股骨粗隆间骨折内固定PPT学习教案

1、会计学1股骨粗隆间骨折内固定股骨粗隆间骨折内固定 Cooper首次区分股骨颈骨折（囊内）和股骨粗隆间骨折（囊外）推荐方法：适当牵引，维持患肢中立位18221851Cooper A. A Treatise on Dislocations and Fractures of the Joints. London, England: Longman, Hurst, Rees, Orme and Brown; 1822.第1页/共82页Royal Whitman首次报道：复位方法：患肢外展、内旋位牵引自乳头平面至足趾以人字形石膏固定1902第2页/共82页Jewett采用Jewett钉内固定提供骨折即刻

2、稳定性允许早期活动1930第3页/共82页Earnest Roll首次使用滑动螺钉系统内固定Pugh和Badgley首次使用滑动髓内钉内固定1950第4页/共82页Massie改良滑动装置，允许折块间有效加压Richard co. 生产DHS1962第5页/共82页髁-头型髓内固定器械问世KntscherEnders19661970第6页/共82页Halder和WilliamsGamma钉1988第7页/共82页Boyd和和Griffin分类（分类（1949）I型：无移位骨折II型：移位骨折III型：斜行逆粗隆间骨折，骨折线延伸至小粗隆IV型：斜行逆粗隆间骨折，骨折线延伸至小粗隆下方第8页/共

3、82页Evans分类分类（1949）第9页/共82页Jensen-Michaelsen分类分类（1975）第10页/共82页AO-OTA分类分类（1994）A1：顺粗隆间骨折，两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质接触A1.1 无嵌插A1.2 嵌插A1.3 骨折线至小粗隆下A2：顺粗隆间骨折，粉碎骨折，内后方断裂，但外侧皮质完整A2.1 有一个中间骨折块A2.2 有两个中间骨折块A2.3 有两个以上中间骨折块A3： 逆粗隆间骨折A3.1 斜行A3.2 横行A3.3 粉碎骨折Muller, M.E.; Nazarian, S.; Koch, P.; Schatzker, J. The Comp

4、rehensive Classification of Fractures of Long Bones. Berlin, Heidelberg, New York, Springer Verlag, 1994第11页/共82页区分了稳定性骨折和不稳定性骨折定义了能够维持骨折稳定的复位复位标准标准稳定性骨折：后内侧皮质完整不稳定骨折：后内侧皮质不完整逆行股骨粗隆间骨折Evans分类的重要性分类的重要性第12页/共82页并发症第13页/共82页适应症：患者不能下床活动不能耐受手术预后：肺炎泌尿系感染褥疮DVT第14页/共82页髓外固定髓内固定人工关节置换第15页/共82页第16页/共82页不可控因

5、素之不可控因素之骨折形骨折形态态骨折的稳定性n定义：生理载荷下，维持骨折复位的能力影响因素n骨折片的数量，即骨折粉碎程度n骨折线的位置和方向（更重要）第17页/共82页AO / OTA31第18页/共82页不可控因素之不可控因素之骨质量骨质量2014第19页/共82页第20页/共82页n间接复位第21页/共82页斯氏针带刺球头顶棒闭合复位第22页/共82页第23页/共82页第24页/共82页有限切开复位法有限切开复位法第25页/共82页可控因素之可控因素之骨折复位骨折复位第26页/共82页上篇：可控因素之植入物选择下篇：植入物之正确使用第27页/共82页上篇：可控因素之植入物选择第28页/共8

6、2页n尊重骨折本身特点：稳定 OR 不稳定n允许骨折端加压，但不发生植入物失效n维持骨折复位，直至骨折愈合n生物力学稳定，允许早期负重和功能锻炼植入物选择标准植入物选择标准第29页/共82页n髓外固定nDHSnDCSnDHS+护板nn髓内固定nGamma钉nPFNnPFNAnA2FNn可控因素之可控因素之植入物选择植入物选择第30页/共82页适应症：稳定的股骨粗隆间骨折预后：对于稳定骨折，预后与髓内固定相同优点：允许折块间动态加压费用低第31页/共82页第32页/共82页优点：阻止股骨干内移缺点：手术时间延长出血量增加2014第33页/共82页Tencer J Orth Res 1984生物力

