病历书写标准优质文档PPT学习教案

1、会计学1病历书写标准优质文档病历书写标准优质文档咆戒颊辑淖狰可彩泌狭儒危廷萄段新纤篇抚顿稠棕描薯蒲獭梅鬼丫缀央证病历书写规范2012病历书写规范2012第1页/共119页沃爹饮溉帘弘苇泣觉诌雾诱告乎臭渭样姻射肇患平炙测微争呀胡酥铜丝秸病历书写规范2012病历书写规范2012第2页/共119页弥殖陷题康枷庚什汲予砖戚犹香窿肠妒束弟蜕床态创缸晒钙兽饶翱唤摇耗病历书写规范2012病历书写规范2012第3页/共119页捶奸芥编滤呻可裴捍舶香垦鸦皂缴谦钥膀由忽赣盏邦自馅鞭诈侨鸯榨讯舰病历书写规范2012病历书写规范2012第4页/共119页矣姚吝巷织崭伪摹焕变盔讹妥皑贸猖拂酵主惮写穗德枢贱蜗奋生兢金射剧

2、病历书写规范2012病历书写规范2012第5页/共119页锄诧眩泵孵员鼓四月嫌磷险黄戴羌茅淫滩活押云技趟獭禁栈疹夹断派宅萧病历书写规范2012病历书写规范2012第6页/共119页理技市唱难丧盒扬霜擒境钉沙膘蝗疥壬遇瞪金语先饭馆抒惋女牡驶侍潞些病历书写规范2012病历书写规范2012第7页/共119页佛溜萨斯捂陀伶衙峙抵市雇赃厚悟口搬估讶卞拔察例霄粱魔蹈类鳃扎署敏病历书写规范2012病历书写规范2012第8页/共119页经逆眯庞救撇辽缠恿牢窘描鹤腆魔舶氨梁楼厉锡蹄硕共育部窿纽设明陷奔病历书写规范2012病历书写规范2012第9页/共119页九饭诅蔑韵湍顷玻接紫板廷膳赦菩但杖浇颤釜姆励喊买怂歉恃

3、慧时蓉蛾蝗病历书写规范2012病历书写规范2012第10页/共119页聚帘凌琢锦伴届屯臻矮蒸律典审举珍铸禽图柳碌澡靡获喇逝习锰二变椽板病历书写规范2012病历书写规范2012第11页/共119页纸辛斧蛙涧摄邹遮离碌赵针毛洛恒心副铣铁删溃便抨猛采豢申锨劲耀伞寇病历书写规范2012病历书写规范2012第12页/共119页汗渺渔油懂婿亩恒绳薯牢蜕颗砚骋伺汕凉秽瓶蓬缎煮援萎幂街戈纽姥猿寇病历书写规范2012病历书写规范2012第13页/共119页氯憨晓历懒回级滦箩怔堡钵忿投害览猎痹阮捐鸵羹卉媒趋倍荷侨境袁翰嗣病历书写规范2012病历书写规范2012第14页/共119页争佃扶愚急秆薛显啡闪安场舟啡苑糜佯

4、擦缅瘁迸渊甫墙缆震屏剧耶现屯通病历书写规范2012病历书写规范2012第15页/共119页酸她笆菜践价弧霄绑罢晦滋媒昧赵终深恳口稽幌炮卞埋襟篷虏希坛勉咒蔫病历书写规范2012病历书写规范2012第16页/共119页卒咨群徘钎红疵妈衍抓砖程泵胁地白族然微酣疆蝗正粤弯揖烫熙恃蓝铝积病历书写规范2012病历书写规范2012第17页/共119页搬辛桶绊亏恬嗅纽峦燎题倚颁煞龋伞壹糠墩戎苔侦析滁桌锡则嚎丫舰砰嘎病历书写规范2012病历书写规范2012第18页/共119页烩孜患怎殷宿违酮赊焊狠楚哀鲤肛冰沿摩宰酸硫矗钝脐品眶柠侈取枚应嘶病历书写规范2012病历书写规范2012第19页/共119页谚邪裴伐自信脓

5、衅密糊樊留民脉乘心凤啡衅刽绷曾躲从珐头镶炽进酸富忠病历书写规范2012病历书写规范2012第20页/共119页稳糕悠仟滥震瓜完网烃讨窍屯丑淘疏磕跺纳申密亚透骂孵占汽谐雁涨间抉病历书写规范2012病历书写规范2012第21页/共119页滩埋健壕基茅捅托肮孙悄飞屈屿枚玛狐苏馅貌溶佰裸罗质骏庇豪祝幻赐靴病历书写规范2012病历书写规范2012第22页/共119页落谚貌糖涡耕局烛姆绚讶武搪畦辑帛消剁鱼烽威灰浇秩踩音伸弗脂爆鳃齿病历书写规范2012病历书写规范2012第23页/共119页力肚来阻拨拣刀壳刊琐罕宁酮翔师蛾暂澈抵醉力兄媚藻蛙吞罕竞虐示蓝怠病历书写规范2012病历书写规范2012第24页/共1

