肠内与肠外营养及并发症PPT学习教案

1、会计学1肠内与肠外营养及并发症肠内与肠外营养及并发症第1页/共51页营养支持的概念：在临床疾病治疗过程中，营养支持的概念：在临床疾病治疗过程中，因疾病影响或治疗要求，病人减少或不能经因疾病影响或治疗要求，病人减少或不能经口正常摄取食物，通过消化道置管或静脉将口正常摄取食物，通过消化道置管或静脉将特殊制备的营养物质送入体内，以满足机体特殊制备的营养物质送入体内，以满足机体营养需要的治疗方法称为营养支持（营养需要的治疗方法称为营养支持（nutrition nutrition supportsupport）第2页/共51页为什么需要营养支持？为什么需要营养支持？ 第3页/共51页v普通外科普通外科

2、(瑞典瑞典) 4-31%v髋骨折髋骨折(美国美国) 18-57%v腰椎外科腰椎外科 (美国美国) 25%v胃癌胃癌 (德国德国) 31%v胰腺癌胰腺癌 (德国德国) 61%v普通外科普通外科 (法国法国) 6.9-25.5%第4页/共51页ZM Jiang et al. Chinese Journal of Clinical Nutrition 2006;14(4):263MalnutritionNutritional risk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.General Sug.Thracic Sug.27%30%21%11%12%

3、15%中国中国 11个大城市医院个大城市医院 5303住院患者住院患者 的营养状况调查的营养状况调查我国住院患者营养不良发生率第5页/共51页Giner et al, 1996; Barr et al, 2004第6页/共51页TENTENTEN0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%2424小时内小时内4848小时内小时内7272小时内小时内TENTENPN+ENPN+ENTPNTPN无无NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN第7页/共51页Villet. Clinical Nutrition (2005) 24, 50250

4、9第8页/共51页Villet et al, Clin Nutr 24:502 (2005) 累积能量不足与并发症的发生累积能量不足与并发症的发生第9页/共51页热卡的不足导致死亡的增加第10页/共51页 减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官细胞、组织、器官) 。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。营养支持营养支持目的目的第11页/共51页第12页/共51页第13页/共51页第14页/共51页第15页/共51

5、页第16页/共51页u经外周静脉和门静脉输注营养u经外周静脉输注营养u经门静脉输注营养第17页/共51页第18页/共51页nn高位、高流量肠瘘n妊娠恶性呕吐或神经性厌食n肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间第19页/共51页第20页/共51页 营养物质的需要与分类营养物质的需要与分类各种元素：各种电解质、微量元素。各种元素：各种电解质、微量元素。第21页/共51页 mol of produced CO2 RQ = mol of consumed O2 呼吸商(第22页/共51页第23页/共51页中链甘油三酯 MCTs: C6-C12 长链甘油三酯 LCTs: C14 or more第24页/

6、共51页第25页/共51页 肠外营养支持基本配方能量能量 允许性低热卡允许性低热卡 20-30 kcal/kg/d20-30 kcal/kg/d葡萄糖（葡萄糖（5050） 2-4 g/kg/d2-4 g/kg/d脂肪（脂肪（5050） 1-1.5 g/kg/d1-1.5 g/kg/d氮量氮量 0.2-0.25 g/kg/d0.2-0.25 g/kg/d氨基酸氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d1.2-1.5 g/kg/d 电电 解解 质质钠钠 80-100 mmol80-100 mmol钾钾 60-150 mmol60-150 mmol镁镁 8-12 mmol8-12 mmol钙钙 5-10

7、mmol5-10 mmol氯氯 80-100 80-100 mmolmmol磷磷 10-30 10-30 mmolmmol维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。 第26页/共51页TPN TPN 并发症分类并发症分类置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他第27页/共51页与置管有关的并发症与置管有关的并发症空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副

8、损伤心律失常第28页/共51页感染并发症感染并发症局部感染容易发现，处理简单全身感染过去或习惯称导管败血症，现称catheterrelated sepsis （CRC），比较严重，应及时处理第29页/共51页代谢并发症代谢并发症糖： 高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖氨基酸： 血浆AA谱不平衡 高氨血症脂肪： EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏第30页/共51页脏器并发症脏器并发症 一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制 第31页/共51页代谢性骨病代谢性骨

9、病偶见于3个月以上TPN病人，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折指在TPN再灌食综合症再灌食综合症（Refeeding Syndrom）或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死第32页/共51页肠内营养（enteral nutrition，EN）：指经胃肠道用口服或管喂方式（鼻喂管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等）将特殊制备的营养物质送入病人体内的方式营养支持方法。广义的肠内营养包括了经口和管喂两种供给方式第33页/共51页肠内营养种类1.经口的饮食2.经管饲的一般流质饮食3.经管饲的部分水解的流质饮食4.要素饮食：主要包括氨

10、基酸、单糖、脂肪、维生素、无机盐类、微量元素的治疗膳食。第34页/共51页第35页/共51页第36页/共51页第37页/共51页管喂途径：可经鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘等将匀浆膳或肠内制剂送入胃肠道。管喂方法：管喂分为一次投给、间歇重力滴注、连续滴住。选择原则：采用何种管喂方法取决于病情、肠内制剂的性质、喂养管的类型、管端位置及营养素的需要量等。注意事项：胃内喂养时，应抬高床头或采用半卧位，以免发生吸入性肺炎，尤其是对老年、体弱、痴呆或昏迷病人。第38页/共51页肠内营养的适应症p 无法经口进食、经口摄食不足或禁忌无法经口进食：因口、咽、食道炎症，肿瘤，手术，或烧伤等致咀

11、嚼吞咽困难。经口摄食不足或相对不足：疾病导致营养代谢量增加，如大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症。经口摄食禁忌：脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，知觉丧失及吞咽反射丧失等。p 胃肠道疾病肠瘘、短肠综合征、胰腺疾病、结肠手术与术前肠道准备等。p 胃肠道外疾病肿瘤放疗、化疗辅助；术前、术后营养支持；心血管疾病；肝、肾功能衰竭；先天性氨基酸代谢缺陷病。第39页/共51页肠内营养的禁忌症u 小肠广泛切除后应采用肠外营养46周，再逐步进行经肠营养。u 空肠瘘，无论瘘上端或下端应慎用。u 严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、应激性溃疡、顽固性溃疡、顽固性呕吐或严重腹泻急性期。u 严重吸收不良综合征及

12、长期少食衰弱的病人。u 急性胰腺炎发作期。u 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人。年龄小于3个月的婴儿。第40页/共51页并发症及防治胃肠道并发症胃肠道并发症腹泻：发生比率为腹泻：发生比率为5%30%（A）、主要原因：）、主要原因：伴同用药伴同用药肠内营养制剂的类型肠内营养制剂的类型营养液的渗透压：高渗液致肠道分泌增加、血流不足。营养液的渗透压：高渗液致肠道分泌增加、血流不足。低蛋白血症低蛋白血症营养液污染营养液污染营养液的输注速度过快或温度过低：低于营养液的输注速度过快或温度过低：低于810度更易发生。度更易发生。（B）、处理措施：）、处理措施：营养液要新鲜配制，低温保存，肠内营养液开

13、瓶后可在常温下营养液要新鲜配制，低温保存，肠内营养液开瓶后可在常温下保存保存8小时，低温保存小时，低温保存12小时，使用不超过小时，使用不超过24小时。小时。注意肛周皮肤的护理，每次排便后用温水清洗，切忌用力擦拭注意肛周皮肤的护理，每次排便后用温水清洗，切忌用力擦拭。清洗后充分暴露臀部皮肤，然后外用石蜡油或润肤油。清洗后充分暴露臀部皮肤，然后外用石蜡油或润肤油。腹部护理：卧床休息，要避免腹部按摩，腹部冷刺激会使肠蠕腹部护理：卧床休息，要避免腹部按摩，腹部冷刺激会使肠蠕动加快，所以注意腹部保暖，用热水袋热敷腹部等减少肠蠕动动加快，所以注意腹部保暖，用热水袋热敷腹部等减少肠蠕动。对于感染性腹泻，应

14、做好消毒隔离对于感染性腹泻，应做好消毒隔离。第41页/共51页2.恶心、呕吐：恶心、呕吐： 10%20%(A)、主要原因、主要原因A：与肠内营养配方及选择有关：与肠内营养配方及选择有关:要素制剂中的氨基酸和段肽多有异味要素制剂中的氨基酸和段肽多有异味、营养液的输注速度过快、温度过低。营养液的输注速度过快、温度过低。营养液的渗透压高营养液的渗透压高胃潴留。乳糖含量高，脂肪比例高胃潴留。乳糖含量高，脂肪比例高B：与病人情况相关：与病人情况相关：胃潴留胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹胃肠道缺血、肠麻痹、胃十二指肠周围炎症胃十二指肠周围炎症、乳糖不耐受乳糖不耐受（B）、预防：）、预防：控制输注量和速度：宜从

15、小量开始，控制输注量和速度：宜从小量开始，78天内达到全量（天内达到全量（1500kcal/d）保持营养液的适宜滴注温度：应在保持营养液的适宜滴注温度：应在37左右。左右。检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留检查胃充盈度和胃内残留量，如胃内残留100-150ml，应减慢或停止，应减慢或停止输注，并及时处理。输注，并及时处理。鼻饲前抬高床头鼻饲前抬高床头3045度。度。速度的控制：微量控制均速输注，先从小剂量开始，比如速度的控制：微量控制均速输注，先从小剂量开始，比如1020ml/h，使用使用12h后病人耐受良好可调节速度为后病人耐受良好可调节速度为3040ml/h，以此类推，逐渐，以此类推，逐

16、渐加量至加量至100125ml/h。第42页/共51页（3）腹胀、便秘：）腹胀、便秘：（A A）主要原因：）主要原因：A A：脱水：脱水B B：粪便干结：粪便干结C C：肠梗阻、肠麻痹：肠梗阻、肠麻痹处理：处理：1 1）热敷、按摩腹部，以增进胃肠蠕动，促进排便、排气，减轻腹）热敷、按摩腹部，以增进胃肠蠕动，促进排便、排气，减轻腹胀。胀。 2 2）机械刺激或针灸：通过中频脉冲电治疗或中医师针灸）机械刺激或针灸：通过中频脉冲电治疗或中医师针灸1212次次/ /天天，20min/20min/次，同时遵医嘱给予胃肠动力药，增强疗效。次，同时遵医嘱给予胃肠动力药，增强疗效。机械并发症机械并发症（1 1）经鼻置