Pilon骨折的诊治现状与进展实用教案

1、Pilon骨折(gzh)的定义是指累及胫骨下关节(gunji)面的胫骨下段骨折,可能伴有内踝、外踝或后踝骨折第1页/共46页第一页，共47页。Pilon骨折(gzh)的由来n法国放射学家Destot在1911年用药店碾药用的杵（Pilon）来形容胫骨(jngg)远端的形状 第2页/共46页第二页，共47页。Pilon骨折(gzh)的显著特征粉碎性骨折高度不稳定关节受到破坏预后(yhu)不肯定第3页/共46页第三页，共47页。Pilon骨折发病(f bng)情况p占胫骨骨折(gzh)的p为开放骨折(gzh)p并发有腓骨骨折(gzh)第4页/共46页第四页，共47页。损伤(snshng)机制l胫骨

2、(jngg)Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔 l胫骨(jngg)轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨(jngg)远端关节面骨折的主要原因 第5页/共46页第五页，共47页。损伤(snshng)机制l两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同 l受伤(shu shng)时踝关节的位置与骨折类型密切相关第6页/共46页第六页，共47页。损伤(snshng)机制u引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成(zo chn)关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。 第7页/共46页第七页，共47页。损伤(

3、snshng)机制u低能量的扭转暴力(bol)使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好 u 返回第8页/共46页第八页，共47页。损伤(snshng)机制跖屈时为胫骨后方骨折块较大 中立(zhngl)位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折 第9页/共46页第九页，共47页。损伤(snshng)机制背伸位时距骨宽大(kund)的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折 内翻位时可出现内侧骨折 第10页/共46页第十页，共47页。损伤(snsh

4、ng)机制当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时(tngsh)，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定 第11页/共46页第十一页，共47页。骨折(gzh)分类u主要目的是在于(ziy)指导治疗及提示预后情况uRuedi-Allgower分类系统uAO分类系统第12页/共46页第十二页，共47页。Ruedi-Allgower分类(fn li)系统型为累及关节(gunji)面无移位的劈裂骨折型为累及关节(gunji)面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻型为累及干骺端及关节(gunji)面的严重粉碎性骨折 返回第13页/共46页第十三页，共47页。AO分类(fn li)系统

5、A型骨折是指胫骨下端的(dund)关节外骨折B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折第14页/共46页第十四页，共47页。A型亚型A1型:单纯(dnchn)的胫骨远端骨折A2型:粉碎性胫骨远端骨折A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折第15页/共46页第十五页，共47页。B型亚型B1型:单纯的经关节面劈裂骨折B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩(y su)骨折B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块第16页/共46页第十六页，共47页。C型亚型C1型:单纯(dnchn)关节面和干骺端骨折C2型:单纯(dnchn)关节面骨折伴有干骺端

6、粉碎性骨折C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折第17页/共46页第十七页，共47页。诊断(zhndun)要点u外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用u结合X线片或CT检查，Pilon骨折(gzh)的诊断并不困难第18页/共46页第十八页，共47页。诊断(zhndun)要点uX线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折(gzh)情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折(gzh)的存在又可以作为复位的模特。第19页/共46页第十九页，共47页。诊断(zhndun)要点uCT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数

7、量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像(t xin)能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，CT较普通X线片有明显的优势第20页/共46页第二十页，共47页。治疗(zhlio)原则 修复关节面有效维持骨折复位稳定早期关节活动恢复(huf)关节功能预防并发症第21页/共46页第二十一页，共47页。治疗(zhlio)方法n 非手术(shush)治疗n手术(shush)治疗第22页/共46页第二十二页，共47页。手术(shush)治疗切开复位内固定术（ORIF）有限(yuxin)内固定结合外固定支架分步延期ORIF（两步法） 踝关节融合术

8、截肢术 第23页/共46页第二十三页，共47页。切开复位(f wi)内固定术u切开复位腓骨并做内固定u重建(zhn jin)胫骨下关节面u干骺端骨质缺损处植骨u连接胫骨干骺端和骨干第24页/共46页第二十四页，共47页。有限内固定(gdng)结合外固定(gdng)支架u先用外固定架使骨折间接复位，可同时固定腓骨(fig)折u软组织恢复后，有限切开复位，拉力螺钉或小支持钢板稳定骨折块第25页/共46页第二十五页，共47页。分步延期(yn q)ORIF（两步法）u第一步是稳定软组织，在创伤后就应行外固定支架安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引，抬高患肢u第二步是对胫骨(jngg)远端骨折行内固