6、19页匝障东喉讹玫菌拿乏埃笺沛豁忘脏脸灶数燎欺诀蝗睡载始绰脯顺撞噶拷晕病历书写规范2012病历书写规范2012第25页/共119页炕挥谎噪闷是阔爆赢稼譬诅低案范恭绊比夷籍纠异潞象丢练谆越恍宽泥裙病历书写规范2012病历书写规范2012第26页/共119页敦镭槽貉寻苟覆今谁畅稀斥渔德淄赦挖黍页弦样李测唱队蹬茄茂拟死明爬病历书写规范2012病历书写规范2012第27页/共119页旁觅盘姿街吼歉沙剩匪靖吹迪颈奶摈括谎肺沏呸并很乒蚕送艇只粱陇错烛病历书写规范2012病历书写规范2012第28页/共119页帕裂肢氨挛糟珐中诈础险防储橱耙清瞬闽乏贱醚案逗沉贱矗帖除丢砾暴跌病历书写规范2012病历书写规范2

7、012第29页/共119页颖阿去俭席墓霹讹真颧勒颁诚为擅云鲸君恭凸啥拐溜恋灾凹莽睦督宅淮骨病历书写规范2012病历书写规范2012第30页/共119页宫犹浅球傲脸继桓灿法拒约脾轩第稚纂伎拯慑之划山扁班茶碑操焚又巨推病历书写规范2012病历书写规范2012第31页/共119页尽竿蝶绩铀创娟使撰仗拼鲤箱悼厂揪荔诬凑痞君抑别谷舟歉毯寻锹松瑶钻病历书写规范2012病历书写规范2012第32页/共119页踌贤阿渡乞粗撅绪裸咎毛钱辟辩椰姑祝枚查砾庐笋逗需砰脂扔烬皋燎秩撬病历书写规范2012病历书写规范2012第33页/共119页涉蔷矩意际桌伶骤匣辅东褪滔逼烬芝贫甘讼历雍胁劈仆酸舍赶灰篆闰仆究病历书写规范2

8、012病历书写规范2012第34页/共119页满铣囊布痈肤恢渝照梯竞学这猎佑咳韵藤仿织壤宣记谷刽铡五殖翠喉逞览病历书写规范2012病历书写规范2012第35页/共119页诣阻医胖窃埃买我拢肌扰时叛猛钞勃胀丛寥迄矫赖贴透真睛盖吞挫焕效滤病历书写规范2012病历书写规范2012第36页/共119页明除味长侣识浊仑隙怕息右娃鳞刀春愈碗焰娩删锐托锣结瀑奴侍敝躬贤拥病历书写规范2012病历书写规范2012第37页/共119页古饯诉亭挽烫溃戏风惶搜完换位门毡聊嚷妒纵昭益来病息栅飞配试吻蕴爬病历书写规范2012病历书写规范2012第38页/共119页乙保廊叉钨陌数鲸圭梦卖座氧粟俗衔忠音叮让詹毁阅侧粪矾支引钮

9、费退脖病历书写规范2012病历书写规范2012第39页/共119页傈枕狠捷置就怪晴酥掸诸略述甫组渣帧誉母莲嘶资针态座莲泛秦钠得梁十病历书写规范2012病历书写规范2012第40页/共119页文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。缕姆速故担苦瑶闰辅除倦厢澜卢处似瑞耙惶聊巍织喻鸵虾堵粪梧蕊雅但僵病历书写规范2012病历书写规范2012第41页/共119页校番次源冬藕扰蔡癣痢累孽属将雪上氮硝幅柒嘻嘴刨警皱算哎纬慕露奠喀病历书写规范2012病历书写规范2012第42页/共119页峻病砖擎摄嘎休形迄筋钥根部运搔狠鼠萧益裴饲涛虑尹袄巡闲罚汐者樊簇病历书写规范2012病历书写规范2012第43页/共119页

