抗凝药物在血管外科应用ppt课件

1、王宪伟 蔡舟血栓构成的根本条件1、血液高凝形状 2、内皮细胞受损3、血液动力学改动血流缓慢内皮细胞受损血液高凝动脉血栓 在动脉血栓构成中由于动脉血压大、流速高，故凝血酶不易在部分积存到有效浓度，只需在动脉粥样硬化斑块上粘附，聚集血小板使部分动脉管腔狭窄，才使凝血酶积存到达有效浓度，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，而网络血细胞构成血栓。 抗血小板 静脉血栓 静脉血栓构成系由于血液高凝和淤血，因此静脉血栓是主要由纤维蛋白和血细胞构成的混合血栓。 抗凝 常见的抗凝药物分类l 阻止纤维蛋白构成的药物：肝素、华法令、香豆乙酯、蚓激酶等l 促进纤维蛋白溶解的药物：尿激酶、链激酶、降纤酶、阿替普酶等l 抗血小板

2、药物：阿司匹林、前列环素、双嘧达莫、氯吡格雷、阿那格雷登、西洛他唑、噻氯匹定l 凝血酶直接抑制剂：水蛭素、阿加曲班、西美加群、比伐卢定、达比加群脂l FXa抑制剂：磺达肝葵钠、利伐沙班、阿哌沙班、idraparinux、DX- 9065a、otamixaban阻止纤维蛋白构成的药物肝素类普通肝素机制：系经过其独特戊糖序列与 AT结合, 改动AT的构象, 加速了AT对凝血因子X a 和a 的抑制造用,从而发扬抗凝作用。临床运用：防治深静脉血栓构成和肺栓塞Mackman N. NATURE.2019; 451: 914-918阻止纤维蛋白构成的药物肝素类低分子肝素*机制： 主要经过抗X a 因子活

3、性来发扬抗栓作用制备工艺与构造、活性特点不同，导致临床运用不尽一样*根据及Mackman N. NATURE.2019; 451: 914-918阻止纤维蛋白构成的药物 低分子肝素用途依诺肝素钠（克赛）预防患病者急性期的深静脉血栓形成; 治疗伴有或不伴有肺栓塞的急性深静脉血栓住院病人; 治疗不伴有肺栓塞的急性深静脉血栓门诊病人;达肝素（法安明）预防由于腹部外科手术, 或急性疾病中可能引起的深静脉血栓和肺栓塞。达肝素还可以用于癌症患者有症状的静脉血栓的复发率 那曲肝素钙（速必凝、万脉舒） 预防手术后血栓栓塞、预防深静脉血栓形成、肺栓塞、血液透析时体外循环的抗凝剂、未稍血管病变等 帕肝素钠用于预防

4、普通手术, 高危及矫形手术后静脉血栓栓塞。预防肥胖患者手术治疗期间的血栓形成。汀肝素钠可以联合使用华法林, 用于治疗伴有或没有PE 症状的急性DVT ; 汀肝素还可以预防外科手术后深部DVT, 预防血液透析和体外循环时静脉血栓的形成。阻止纤维蛋白构成的药物肝素类超低分子肝素 RO一14、AVE5026机制：抗a 因子的活性低, 但有较高的抗FXa 的活性临床运用：预防和治疗静脉血栓临床实验阶段。阻止纤维蛋白构成的药物香豆素类华法林机制：、竞争性拮抗VitK的作用，阻断维生素K环氧化物转变为氢醌方式，使维生素K依赖的凝血因子的-羧化作用产生妨碍。、可诱导肝脏产生维生素K依赖性凝血因子前体物质，降

5、低凝血酶诱导的血小板聚集反响。临床运用：治疗和预防深静脉血栓，预防肺栓塞Alban S. Current Pharmaceutical Design.2019;14: 1152-1175尿激酶尿激酶链激酶链激酶Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2019(34)4: 417-428促进纤维蛋白溶解的药物尿激酶尿激酶机制：直接作用于血块外表的纤溶酶原，机制：直接作用于血块外表的纤溶酶原，产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解。产生纤溶酶，使纤维蛋白溶解。l临床运用：用于急性肺栓塞及临床运用：用于急性肺栓塞及外周血管栓塞的溶栓治疗外周血管

6、栓塞的溶栓治疗促进纤维蛋白溶解的药物链激酶机制：能使纤溶酶原激活因子前体物转变为激活因子，后者再使纤维蛋白原转变为有活性的纤溶酶，使血栓溶解。临床运用：用于深静脉血栓构成、周围动脉血栓构成或血栓栓塞、血管外科手术后的血栓构成、肺栓塞。促进纤维蛋白溶解的药物重组组织纤溶酶原激活物(RT-PA) 瑞替普酶、兰替普酶和替奈普酶机制：对纤维蛋白血栓有特异性的选择性溶栓作用，而全身性溶栓作用小，不会引起高纤溶酶血症。有继续性溶解纤维蛋白的作用，临床运用：适宜院前溶栓，急性心肌堵塞的溶栓治疗；血流不稳定的急性大面积肺栓塞的溶栓疗法。抗血小板药物阿司匹林机制：、抑制前列腺素、缓激肽、组胺等的合成，解热、镇痛

7、及抗炎作用。、抑制血小板的环氧化酶，减少前列腺素的生成而抑制血小板的聚集。、可抑制低浓度胶原、凝血酶、抗体-抗原复合物、某些病毒和细菌所致所谓血小板聚集和释放反响以及自发性聚集，减少血栓构成。临床运用：仅用于动脉外科手术或介入手术后，抑制血小板的粘附和聚集 ，但可降低严重血管事件发生率抗血小板药物氯吡格雷 波立维机制：、与血小板ADP受体结合，使糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化受阻，血小板被抑制。、拮抗ADP所致的血小板聚集、不可逆改动血小板ADP受体，使血小板寿命缩短。临床运用：改善慢性闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床病症，对糖尿病微血管病变也有一定防治作用。抗血小板药物西洛他唑

8、机制：西洛他唑及其代谢产物是环腺苷酸cAMP磷酸二酯酶III抑制剂PDEIII抑制剂，可以经过抑制磷酸二酯酶活性而减少cAMP的降解，从而升高血小板和血管内cAMP程度，发扬抑制血小板聚集和舒张血管的作用。临床运用：对慢性动脉闭塞患者，采用体积描记法显示其能添加足、腓肠肌部位的组织血流量，使下肢血压指数上升、皮肤血流添加及四肢皮温升高，并改善间歇跛行。西洛他唑作用机制西洛他唑作用机制血管平滑肌血小板 PDE IIICa2+浓度血小板聚集才干降低血流动力学改善cAMP浓度ADP,5-HT释放反响TXA2合成释放抑制血小板二次聚集Ca2+Ca2+贮藏颗粒西洛他唑西洛他唑 西洛他唑的代谢产物是环磷腺

9、苷酸西洛他唑的代谢产物是环磷腺苷酸cAMP磷酸二脂酶磷酸二脂酶抑制剂，可以经抑制剂，可以经过抑制磷酸二脂酶活性而减少过抑制磷酸二脂酶活性而减少cAMP的降解，从而升高血小板和血管内的降解，从而升高血小板和血管内cAMP程程度，发扬抑制血小板聚集和舒张血管的作用。度，发扬抑制血小板聚集和舒张血管的作用。抗血小板药物作用机制比较凝血酶凝血酶血栓素血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板血小板活化活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密致密颗粒颗粒产生凝血酶产生凝血酶变形变形a aIIbb b3a aIIbb b3纤维蛋白原纤维蛋白原a aIIbb b3聚集聚集颗粒颗粒凝血因子凝血

10、因子炎症介质炎症介质TPa凝血凝血GPVI胶原胶原ATPATPP2X1阿司匹林阿司匹林x噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷活性代谢物活性代谢物x替格瑞洛替格瑞洛 坎格雷洛坎格雷洛GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂x xAdapted from: Curr Opin Cardiol 2019, 23:302308西洛他唑西洛他唑凝血酶直接抑制剂水蛭素机制：水蛭素是第一个用于临床的凝血酶直接抑制剂，它与凝血酶发生不可逆结合，因此其抗凝作用比肝素更有效，但出血风险也比肝素高 。临床运用：深静脉血栓构成等的抗血栓治疗 Mackman N. NATURE.2019; 451: 914-91

11、8 水蛭素凝血酶直接抑制剂阿加曲班机制：阿加曲班是可逆的凝血酶直接抑制剂，可抑制游离凝血酶以及与凝血块结合的凝血酶，并可抑制凝血酶诱导的血小板凝聚反响。临床运用：用于对慢性动脉闭塞症(血栓闭塞性脉管炎 闭塞性动脉硬化症)患者的四肢溃疡 静息痛及冷感等的改善 Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2019(34)4: 417-428阿加曲班阿加曲班凝血酶直接抑制剂达比加群脂机制：达比加群脂是一个新的口服凝血酶直接抑制剂。口服后迅速转变为具有抗凝活性的达比加琼，对游离的和与血栓结合的凝血酶都有拮抗作用。临床运用：适用于在有非瓣膜性房颤患者中减低卒中和全身性栓塞风险 FXa抑制剂 FXa直接抑制剂利伐沙班机制：利伐沙班属于直接FXa抑制剂，它是第一个口服的直接FXa抑制剂，对于游离的和与血块结合的FXa都有抑制造用因此具有高效抗凝特性；它与FXa的结合是可逆的，因此出血发生率低。临床运用：用于预防静脉血栓构成 Mackman N. NATURE.2019; 451: 914-918 磺达肝癸钠利伐沙班 FXa抑制剂 FXa间接抑制剂磺达肝葵钠安卓机制：磺达肝葵钠属于间接FXa抑制剂，