Pilon骨折的诊治现状与进展

1、pilon骨折的诊治现状骨折的诊治现状与进展与进展pilon骨折的定义是指累及胫骨下关节面的胫骨下段骨折,可能伴有内踝、外踝或后踝骨折pilon骨折的由来n法国放射学家destot在1911年用药店碾药用的杵（pilon）来形容胫骨远端的形状 pilon骨折的显著特征粉碎性骨折高度不稳定关节受到破坏预后不肯定pilon骨折发病情况p占胫骨骨折的p为开放骨折p并发有腓骨骨折损伤机制l胫骨pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔 l胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因 损伤机制l两种不同的损伤机制导致pilon骨折，其预后亦不同 l受伤时踝关节的位置与骨折类

2、型密切相关损伤机制u引起pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。 损伤机制u低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好 返回损伤机制跖屈时为胫骨后方骨折块较大 位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“y”型骨折 损伤机制背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折 内翻位时可出现内侧骨折 损伤机制当轴向暴力和扭转暴力

3、联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定 骨折分类u主要目的是在于指导治疗及提示预后情况uruedi-allgower分类系统uao分类系统ruedi-allgower分类系统型为累及关节面无移位的劈裂骨折型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折n 返回ao分类系统a型骨折是指胫骨下端的关节外骨折b型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连c型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折a型亚型a1型:单纯的胫骨远端骨折a2型:粉碎性胫骨远端骨折a3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折b型亚型b1型:单纯的经关

4、节面劈裂骨折b2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折b3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块c型亚型c1型:单纯关节面和干骺端骨折c2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折c3型:关节面和干骺端粉碎性骨折诊断要点u外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用u结合x线片或ct检查，pilon骨折的诊断并不困难诊断要点ux线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节x线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。诊断要点uct片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，

5、矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，ct较普通x线片有明显的优势治疗原则 修复关节面有效维持骨折复位稳定早期关节活动恢复关节功能预防并发症治疗方法n 非手术治疗n手术治疗手术治疗切开复位内固定术（orif）有限内固定结合外固定支架分步延期orif（两步法） 踝关节融合术 截肢术 切开复位内固定术u切开复位腓骨并做内固定u重建胫骨下关节面u干骺端骨质缺损处植骨u连接胫骨干骺端和骨干有限内固定结合外固定支架u先用外固定架使骨折间接复位，可同时固定腓骨折u软组织恢复后，有限切开复位，拉力螺钉或小支持钢板稳定骨折块分步

6、延期orif（两步法）u第一步是稳定软组织，在创伤后就应行外固定支架安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引，抬高患肢u第二步是对胫骨远端骨折行内固定治疗（一般在伤后514天） 并发症及其防治并发症及其防治 皮肤坏死 伤口闭合困难 感染 关节僵硬 创伤性关节炎 畸形愈合 骨不愈合 皮肤坏死n原因是创伤和（或）手术 n手术因素:手术时机选择不当;剥离软组织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄 n预防方法皮肤坏死的预防方法u创伤后早期的肿胀为骨折端血肿所致，810h内可以手术u以后则转变为软组织肿胀，须延迟710天待肿胀消退后再手术u术中操作轻柔，不要过多剥离软组织 皮肤坏死的预防方法u内、

7、外侧手术切口间皮桥的距离至少相距7cm，以保证皮肤获得足够的血液供应u对于严重软组织损伤或粉碎性pilon骨折，主张分步延期orif（两步法）治疗，可降低低发生皮肤坏死的几率伤口闭合困难n原因是创伤致组织受到严重损伤，局部软组织张力太高n预防方法伤口闭合困难的预防方法u保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植皮覆盖 u还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆盖，这样不仅能防止骨、肌腱、神经血管外露，还可提供健康的软组织床增强局部抗感染的能力和促进骨折愈合。感染n感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度及性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均有关系n预防方法感染

8、的预防方法u急诊手术时应反复清创，去除所有坏死组织，尽量少的剥离软组织u感染已形成者，须彻底切除坏死骨块，应用抗生素及外固定支架制动u深部感染严重者需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重建关节面或做关节融合术，尽量避免行膝下截肢术。 关节僵硬 n可继发于关节周围软组织的损伤，但主要是关节固定时间过长造成 n预防方法关节僵硬的预防方法u无论是手术治疗还是保守治疗，早期就开始功能锻炼 创伤性关节炎n常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残留的关节面塌陷及对合不良也是重要的原因n对策：症状严重时，采用踝关节融合术 畸形愈合 n常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时发生踝内翻 n预防方法畸形愈合的预防方法u手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板则可避免u若发生畸形愈合，踝关节面的解剖关系正常时，可行踝上截骨矫正术u若关节面的解剖关系紊乱，则采用踝关节融合 骨不愈合 n严重软组织损伤或粉碎性pilon骨折，骨质缺损较大，早期手术切开复位内固定时，未行植骨填充，常发生骨折延迟愈合或不愈合 n对策：行植骨、内固定结语p胫骨pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之一p如何达到满意的复位，恢复踝关节面的正常解剖关系，采用可靠稳固的固定方法，便于早期功能锻炼，最大限度地减少并发症的发生是