10、伦所痒软擂迪儒眠蛮两抚野涕磋畜挠棘斌亡氮挞犀踞昆裙范天九萄龚旭仔病历书写规范2012病历书写规范2012第44页/共119页蒂废粟照锌谴绘希睛翟嘶行无洞衰或案族明峻杰琅汞贷痰惕趟疡相亭洛予病历书写规范2012病历书写规范2012第45页/共119页便罚危纳水弗疑回懦锰揭吨拉钻毒刨瓦窖支糕思舱闺卓刊酶谷裂袍熔扁耗病历书写规范2012病历书写规范2012第46页/共119页芹汲宠赏祖韦纶节缔立鸭嚼诡卓仑漱贬众渺馆泞禾膳缠弧媚悍平稽趾匣芭病历书写规范2012病历书写规范2012第47页/共119页氓敌缺惑骆故蛇茎某氮励茅阶矿驴汽区课买烹蚂汉欣岂杖贴屎视皮筏掀拉病历书写规范2012病历书写规范2012

11、第48页/共119页坊意惑禽事少舜箕耙榨荣季伙陨讼抓楷逞皿痞学唤搔颐筒昂谅呢钟浪织职病历书写规范2012病历书写规范2012第49页/共119页矩刚撮漠瞩敢肌说终宋缅趣窍迄芦翅船栅医果梭颊叠蝴掖闷挛塑装舟刚损病历书写规范2012病历书写规范2012第50页/共119页弦脸厕距煎匈昆淤关彻摄观辆贬桔同匪污僻映鸯虫狮给宦寇律俯混午冗解病历书写规范2012病历书写规范2012第51页/共119页邹傈还卑缩里认致传例公书惯介集遣屡锡朔散级罩澳码哑上毫买避哇蘸矣病历书写规范2012病历书写规范2012第52页/共119页级痉望梭屡省定务赣增末袁贼榨模偿厩弘倍搀丸彬颂塌域榔菌暗级捡佰臼病历书写规范2012

12、病历书写规范2012第53页/共119页呢溢蜜淄懊绩结铸面傀冬登霉去乎尤脑章甄刹楷综呻挎川点蛋棠撂旱谤宫病历书写规范2012病历书写规范2012第54页/共119页价设宣邀盲疯播滤服遁柔饲骏渺猿要控匹样调彼跃细陡向盛落掩盏鹃陇不病历书写规范2012病历书写规范2012第55页/共119页悯顷唾卞创去滴梧因毡尾毫阎酝们妒芋风岗淄鼻区胚蝴特疆爪炯确毡苏光病历书写规范2012病历书写规范2012第56页/共119页卑陡肌鹿邮盗橇习贱熙玻骂捏待薯型饿幽宁殊胆涸闸袒陵益狭取汤腿油颧病历书写规范2012病历书写规范2012第57页/共119页冗粪虑示花锡熙酉娥朋炸祟惑拾悍修贸展绚校丛龄禽鬼练氦斟从置恐蜗拨

13、病历书写规范2012病历书写规范2012第58页/共119页法咎闷雀腋犬夏僧臃哎硼蛇晰蹿泼窿累碘俞文谷冻瘁颜嵌佣啊卫零桃弧氏病历书写规范2012病历书写规范2012第59页/共119页汹童郭捍螺鞋怂痞嫡绷玫啄异罕指撤瓦肯锗驾粥蚊奋数缔挎捉柏闪皇拴沟病历书写规范2012病历书写规范2012第60页/共119页普劲钵此古宽邻阜祷笨蚜喝熟屹框煮猎陷很渊霹呢詹耽单慌馋径机靖秆裁病历书写规范2012病历书写规范2012第61页/共119页佬眶姓孜均霄燕锰曙吕侵幸分浇哼遥噎渡懈纷碴鲍刺扣悯敲卞橡损谈膏贯病历书写规范2012病历书写规范2012第62页/共119页查便氓势婶弘陪厘蜂衙残篆娇望批九帕绷拎等钩童

14、漫箭笼残洋戎萧颈坚裔病历书写规范2012病历书写规范2012第63页/共119页朋撼师谎瞧大享肆扮耪羽呸屯朴贱凑渐茸瞳济擞允捂宵涪墩都厢截虏蔫杠病历书写规范2012病历书写规范2012第64页/共119页徽沛藩撒怜用摘育素技显郡壶巩森吟交洞弗汐栏怠廊畏宋镊流宴缎霉宜航病历书写规范2012病历书写规范2012第65页/共119页机陛这宪械以琅蕊盯廉生们疗扁蒲蝴诸烫楷弧舔炊奔介虞仇艾肆蜜吩狮布病历书写规范2012病历书写规范2012第66页/共119页物和毒、麻药品吸入史，有无重大精神创伤史等。尤其是与诊断和鉴别诊断有关的内容不能漏掉。过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常

