忌证时可行小肠镜检查以明确诊断或进行治疗。，且对显性出血的OGIB诊断阳性率高于隐性出血的OGIB。单气囊小肠镜(single-ballooncnteroscopy，SBE)是一项较

8、新的小肠镜技术，根据已有研究，其对OGIB的诊断率约为60，与DBE相似。螺旋式小肠镜(spiralenteroscopy，SE)是近来正在研发的一项新技术。推进式小肠镜是较传统的小肠检查技术，插入深度在幽门下端50150cm，但患者依从性较差，操作技术要求高，仅适用于近端小肠病灶的检查和治。探条式小肠镜依靠肠蠕动推进内镜前行，可观察至深部小肠，但因插入时间过长及患者不适感强，目前已较少应用。第31页/共47页(三) CTMRI小肠影像学检查 CTMRI小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。可以在相对短的时间内花费较少的费用来完成对整个小肠的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可

9、以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于手术前的评估，适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患者或作为0GIB筛查。MRI检查虽无X线射线，软组织分辨高，但相对费时，且目前空间分辨率尚不如CT检查，因此目前0GIB的小肠影像学检测主要推荐CT检查1CT小肠灌肠CT小肠造影： CT小肠灌肠CT小肠造影对OGIB患者，尤其是显性OGIB患者的诊断准确率较高。阳性结果能提示消化道出血的来源，有助于明确诊断。CT小肠灌肠CT小肠造影对于浅表溃疡、糜烂及血管病变的诊断率不高。2MRI小肠灌肠MRI小肠造影： 目前其应用于OGIB诊断的相关研究较少，其诊断价值尚不明确。第32页/共47页 (四)血管造

10、影 血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血(出血速率05 mlmin)患者，对OGIB的诊断率约为40。 (五)核素扫描 核素扫描仅对活动性出血(出血速率0105 mlmin)有诊断价值。 (六)小肠钡剂检查 小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。随着小肠CT、小肠MRI、CE及DBE的发展，小肠钡剂检查在小肠疾病诊断中的地位正在逐步降低。 (七)外科手术和术中内镜检查 外科手术是OGIB最后的检查手段。主要用于无法成功进行DBE检查或大出血者。术中内镜检查对OGIB的诊断率约为70100。研究表明，外科手术结合术中内镜检查的诊断率较单纯外科手术提高50100。见表2。第33页/共

11、47页第34页/共47页第35页/共47页支持支持药物药物内镜内镜 血管造影血管造影下栓塞下栓塞病因治疗病因治疗性激素，如炔雌醇和炔诺酮等性激素，如炔雌醇和炔诺酮等生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物(如奥曲肽如奥曲肽)沙利度胺，沙利度胺禁用于生育期女性。沙利度胺，沙利度胺禁用于生育期女性。促红细胞生成素促红细胞生成素根据患者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发症情况给予适当的补液及输血治根据患者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发症情况给予适当的补液及输血治疗，以维持生命体征并创造条件进行病因诊断。对缺铁性贫血的给予补铁以纠正贫血。疗，以维持生命体征并创造条件进行病因诊断。对缺铁性贫血的给予补铁以纠正贫血。病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗及治疗无效者，可考虑药物治疗。病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗及治疗无效者，可考虑药物治疗。对于对于0GIB患者的治疗，尤其对急性大出血患者，应先复苏再明确诊断。患者的治疗，尤其对急性大出血患者，应先复苏再明确诊断。对对双气囊小肠镜双气囊小肠镜检查发现病变者，可同时治疗小肠血管损害且维持缓解时间较长。检查发现病变者，可同时治疗小肠血管损害且维持缓解时间较长。主要用于主要用于OGIB急性大量出