简明疼痛调查表

1、简明疼痛调查表时间：性别：口男 口女日期：年 月 日姓名：电话：出生日期：年 月 日1）目前婚姻状态1. 口未婚3.口丧偶2. 已婚4.口离婚2）教育程度（只能圈一个最高年级或学位）级别：012345678910111213141516 M. A. / M. S.（）3）目前职业：（说明：如果你现在没有工作，告诉我们你以前从事的职业）4）配偶的职业：5）以下哪项最能描述你目前从事职业的情况？1. 口外出工作，全职2. 口外出工作，兼职3. 口在家工作4. 退休5. 口无工作6. 口其他6） 第一次确诊到现在多长时间？ 月7）你曾经因为目前所患疾病遭受过疼痛吗？3.口不确定3.口不确定2.口否1

2、. 口是2.口否8）当你知道诊断后，疼痛是否是唯一症状？1.口是2.口否9）上个月你接受过手术吗？1.口是如果是，手术名称是什么?10）生活中，我们都会不时经历一些疼痛，如轻微的头痛、扭伤以及牙痛。上周你有过这些常见疼痛以外的疼痛吗？1.口是2.口否10a）过去7天你服用过药物吗？1.口是2.口否10b）我觉得目前我经历过一些疼痛每天需要药物治疗。1.口是2.口否如果问题10、10a及10b的回答都是否，请到问卷的最后一页如果问题10、10a及10b的回答有一个“是”，请继续完成以下问题。11）请你在下图中用阴影标出你感到疼痛的部位，并在最痛的部位打“x”12）请圈出一个数字以表示你上周内疼痛

3、最重的程度。012345678910不痛你能想像的最痛13）请圈出一个数字以表示你上周内疼痛最轻的程度。012345678910不痛你能想像的最痛14）请圈出一个数字以表现你疼痛的平均程度。012345678910不痛你能想像的最痛15）请圈出一个数字以表示你此时疼痛的程度。012345678910不痛你能想像的最痛16）哪些事情会减轻你的疼痛（如热敷、药物或休息）？17）哪些事情会加重你的疼痛（如走路、站立或起身）？18）目前你正接受什么药物和疗法治疗疼痛?19）请圈出一个百分数以表示你在上周内经治疗或用药后疼痛缓解了多少？0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

4、 90% 100%无缓解完全缓解20）如果你正在接受药物治疗疼痛，服用药物后几个小时疼痛会再次发作?5. 口 4个小时6. 口 512个小时7. 口超过12个小时8. 口未服用任何药物治疗疼痛1. 治疗疼痛的药物没有任何作用2. 口 1个小时3. 口 2个小时4. 口 3个小时21）为每个项目选择最合适的答案。我认为我的疼痛归因于：口是 否 1.治疗效应（如：药物、手术、放射、假体）口是 否 2.原发疾病（指当前接受治疗和评估的疾病）口是 否 3.与原发疾病无关的其他疾患（如关节炎）。请描述仕匕疾患情况:22）判断下面的哪些词最能形容你的疼痛情况？酸痛(aching)口是否刺痛(throbbi

5、ng )口是否放射痛(shooting )口是否锐痛(sharp)口是否触痛(tender )口是否灼烧痛(burning )口是否疲惫感(exhausting)口是否疲劳感(tiring )口是否穿透感(penetrating)口是否令人厌烦感（nagging ）口是否麻木感（numb ）口是否难受(miserable )口是否疼痛不能忍受（unbearable）是 否23）请圈出一个数字以表示你在上周内受疼痛影响的程度。A.日常生活01无影响2345678910完全影响B.情绪012345678910C.无影响行走能力0123456789完全影响10D.无影响 正常工作01（包括外出工作和

6、家务劳动）23456789完全影响10E.无影响与他人关系0123456789完全影响10F.无影响睡眠0123456789完全影响10G.无影响生活乐趣0123456789完全影响10无影响完全影响24）我愿意服用治疗疼痛的药物：1. 口规律服用2. 口需要时服用3. 口不愿意接受药物治疗25）我服用药物治疗疼痛（24小时内）：1. 口 不用每天服用4. 口 每天56次2. 口每天12次5. 口每天超过6次3. 口每天34次26）你觉得你需要治疗效果更强的药物来治疗疼痛吗？1. 是2.否 3. 不确定27）你觉得需要比医生开的剂量更多的药物治疗疼痛吗？1. 是2.否3. 不确定28）你是否顾虑你服用太多的药物治疗疼痛？1. 是2.否3. 不确定如果是，为什么？ 29）你服用的治疗疼痛的药物有副作用吗？1. 是2.否有哪些副作用？ 30）关于你服用的治疗疼痛的药物，你觉得需要了解更多的有关信息吗？1