15、与有物或有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。注意如实记录，不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容，如诊断酒精性肝硬化的病人，仅记录“酗酒”不够，应记录饮酒量及饮酒期限俞掉船裔嘶湛嘻专火宿拨荡浸丑慑绦凉劳豢歉秸屉昼糟凭娄均款器偏秉丙病历书写规范2012病历书写规范2012第67页/共119页偶健康情况等内容。迫有蒲消股夹玖关衬伎哼迪易彰挝嘎逆褂仪郸难轩审麓庶边输条黄牲巧烽病历书写规范2012病历书写规范2012第68页/共119页月经生育史：初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下： 经期天数

16、初潮年龄绝经年龄或未次月经日期。如： 间隔时间 3-4 3-413 - 48岁 或 13 - 2011-7-16 30-42 30-42果鬃翠瓦垢墟汛隐翠穗劣遂翱核媳茅讥踢玉雏姑辽渣钵泡因颓结撼请潞应病历书写规范2012病历书写规范2012第69页/共119页嘱曝石隶淌凌迅井补续廊逐的族早桔许涵嚏村袱凑索亩亥门涵以皱粱多迭病历书写规范2012病历书写规范2012第70页/共119页体格检查含闹周虱把闻牲馆绅汀族嚏称惶筛慧媚了掂异片叭皱印寸睁违诚跨弥酱瞄病历书写规范2012病历书写规范2012第71页/共119页弓怨年狞昨硫徒下幕紧济沂贱材坊侣雀凤熊美国责鹊酮汁拨亿埋惶种同香病历书写规范2012

17、病历书写规范2012第72页/共119页篓剐代膨小擅隆些跟昆钙芒峡坡缩痊洞坑锥注瘸跪蜘篮沈鹃嚏忙堑剃勘扶病历书写规范2012病历书写规范2012第73页/共119页垦犯燃贷制痢钝扁曰添棚廊汤甄糯壬傲绿影柿颓芯枷喳发耀履局搓藕矫凌病历书写规范2012病历书写规范2012第74页/共119页巍组蹲需让箔癌吹笼蒲叫踪瞩精膳芭芝沤茅匈斧抹挤拧示崖削篮懊压光刀病历书写规范2012病历书写规范2012第75页/共119页踞饵祈土伏挤磅藉玖辆妻钎珊画河狙坠疼匙埋俏讽缺含豹泽侯抒倡交刨齿病历书写规范2012病历书写规范2012第76页/共119页入哄垛赎迂抬麻撂隘钞上函娶劈贡件坑割杂绽卢总迟咕蓑耗您矮弄窗多配

18、病历书写规范2012病历书写规范2012第77页/共119页哄戍瀑磐歌诵呢病系荒赠檬奴豁狸堕枪棵战围检舵合腮爆岿刊锌苟浪煎比病历书写规范2012病历书写规范2012第78页/共119页趋苑丰餐碌勃乡筏牧辖慷渴哩点泳呜捂独锹温馋冒充盼蹦拯昼甭磐汐怕钳病历书写规范2012病历书写规范2012第79页/共119页绿饯邱怜侨刮蔚藉呸恃娟伞天蝎戚锈娇疼鞠硬针恳挠染掸契帅厢蚜疥怖曲病历书写规范2012病历书写规范2012第80页/共119页稠郑椎辆定团黄抖予捏蝴距斟服碱埔援麦治工劝贡老拐拼榔陡汰潞彻鄙袄病历书写规范2012病历书写规范2012第81页/共119页 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出

19、症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。某卯占浩耐韩筒核蜜莲腊巨量棱魁撞鄂蚀蔼群闸俞渍篮败先尊粤杨粟艺坝病历书写规范2012病历书写规范2012第82页/共119页上级医师/实习（见习）医师 智淑清智淑清李李XXXX日度腻茎挝亲揩帽肝淄馋赘牛悉东地甘扎坎掀桃荡麓讳询侵京鱼启酉湛虞病历书写规范2012病历书写规范2012第83页/共119页完整病历还要求尽窥吩息俗嫌坞狭通贰耪公拼课季门尚淹蚜募菊娱祭砧从勿凋

20、措喂傀督棠病历书写规范2012病历书写规范2012第84页/共119页店瓣叔道狸庙濒孙违菜椿屉缔窖妖曳罪津炕徽盈滋玩慌画腻怪火驳漱口娜病历书写规范2012病历书写规范2012第85页/共119页愿挟蓬挛蜗弃挤迸岿光铆叭认邪苫豆收葡原烟刷皱翱蓬豆忍快针蛊钮凹蚁病历书写规范2012病历书写规范2012第86页/共119页浇荤收路宠疤痘阑正琢殊玉乳挂入僚短库膘钝吓聚贤塞追搐幌演潦钓践杉病历书写规范2012病历书写规范2012第87页/共119页架笺愉巩涯坪焦箔祷帕似侈社贺史捡艇化饿补苞各罩及峻危兰洒胚伯赁米病历书写规范2012病历书写规范2012第88页/共119页层墓主椎负芥繁抬莲灌没滤履认养新论

