胃癌外科治疗研究进展PPT学习教案

1、会计学1胃癌外科治疗研究进展胃癌外科治疗研究进展第七版胃癌分期及指南新观点解读结语胃癌的微创治疗进展胃癌肝转移的处理胃食管结合部肿瘤研究热点与争论胃癌前哨淋巴结导航外科165432 7概述第1页/共42页概述1 第2页/共42页 1概述 胃癌为消化道常见的恶性肿瘤，其发病率位居我国各种恶性肿瘤之首位，在男性为仅次于肺癌占第二位，女性居第四位；男：女比例约21，发病年龄高峰为50岁60岁。病理分型：早期胃癌 病变局限于粘膜或粘膜下层，不论大小及是否合并淋巴结转移。几个概念：【小胃癌】直径10mm；【微小胃癌】直径5mm；【一点癌】病变更小，仅活检为癌。进展期胃癌 病变超出粘膜下层而侵入肌层（中期

2、胃癌），侵出浆膜达邻近脏器或有转移（晚期胃癌） 第3页/共42页概述概述-胃的淋巴结分组（胃的淋巴结分组（1616组）组）1 贲门右淋巴结。贲门左淋巴结。胃小弯淋巴结。 胃大弯淋巴结。 幽门上淋巴结。幽门下淋巴结。胃左动脉干淋巴结肝总动脉干淋巴结 腹腔动脉周围淋巴结。脾门淋巴结。脾动脉干淋巴结。肝十二指肠韧带内淋巴结。胰头后淋巴结。肠系膜根部淋巴结。结肠中动脉周围淋巴结。腹主动脉周围淋巴结。第4页/共42页 第七版胃癌分期及指南新观点解读2第5页/共42页 2 日本胃癌学会于2010年3月发行了修订后的第14版胃癌处理规约。 与其前的13版“规约”最大的不同之处是在胃癌的临床分期方面做了重大的

3、变更，废弃了解剖学的转移淋巴结站的N分期，采用国际抗癌联盟（UICC）TNM分期的以淋巴结转移个数分期的N分期，从而完成了日本胃癌临床分期与UICC的TNM分期整合。 时至今日，日本的第14版“规约”与第7版UICC/TNM分期殊途同归，形成今天世界上统一的共用的临床分期。 两大分期体系经历半个世纪的演进，逐渐成为精确、科学的体系。第七版胃癌分期及指南新观点解读第6页/共42页第七版胃癌分期及指南新观点解读第七版胃癌分期及指南新观点解读2 第7页/共42页第七版胃癌分期及指南新观点解读第七版胃癌分期及指南新观点解读2 第8页/共42页 2区分浆膜下层（SS）的意义所在近年研究发现，胃癌浆膜受侵

4、，浆膜已有缺损、脱落，实际上癌细胞已破坏浆膜，癌已暴露于腹腔。脱落癌细胞(exfoliated cancer cell，ECC)阳性是影响胃癌腹膜转移与淋巴结转移的重要因素之一。然而，术中肉眼判定癌是否穿破浆膜有时甚难。胃癌增殖生长方式有明显不同。癌灶浸润增殖与周围组织界限不清者多为浸润型胃癌，术中肉眼多判定为SS，但病理学观察多数已达浆膜、ECC(+)，预后明显不良。第9页/共42页第七版胃癌分期及指南新观点解读第七版胃癌分期及指南新观点解读2 强调了内窥镜在胃癌的诊断、分期、治疗和复查中的重要作用。在诊断方面，确定肿瘤的位置和大小，使用内窥镜钳取活检送病理。对于早期胃癌，内镜下黏膜切除术（