9、定治疗（一般在伤后514天） 第26页/共46页第二十六页，共47页。并发症及其防治(fngzh) 皮肤坏死 伤口闭合(b h)困难 感染 关节僵硬 创伤性关节炎 畸形(jxng)愈合 骨不愈合 第27页/共46页第二十七页，共47页。皮肤(p f)坏死n原因是创伤和（或）手术 n手术因素:手术时机选择不当;剥离软组织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄 n预防(yfng)方法第28页/共46页第二十八页，共47页。皮肤(p f)坏死的预防方法u创伤后早期的肿胀为骨折端血肿(xuzhng)所致，810h内可以手术u以后则转变为软组织肿胀，须延迟710天待肿胀消退后再手术u术中操作轻柔，不

10、要过多剥离软组织 第29页/共46页第二十九页，共47页。皮肤坏死的预防(yfng)方法u内、外侧手术切口间皮桥的距离至少相距7cm，以保证皮肤获得足够的血液供应u对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折(gzh)，主张分步延期ORIF（两步法）治疗，可降低低发生皮肤坏死的几率第30页/共46页第三十页，共47页。伤口(shngku)闭合困难n原因是创伤(chungshng)致组织受到严重损伤，局部软组织张力太高n预防方法第31页/共46页第三十一页，共47页。伤口闭合(b h)困难的预防方法u保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植皮覆盖 u还可采用带血管蒂的皮瓣、肌

11、皮瓣移植覆盖，这样(zhyng)不仅能防止骨、肌腱、神经血管外露，还可提供健康的软组织床增强局部抗感染的能力和促进骨折愈合。第32页/共46页第三十二页，共47页。感染(gnrn)n感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度(chngd)及性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均有关系n预防方法第33页/共46页第三十三页，共47页。感染的预防(yfng)方法u急诊手术时应反复清创，去除所有坏死组织，尽量少的剥离软组织u感染已形成者，须彻底切除坏死骨块，应用抗生素及外固定支架制动u深部感染严重者需切除胫骨远端或全部(qunb)关节，用骨移植重建关节面或做关节融合术，尽量避免行膝下截肢

12、术。第34页/共46页第三十四页，共47页。 关节(gunji)僵硬 n可继发于关节周围软组织的损伤(snshng)，但主要是关节固定时间过长造成 n预防方法第35页/共46页第三十五页，共47页。关节僵硬的预防(yfng)方法u无论是手术治疗还是(hi shi)保守治疗，早期就开始功能锻炼 第36页/共46页第三十六页，共47页。创伤性关节炎n常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残留的关节面塌陷及对合不良也是重要的原因n对策(duc)：症状严重时，采用踝关节融合术 第37页/共46页第三十七页，共47页。畸形(jxng)愈合 n常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时发生(fshng)踝内翻

13、n预防方法第38页/共46页第三十八页，共47页。畸形愈合的预防(yfng)方法u手术内固定时在胫骨前内侧放置支持(zhch)钢板则可避免u若发生畸形愈合，踝关节面的解剖关系正常时，可行踝上截骨矫正术u若关节面的解剖关系紊乱，则采用踝关节融合 第39页/共46页第三十九页，共47页。 骨不愈合(yh) n严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，骨质缺损较大，早期手术切开复位(f wi)内固定时，未行植骨填充，常发生骨折延迟愈合或不愈合 n对策：行植骨、内固定第40页/共46页第四十页，共47页。结语(jiy)p胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之一p如何达到满意的复位，恢复踝关节面的

14、正常解剖关系，采用可靠稳固的固定方法，便于(biny)早期功能锻炼，最大限度地减少并发症的发生是治疗的关键所在 第41页/共46页第四十一页，共47页。结语(jiy)p进一步探究损伤小、复位好的技术，固定稳简便、稳固的材料，促进骨折愈合，利于早期踝关节功能(gngnng)恢复的治疗方法是今后胫骨Pi-lon骨折的治疗趋势第42页/共46页第四十二页，共47页。欢迎(hunyng)各位批评指正！第43页/共46页第四十三页，共47页。路漫漫其修远路漫漫其修远兮，兮， 吾将上吾将上下而求索下而求索与各位共勉(n min)第44页/共46页第四十四页，共47页。谢谢(xi xie)第45页/共46页第四十五页，共47页。感谢您的观看(gunkn)！第46页/共46页第四十六页，共47页