7、学研究结果：抗扭转强度：接骨板更优承受轴向载荷：锁定髓内钉更优第34页/共82页It is not the reduced lever arm that offers the clinically significant mechanical advantage, but rather the intramedullary buttress that the nail provides to resist excessive fracture collapse. Steve Morgan, MD第35页/共82页适应症：稳定的股骨粗隆间骨折不稳定的股骨粗隆间骨折逆粗隆间骨折若采用髓外固定，植入

8、物失效率56%粗隆间骨折延伸至粗隆下股骨内、外侧壁完整性破坏第36页/共82页适应症：稳定的股骨粗隆间骨折不稳定的股骨粗隆间骨折逆粗隆间骨折若采用髓外固定，植入物失效率56%粗隆间骨折延伸至粗隆下股骨内、外侧壁完整性破坏第37页/共82页哪一种髓内钉更好？哪一种髓内钉更好？第38页/共82页常用髓内钉A：伽马钉；B：粗隆间/粗隆下髓内钉（ITST）；C：股骨近端髓内钉（PFN）；股骨近端防旋型髓内钉（PFNA）第39页/共82页第40页/共82页 7/70, 10% 5/45 11%20042002双钉优点：滑动钉直径小，主钉近端直径亦小开口容易，降低医源性骨折风险第41页/共82页生物力学研

9、究：稳定性骨折，单双钉相同不稳定骨折，双钉抗疲劳、抗髋内翻、抗旋转更强2014第42页/共82页临床研究 Gamma nail PFN2004第43页/共82页短钉：大腿痛骨折长钉：前侧皮质穿出第44页/共82页在更进深入的研究结果出现前目前的共识：长钉适用于：1 需要更长的植入物工作长度时，即，粉碎性骨折延伸至粗隆下区，以及逆粗隆间骨折2 需要保护整个股骨干时，即，严重骨质疏松、已知转移病灶、或怀疑股骨病理性骨折第45页/共82页髓内钉传递载荷方式，取决于骨折类型及骨折复位情况远端锁定与皮质接触，载荷经皮质传递与皮质接触不充分，载荷经锁钉传递A 骨折愈合B 植入物失效远端非锁定：载荷经皮质传

10、递第46页/共82页远端锁定优点：提供轴向及旋转稳定性维持骨长度预防肢体短缩允许早期负重第47页/共82页反方不锁也行第48页/共82页第49页/共82页第50页/共82页第51页/共82页神准的瞄准器神准的瞄准器DTD远端瞄准问题远端瞄准问题第52页/共82页在更进深入的研究结果出现前目前的共识：远端宜锁定尤其是：粉碎性骨折骨折延伸至粗隆下区骨质疏松股骨髓腔宽大Lock the Nail Distally if the Fracture Is Axially or Rotationally Unstable第53页/共82页2010第54页/共82页2011第55页/共82页2015第56页

11、/共82页下篇：植入物之正确使用第57页/共82页第58页/共82页经症状第59页/共82页术后X线片术后1个月，完全负重第60页/共82页术后6周第61页/共82页l复位质量l植入物选择l植入物应用l第62页/共82页螺纹设计接触面大，抗切出拉力螺钉防旋钉防止拉力钉旋转动力加压防止拉力钉向内侧位移 植入物植入物第63页/共82页 手术技术手术技术第64页/共82页Baumgaertner, Curtin, Lindskog, Keggi JBJS (A) 95可控因素之可控因素之植入物位置植入物位置第65页/共82页Increasing TAD -Risk of Cut OutBaumgae

12、rtner, Curtin, Lindskog, Keggi JBJS (A) 95螺钉切出风险与螺钉切出风险与TADTAD的关系的关系TAD 顶尖距顶尖距 25mm (20mm)第66页/共82页股骨头中心注意股骨头中心，而非股骨颈中心x可控因素之可控因素之植入物位置植入物位置第67页/共82页Acta Orthopaedica 2013; 84 (5): 453459A micro-architectural evaluation of osteoporotic human femoralheads to guide implant placement in proximal femoralfracturesIn summary, the bone is most dense with the best structural indices at the center of the femoral head, on the neck axis, we therefore conclude that lag screws placed in this area will achieve optimum fixation.第68页/共82页外侧壁缺损内侧壁支撑不足，不稳定内侧骨质薄弱复位不满