5、EMR）和内镜黏膜下切除术（ESD）是一种有效、创伤小、恢复快的治疗方式，现在已经成为治疗早期胃癌的选择之一。超声内镜（EUS）可以确定肿瘤的侵犯深度（T），发现胃周肿大淋巴结（N），是治疗前分期的重要检查方法。对于早期胃癌，超声内镜是确定能否实施EMR或ESD手术的必要检查。 第10页/共42页第七版胃癌分期及指南新观点解读第七版胃癌分期及指南新观点解读2 建议对不能切除的局部进展期胃癌、复发或转移性胃或胃和食管结合部腺癌，考虑使用曲妥珠单抗治疗，同时，研究发现：对于HER2免疫组化为（+）/（+）的患者，曲妥珠单抗效果更好。因此，指南中强调胃癌术后病理学标本推荐采用免疫组化的方法来检测HR

6、E2的表达情况。 第11页/共42页第七版胃癌分期及指南新观点解读第七版胃癌分期及指南新观点解读2 不建议将PET/CT作为常规检查手段，但是对于怀疑有远处转移有无明显影像学证据的病例，可行PET/CT检查。 PET/CT对肿瘤细胞浸润胃壁深度和病灶周围区域淋巴结转移显示不佳，因此，其对于T分期和N分期准确率低于增强CT，但是对进展期胃癌的远处转移，如肝、肺、腹膜和骨转移的准确率则明显增高。第12页/共42页胃癌前哨淋巴结导航外科( sentinel node navigation surgery SNNS)3 第13页/共42页 3胃癌前哨淋巴结导航外科( sentinel node nav

7、igation surgery SNNS)半个多世纪以来，以规范性手术治疗早期胃癌获得了满意的效果，怎样在不影响治疗效果的前提下，合理地缩小手术范围，降低手术创伤，保留部分脏器的功能就成为胃癌临床研究的热点之一。在早期胃癌病例较多的地区，这种早期胃癌的缩小手术与进展期胃癌综合治疗的研究同样重要。总结淋巴结转移的结果与规律发现，早期胃癌出现的淋巴结转移不超过20%，且极少出现远处转移，合理地缩小胃周淋巴结的清扫范围就成为胃癌缩小手术研究的主要内容之一。 第14页/共42页胃癌前哨淋巴结导航外科胃癌前哨淋巴结导航外科3 早期胃癌前哨淋巴结的研究是对早期胃癌淋巴结转移规律的高度概括，是多年来人们对胃

8、癌淋巴结转移规律探索过程的升华。前哨淋巴结（Sentinel node）是指最先接受来自肿瘤淋巴回流液的淋巴结。以前哨淋巴结的病理状态确认有无淋巴结转移，并以此为据进一步选择合理的淋巴结清扫范围即称为前哨淋巴结导航（Sentinel node navigation）。前哨淋巴结导航外科技术, 就是在这一背景下产生的, 无疑有着重要的临床意义。第15页/共42页胃癌前哨淋巴结导航外科胃癌前哨淋巴结导航外科3 早期胃癌前哨淋巴结的研究是对早期胃癌淋巴结转移规律的高度概括，是多年来人们对胃癌淋巴结转移规律探索过程的升华。胃的复杂的淋巴回流系统必须用比较细致的淋巴结分组才能够详细地加以描述，临床应用虽

9、感繁琐、不便，但在研究、揭示胃癌淋巴结转移规律上却起到了重要作用。 第16页/共42页胃癌前哨淋巴结导航外科胃癌前哨淋巴结导航外科3 胃癌的淋巴结转移是非常复杂的，不易掌握其规律，难以用简单的方法笼统地概括，而前哨淋巴结导航外科又试图以简单的、个别淋巴结的快速活检来概括淋巴结转移状态。显然，前哨淋巴结导航并不太适合无固定淋巴结转移模式可循的进展期胃癌，而只适合于淋巴结转移发生率较低，规律较易掌握的早期胃癌的治疗。目前寻找前哨淋巴结多采取示踪法。常用示踪剂如纳米活性炭、亚甲蓝等。第17页/共42页胃癌前哨淋巴结导航外科胃癌前哨淋巴结导航外科3 检测的结果，也体现出了胃癌淋巴结转移的许多不同于乳癌