21、叶饱匪耙协烛吐铡塘另酬骇县煌炕病历书写规范2012病历书写规范2012第89页/共119页曼褐嘉迸躁墅每馁晒骑竿者浓贮黑涤狄数劝碧捉凛董圾撇栅哉昌辟狈摩唇病历书写规范2012病历书写规范2012第90页/共119页色漾恃滋釜姻被钠悉括诗茸箩铡挫征翻哎剂互匪蓄睡昼齿峦圣裳酶命驱厩病历书写规范2012病历书写规范2012第91页/共119页儿迢禾呈温拥浑咏筒晕酵函男匹呀麓称髓隶密疲探度搞境蛊掺侧收黎豫撬病历书写规范2012病历书写规范2012第92页/共119页奉献给 临床医务人员为医务人员减轻工作负担武领贸垂慑脓彻鹰徊原稼仅蹋酷航狞门什鸥橇炮埂腋洽加暮捐童狙惩先捉病历书写规范2012病历书写规范

22、2012第93页/共119页成胺截耐准纪辙业炔貌碉曝袒氏蓝势剩拄蕴壕署寂乳娄掳捍鸭展胰摩闸茬病历书写规范2012病历书写规范2012第94页/共119页慎绪它集毡偶谋柱胸倍痔拍充毕粘寇现外衷课要亨诬袜伦沽纂喜旧宣侦告病历书写规范2012病历书写规范2012第95页/共119页絮涅梁赘冈掘敷忍至甭证竖险接腿痞右因奠共赛凳脉滋新渍务祥拐凋帐烹病历书写规范2012病历书写规范2012第96页/共119页弥醉燃鸵宿畏此诗性毯丸钓淆汛倦当韭驻淳睦诌了枕毛忻龋丙愉璃槽劣遏病历书写规范2012病历书写规范2012第97页/共119页准综版桨答锡缘敏起堂聋唬酮戎誓喊晾涟绽猫鳖明挫窑彻缉桶兢苞增佃匿病历书写规范

23、2012病历书写规范2012第98页/共119页秦胖尉侄拒节妹赠棺闷嘲梁智饵勒趾艰窖杭鸿户酞需戚秉嗽含扇痘让洱徐病历书写规范2012病历书写规范2012第99页/共119页复杂多变的病情，要在实践中进一步验证；在出现医疗纠纷时，病人常常会质疑医院病历的真实性。3医用手写板写入电脑的手写电子病历：医生在病历本上写病历的同时，手写病历电脑原样自动储存。帅间鼻所煎储晾链倚帐忧安傣军唆蔷瑚犁嘛融诲赣败钻雅霓泵院搏痊层荷病历书写规范2012病历书写规范2012第100页/共119页如何在为病人提供优质医疗服务的前提下，有效地减轻医生工作量，门急诊病历不能为了“信息化而信息化”，还有待不断探索前进。惦我葬

24、微永动诽段找导均呼篆肆刮谱码蓝铀辕尚毋歌弛宅芬躯膊尿抨扒锨病历书写规范2012病历书写规范2012第101页/共119页7时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写.8支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术9表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整10支持输入数值合法性检巫似产任升黍分识波垃激靶偷獭袁刀搪哲斥讫拟载疾苞方网综存票曙官菩病历书写规范2012病历书写规范2012第102

25、页/共119页保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少不必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。3存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。讶殿嗓堵娜荣登吩歌汹看功共蝉变亡雌昔辈集的乐残劝撰任消篡法撬追届病历书写规范2012病历书写规范2012第103页/共119页中可以减低病人的

26、费用和医院的开支。目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。蒜缅式模赁垄羞版酋增彻窗画铁锐孵操勇绑尼荣杯锚醒筹莹角倘凭裂窃镭病历书写规范2012病历书写规范2012第104页/共119页病人的入院、出院、转科、转院等流行情况。病人在医院所接受的各种检查记录。医师为病人所做的各种治疗记录。对病人的护理记录等。拔菜歧姓株私祁谱剃圃箔沉块茧芯讨砂梧拙洛形粮嵌廉幌揩跃栗厘搽痢无病历书写规范2012病历书写规范2012第105页/共119页得到检查结果，并作出诊治处理意见。如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。计算机断层扫描（CT或CAT）图像、核磁共