10、、结肠癌的复杂性。几乎所有的报告均提示胃癌的前哨淋巴结是多个，而非单个，这也说明了在细密的网格状淋巴回流系统里，胃癌淋巴结转移的多向性与随机性是以单个淋巴结不可能概括的。另外，前哨淋巴结并非都出现在原发灶周围，有时直接显示在第2站淋巴结，有的甚至为第3站淋巴结，这与胃癌淋巴结的部分“跳跃转移”现象相符合。 第18页/共42页胃癌前哨淋巴结导航外科胃癌前哨淋巴结导航外科3 同时，示踪剂可以作为化疗药物载体携带化疗药物，进行淋巴结或腹腔靶向化疗，提高患者疗效，降低化疗副作用。未来，随着检测方法准确性的提高，对前哨淋巴结研究的深入，前哨淋巴结导航在胃癌的治疗中会有很好的发展前景。 第19页/共42页

11、胃食管结合部肿瘤研究热点与争论4 第20页/共42页 4胃食管结合部肿瘤研究热点与争论1987年，德国学者Siewert等首次提出了食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）这一概念，将位于食管胃连接线（齿状线）上下5cm范围内的腺癌统称为AEG，并根据癌肿主体部位与齿状线的关系将AEG分为Siewert、型。近20年来，AEG的发病率持续上升，受到越来越多的关注。AEG具有特殊的生物学行为，且年存活率较低。因此，2000年的WHO肿瘤分类中已将AEG作为一类疾病单独列出。第21页/共42页胃食管结合部肿瘤研究热点与

12、争论胃食管结合部肿瘤研究热点与争论4 第22页/共42页胃食管结合部肿瘤研究热点与争论胃食管结合部肿瘤研究热点与争论4 手术路径：AEG的手术径路可分为经胸和经腹两大类，前者包括左胸切口、左胸腹联合切口以及右胸腹两切口（Ivor-Lewis径路）三种径路，后者则主要采用经腹食管裂孔径路（abdominal-transhiatal approach，简称TH径路）。理想的手术径路应该能保证肿瘤病灶的根治性切除，同时有利于彻底清扫引流区域的淋巴结，从而达到有效的治疗目的。为此。对手术入路的考量应该基于切除长度和淋巴结清扫两个方面。I 型AEG纵隔淋巴结转移率较高，采用经胸径路手术有利于纵隔淋巴结的

13、彻底清扫，理论上可能有益生存。、型AEG未侵及食管者通常无需切开食管裂孔，单纯经腹手术即可。第23页/共42页胃食管结合部肿瘤研究热点与争论胃食管结合部肿瘤研究热点与争论4 切除范围：I型AEG应常规行食管次全切除加近端胃切除术。由于食管切缘阳性是影响预后的重要因素，为避免切缘癌残留，有些学者认为应尽量多地切除食管，甚至要求上切缘距离癌肿810cm以上。然而，过多地切除食管通常并无必要，目前比较普遍认同的观点是：I型AEG根治术中上切缘至少应达到5cm以上。、型AEG原则上应按照胃上部癌的治疗原则进行手术。近端胃切除术可能会影响根治手术的彻底性，并影响部分病人的预后。此外，临床观察发现，与全胃

14、切除相比，近端胃切除术后返流性食管炎和食管胃吻合口狭窄等并发症发生率较高，可能对病人术后饮食、营养状况和生活质量影响更大。鉴于此，目前越来越多的中心倾向于选择全胃切除治疗胃上部癌。第24页/共42页胃食管结合部肿瘤研究热点与争论胃食管结合部肿瘤研究热点与争论4 目前，东西方学者对AEG根治术中淋巴结清扫的基本原则逐渐形成如下共识：（1）各型AEG根治术中淋巴结清扫均应以腹部为重点，是否行纵隔淋巴结清扫应根据肿瘤类型、分期、食管浸润程度而定。（2）型AEG应参照食管鳞癌的手术原则处理，除少数早期病例外，术中应常规清扫贲门左右、胃小弯、腹腔动脉分支周围以及上下纵隔淋巴结。（3）、型AEG原则上按照

15、胃上部癌的手术规范确定淋巴结清扫范围（D1D2术），癌肿浸润食管者应考虑同时清扫后下纵隔、食管裂孔和膈下淋巴结。、型AEG 原则上不行上纵隔淋巴结清扫。第25页/共42页胃食管结合部肿瘤研究热点与争论胃食管结合部肿瘤研究热点与争论4 第7版分期中，对于食管和胃食管结合部腺癌的分期也进行了修订：根据肿瘤侵犯深度（T），淋巴结情况（N），远处转移（M）和肿瘤分化级别（G）进行综合分期。 2011版NCCN胃癌指南提出食管和胃食管结合部腺癌、鳞癌和胃癌的化疗方案可以通用。但这一观点，国内部分专家并不完全同意。 第26页/共42页我们处理食管胃结合部肿瘤我们处理食管胃结合部肿瘤的临床经验：的临床经验：

16、 第27页/共42页胃癌肝转移的处理5 第28页/共42页 胃癌肝转移的处理肝脏是胃癌远处转移的最常见靶器官。术前已明确或术中发现的肝转移占胃癌病例的2.0%9.9%。此外，在接受根治性切除术的胃癌病人中13.0%30.0%将最终出现肝转移。胃癌肝转移（gastric cancer with liver metastasis，GCLM）不仅预后差（5年存活率10%），还是其最常见的死亡相关原因。55第29页/共42页胃癌肝转移的处理胃癌肝转移的处理5 GCLM的“治愈性”手术意味着实施针对原发癌灶的D2胃癌切除联合肝转移灶切除。首先应需区分同时性和异时性GCLM。当前针对两者的定义尚未达成共识

17、：Hwang等将同时性GCLM 定义为术前及术中发现的肝转移，或胃癌术后1年内发生的肝转移，而Thelen等则将同时性GCLM定义为胃癌术后6个月。异时性肝转移通常发生在胃癌术后2年内。此外，GCLM还可按肝转移灶的数量及分布被定义为：H1，转移灶局限于1个肝叶；H2，两个肝叶可见数个散在转移灶；H3，两个肝叶可见多量、散在转移灶。影响接受“治愈性”手术的GCLM病人预后的因素包括：（1）胃癌的临床病理特点；（2）肝转移灶的数量及分布；（3）肝转移灶切除的时机；（4）手术切缘（包括原发灶及转 移灶切缘）。GCLM病人“治愈性”手术适应证应把握以下几点：（1）无腹腔种植或其他肝外转移；（2）原发

18、灶具备D2胃癌切除可能；（3）肝转移灶技术上可切除，残肝贮备有保障。第30页/共42页5 如果转移灶不可切除，理论及实验依据支持为无梗阻、穿孔、出血并发症的GCLM病人实施胃癌姑息性切除术。这些依据包括：（1）消除发生上述合并症的风险或延缓其出现；（2）降低机体肿瘤负荷；（3）降低肿瘤的代谢需求；（4）癌瘤分泌抑制免疫的细胞因子，胃癌姑息性切除对机体 而言具有一定的免疫学意义。然而临床研究结论与上述理论依据存在一定的分岐。实际工作中，胃癌姑息性切除未能取得十分满意的结果。胃癌肝转移的处理胃癌肝转移的处理第31页/共42页5 目前，肝转移灶的消融治疗成为GCLM病人的重要手段：（1）即使接受了“

19、治愈性”手术，GCLM 病人预后仍然 较差；（2）涉肝手术较复杂且术后并发症发生率高；（3）消融治疗相对简便、易行、有效且风险低，并可重 复实施。常见的消融技术包括射频消融（radio-frequency ablation, RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）和冷冻消融，每一项均可单独使用或与胃癌手术联合应用，分别可行超声或CT引导的经皮途径、经腹腔镜途径或开放手术途径。胃癌肝转移的处理胃癌肝转移的处理第32页/共42页5 GCLM肝转移灶的放射介入治疗常用手段包括：肝动脉灌注化疗（HAI）、肝动脉栓塞治疗（TAE）及TACE。HAI利用化疗药的首过效应，使肝转

20、移灶具有较高的局部药物浓度，且无明显的全身毒副反应。该治疗不仅用于控制局部转移灶，还作为术前降期治疗方案，通过缩小肿瘤体积，获得降期效果，从而实现进一步的手术切除目的。TACE通过化疗药物与血管栓塞物联合应用，不仅使组织局部获得更高的药物浓度，而且阻断了肿瘤的血供，因而具有更强的抗肿瘤效果。胃癌肝转移的处理胃癌肝转移的处理第33页/共42页胃癌的微创治疗6 第34页/共42页 6胃癌的微创治疗1994年Kitano等报道了首例腹腔镜辅助远端胃切除术(lapa roscopy-assisted distal gastrectomy，LADG)后，早期胃癌 的腹腔镜根治术在日本和韩国得到了蓬勃发展

21、，随后1999年Uya ma等报道了进展期胃癌的腹腔镜下D2根治术。经过l0余年的发展，腹腔镜手术在早期胃癌治疗上已经成熟， 它与开腹手术近、远期疗效相当，已被新版的日本胃癌治疗规 约接受为IA期胃癌的标准治疗方案之一。随着腹腔镜胃癌手术技术的不断成熟，设备及器械的更新，进 展期胃癌的腹腔镜根治术在技术上的安全性、可行性已得到证 实。如何在不影响患者生存率的前提下，采用微创技术，使胃癌患 者既能安全和有效地进行手术治疗，又能最终减轻创伤、改善 生存质量，是目前国内外该领域研究的一大热点。第35页/共42页胃癌的微创治疗胃癌的微创治疗6 对于胃癌的微创治疗，一定要坚持安全性和根治性第一，微创性第

22、二的原则。 目前，比较一致的观点是：早期胃癌是行微创手术的最佳适应证，因为早期胃癌尚未侵犯胃浆膜层，淋巴结转移很少，术后复发转移的机会少，预后佳。多数学者认为腹腔镜下行胃癌D2根治术在技术上亦是可行的，但腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌这一适应证仍需进一步研究结果证实。第36页/共42页6 早期胃癌的微创治疗方法主要有两大类，即早期胃癌的微创治疗方法主要有两大类，即内镜下治疗和腹腔镜手术内镜下治疗和腹腔镜手术治疗，治疗，近年来随着内镜技术和外科微创技术的提高，胃癌微创治疗的比例越来越高。近年来随着内镜技术和外科微创技术的提高，胃癌微创治疗的比例越来越高。2. 2. 内镜黏膜切除术内镜黏膜切除术(

23、endoscopic mucosal resection(endoscopic mucosal resection，EMR)EMR) EMR EMR是内镜下治疗早期胃癌最早应用的手段，迄今已有二十余年的历史，随是内镜下治疗早期胃癌最早应用的手段，迄今已有二十余年的历史，随着病例的增多及经验的积累，其适应证也基本成熟并得到公认。即术前判断着病例的增多及经验的积累，其适应证也基本成熟并得到公认。即术前判断没有淋巴结转移的早期胃癌、病变局限在黏膜内、病灶直径在没有淋巴结转移的早期胃癌、病变局限在黏膜内、病灶直径在2cm 2cm 以下、组以下、组织分型是分化型、不合并溃疡者。织分型是分化型、不合并溃疡者。3. 3. 内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosaldissection