病案信息学考试要点

1、1. 病案的作用？分别用于什么地方？医疗作用备忘可复习与掌握病人的健康史, 对于病人的病情判断、诊疗计划至关重要。研究作用备考用于临床研究与临床流行病学案例的研究, 在实际工作中教学作用备考病案被誉为活的教材。教科书就是临床的典型病例不典型病例就是很常见的。管理作用备考病案中包涵了大量医疗数据信息, 这些数据已成为管理者的重要管理依据。医疗付款作用凭证病案如丢失, 等于在医疗付款中失去凭据, 会遭拒付。医嘱中记录了什么 , 那么相应的病案记录中也必须有对应记录或报告单。医疗纠纷与医疗法律依据作用守信、备考守信就是医患之间建立的法律关系, 除此之外 , 还涉及备考功能, 它可以证实医疗活动的真实

2、性。历史作用备忘、备考病案记录了人的健康史以及对疾病的抗争史, 也可以反映某一时期的特殊历史事件。2. 世界上第一个病案室？1897 年建于美国波士顿麻省综合医院3. 病案人员床位比？发达国家: 病床 /病案管理人员一般为:10-15:1 。2010 年原卫生部医管司重新修订的全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责 中规定 : 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床比不得少于1:50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300 。4. 集中挂号的缺点就是什么？优点 : 符合人们传统就医习惯, 患者进入门诊大厅就可以挂号, 且方便患者挂多个科的号,

3、 及节省挂号工作人员。缺点 : 挂号集中在一处, 挂号高峰时段人多拥挤。5. 临时就诊卡的特点？就是指每次就诊发一张卡, 它的 ID 号就是一个序列号, 不能将病人的不同次医疗信息关联起来。特征 : 就是只以医疗机构内的一次性医疗活动为目标。不与病案号关联。不能将病人的不同次医疗信息关联起来。没有预约功能。6. 门诊挂号系统涉及哪几类医疗信息？患者信息、医师信息、财务信息与挂号员信息7. 病案的三种排列方式缩写？国际疾病命名法的简称？排列方式: 一体化病案(IMR): 所有病案资料严格按照日期顺序排列, 各种不同来源的资料混合放在一起；资料来源定向病案(SOMR)：根据资料来源排列的病案，将不

4、同来源的资料按同类资料集中在一起, 再分别按时间顺序排列, 我国大都采取这种方法; 问题定向病案(POMR):根据问题记录排列的病案。国际疾病命名法的简称:IND8. 病案首页的四种病情？ 有 ; 临床未确定; 情况不明; 无9. 手术分级四级分别就是什么意思？根据手术的风险与难易程度将手术分为四个等级：一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的手术; 二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术三级手术指风险较高、过程复杂、技术难度较大的手术; 四级手术指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。10. 肿瘤动态码的意思？肿瘤的动态编码:/0 良性/1 就是否良性或恶性未肯定/2

5、原位癌/3 恶性, 原发部位/6 恶性, 转移部位11. 肿瘤的编码规则？未指明就是继发按原发如果诊断没有指明就是继发性的肿瘤, 索引中也没有其她说明, 则肿瘤编码按原发性处 理。交搭跨越恶性肿瘤原发部位不明确的肿瘤, 如果肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位, 称为交搭跨越恶性肿瘤。交搭跨越肿瘤的编码规则如下: 类目相同的肿瘤, 编码到该类目的、 8 中。如果索引另有特指，则按指示编码，如食管与胃癌C16、0。类目不相同，按归属的系统分类。异位组织的恶性肿瘤编码于所提及的部位, 如异位胰腺恶性肿瘤C25、 9。12. 主导词选择？多处损伤？主导词 指第三卷索引中的黑体字词, 它的确定就是查找过程

6、中最重要的一步, 其选择方法如下:疾病的主导词主要就是由疾病诊断中的临床表现担任, 常常被置于诊断术语的尾部。疾病的病因常常可以作为主导词, 但细菌、病毒虽然就是病因, 也就是主导词, 但常常还要以临床表现为主导词。以人名地名命名的疾病（ 包括综合征）, 可以直接查找。寄生虫病可以查“侵染”“综合征”可以作为主导词，但其下的修饰词不含有人名与地名。“病”结尾的诊断，首先要按全名称查（去除明显的修饰词，如果查不到，才能将“病”作 为主导词。第十五章妊娠、分娩与产褥期就是对其并发症的分类, 从时间上可分为三个阶段:1 、妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”为主导词2 、分娩阶段的并发症主要以“分娩”为主

7、导词3 . 产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词。损伤 :1） 如果指出了类型, 如脱位、撕裂, 就要以损伤的类型作为主导词;2） 如果指出的就是“砍伤”、“穿刺伤”等开放性的损伤 , 要以“伤口”为主导词 ;3） 没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。部位一般都不能做主导词, 但就是当部位这个词作为被修饰词时, 可以作为主导词。多处损伤多处损伤尽可能采用多数编码的原则逐个编码多处损伤综合编码规则:同一身体区域同种类型损伤, 其综合编码通常为S00-S99 类目的第四位数、7。例如: 跟骨骨折 （S92、 00） 与股骨骨折（S92、 20）, 综合编码为S92、 7（同一类目的第四位数的

8、、7）同一身体区域不同种类型损伤, 通常为每一节最后类目的第四位数、7, 即 S09、 S19、 S29、S39等共10个类目。例：能骨骨折（S82、00）与膝挤压伤（S87、0）,综合编码为该节的 S89、7。不同身体区域的同种类型的损伤, 综合编码为T00-T05, 例 : 左肩与上臂挫伤（S40、 0）及腕与手擦伤（S60、 8）, 综合编码为T00、 2。多处损伤未特指损伤部位与类型的编码于T07。当多处损伤不能确定哪一处损伤更严重时, 以综合编码为主要编码。13. 终末病历与环节病历的监控？1）终末质量监控就是病案质量人员对出院归档的病案质量进行检查、考核, 以发现存在的问题 , 并

9、反馈给临床医务人员督促改进, 就是病案质量监控的另一个重要环节, 就是一份病案就是否合格的最后一个质量管理节点，终末质量控制的覆盖率应A70%2） 环节病历的实时监控就是医院医疗质量管理的重要部分, 可以及时了解临床, 医技科室的质量情况, 发现各个医疗环节存在问题, 及时进行梳理, 有效预防。环节质量监控的覆盖率应为35% 45%14. 四级质控区分？（1） 一级质量监控: 由科主任、主治医师与科护士长组成一级病案质量监控小组。对住院医师的病案质量实行质量控制, 就是病区主治医师重要的、必须履行的日常工作之一, 要做到经常性自查、自检、自控本科或本病房的病案质量, 不断提高实习医师、进修医师

10、、住院医师与主治医师的病案质量意识与责任心。（2） 二级质量监控: 医务处、问诊部就是医疗行政管理主要部门, 她们的日常检查与抽查带有权威性。每月应定期、定量或不定量的抽检各病区以及门诊各科病案。（3） 三级质量监控: 病案科管理人员对收取病案、整理病案、编目、录入计算机、归档、病案质量检查, 有严格检查把关、每份检查把关的责任。（4） 四级质量监控: 病案质量管理委员会就是病案质量管理的最高权威组织, 主任委员与副主任委员应定期或不定期, 定量或不定量, 普查与抽查全院各科病案, 审查与评估各科的病案质量 , 特别就是内涵质量。15. 病案管理工作的流程？（ 病案的各种准确率）收集、整理、加

11、工、保管、质量控制、服务P275-276- 统计 1954 年的三大统计记录？门诊工作日志病室工作日志出院卡16. 统计的指标绝对指标？。统计的指标: 绝对指标、平均指标、相对指标17. 恶性肿瘤与传染病报告。？18. 对病历的保管与保存（ 怎么样做）19. 熟悉号与#号#号 : 只用于第三卷索引的肿瘤表中。它表明当部分标有井号时, 如果肿瘤就是鳞状细胞癌或上次细胞癌, 就要分类到该部分的皮肤恶性肿瘤中。如果就是乳头状瘤, 则分类于该部分的皮肤良性肿瘤中。号：只用于第三卷索引的肿瘤表中。 它表明当部分标有菱形号时，任何类型的癌或腺癌 （或者说,肿瘤形态学的编码不在 M918M93化间，也不就是

12、M8812/3）都被认为就是从另外一 部位转移而来的, 要编码与C79、 5。20. 肿瘤编码的部位码与形态学码肿瘤的部位编码的第一个轴心就是动态（ 恶性、良性、原位、未肯定、继发性）, 第二个轴心就是部位;形态学编码就是用来表明肿瘤细胞的结构与形态, 其特点就是有M 字母 , 并在其后跟随4个数字 , 然后就是一斜线加一个数字。21. 第五章的思考题无菌切口（ I 类切口 ） 的界定范围就是什么？无菌切口, 又叫清洁手术切口, 指在充分准备的条件下, 可以做到临床上就是无菌的切口。 常见的有颅脑、四肢、 躯干不进入胸、腹腔脏器等手术, 如 : 甲状腺切除术、乳腺切除术、单纯骨折切开复位术、单

13、纯疝修补术。新的病案首页调整“出院诊断”表格 ，充分利用有限的版面，增加“其她诊断”的填写空 间 , 为什么？新的病案首页调整“出院诊断”表格 , 充分利用有限的版面, 增加“其她诊断”的填写空间 , 就是为了加强管理, 全面了解医院病人诊断的整体情况, 包括主要诊断、院内感染、并发症与伴随症, 通过诊断了解医疗资源的消耗强度, 用于研究疾病诊断相关分组方式下的医保付费方式。各医院怎么进行疾病分类编码的扩充？当需要增加疾病条目, 可以在“00” 6 位码之后自行扩展内码。可以添加英文字母, 也可以添加其她符号。例如: “ 00A”“00B” , 等。22. 质控工作的持续改进病案的质量的持续改

14、进要解决及时性、完整性、准确性、客观性、规范性等, 涉及许多环节、人员、部门等问题。从以下做:（ 一 ）建立良好的病案质量管理机制;（ 二 ）做好病案质量的培训;（ 三 ）优化病案质量管理流程;（ 四 ）重视环节病历的质量控制;（ 五 ）建立稳定有效的病案质量控制队伍;（ 六 ）实施严格的质量控制考核并落实;（ 七 ）统计分析与报告。23. 肿瘤的主要诊断选择原发肿瘤伴有转移, 如系首次就医, 且不就是专门针对继发部位进行治疗, 选择原发肿瘤为主要诊断, 否则按治疗的情况选择;未指明原发部位的继发性肿瘤, 选择继发肿瘤为主要编码;肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗, 如果就是首次就诊, 按上述原则或

15、选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果就是再次入院的维持性治疗, 选择化疗或放疗的情况作为主要编码。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡, 选择肿瘤的编码作为主要编码;复合恶性肿瘤如果仅治疗一处, 则该处的肿瘤作为主要诊断,C97 的编码作为附加编码。间置术间置术就是在管腔的中间置放另一段管腔。间置术的目的就是主要也就是切除病灶, 因此这样的手术编码涉及三个, 一个就是说明切除管腔, 一个说明间置术, 一个说明间置物的切除。按理说还应当有一个说明间置物切除段的吻合术, 但由于在45、 9 肠吻合术中有说明端对端的吻合术可以省略编码, 因此第四个编码可以不编。例如 : 食管部分切除术伴胸内结肠间

16、置术编码 : 42、 41 食管部分切除术 42、 55 胸内食管吻合术伴结肠间置术 45、 52 大肠段部分分离术临床上“胃癌根治术”的名称就是否规范？为什么？并简要说明做好根治性手术的编码应注意什么。答 :(1) 名称不规范, 因为没有指出切除的范围。在手术分类中, 如果不指出手术范围, 而且也无法假定其切除的情况, 则按病损切除术处理。这种情况多数就是不符合实际操作的。因此 ,必须详细指出实际的切除范围, 否则只能遵守分类规则。(2) 要做好根治性手术的编码, 应注意:要阅读手术记录, 不能只按病案首页填写的手术名称编码。病变器官就是全部、部分还就是单纯的病损切除，并以手术的目的即切除病

17、变器官的手术为主要编码。有无其她器官的附带切除。有无器官周围淋巴结的清扫。有无器官功能重建与成形。第三章病案信息基础管理第一节病人姓名索引练习1、对病人姓名索引的认识, 下列哪项就是不正确的A 就是一种根据病人姓名按一定方法排列的形式B 就是永久性资料C 包括所有建立病案的病人的身份证明资料D 就是任何医院、诊所及初级卫生保健中心都必须具备的E 保存期限与病案相同。2、对病人姓名索引内容的确定, 下列哪项就是不正确的？A 可根据各医院的需要确定内容B 主要内容为可以迅速查找某一病案的鉴别性资料C 可附加住院与初诊科别、出院日期等信息D 可包含病人的疾病诊断及手术操作等内容。3、病人姓名索引在病

18、案管理中的应用, 下列哪项就是不恰当的说法？A 识别病人、识别病人的资料B 确定病人与病案的关系C 病案资料的检索D避免重建病案E 服务于医院管理4、病人信息采集方法, 下列哪项不正确？A 门诊病人建立病案时开始采集B 住院病人办理住院手续时开始采集C 有病人填写身份证明资料D 工作人员认真核对, 确保项目填写完整、正确E 病人出院后病案科人员核对所填写项目的准确性。5 病人姓名索引发生变化时, 下列哪项就是错误的？A 在原索引卡上注明更改的姓名并用括号标记B 建立新的姓名索引卡并用括号标明其原名C 找出病案将原用姓名括起, 并注明更改后的姓名D 找出病案涂掉原用姓名, 填写更改后的姓名E 修

19、改后的姓名索引卡应将原卡片的内容准确填入。6 对病人姓名索引卡的排列规则, 哪项就是错误的？A 按年度连续编排B 在排放病人姓名索引时注意查重C 严格按照建立病人姓名索引的流程操作D 发现重复者应按照去旧留新立即合并E 需要取出索引卡时, 应在原处置放不同颜色的替代卡。第二节病案的编号练习1 下列病案编号方法包括哪些？家庭编号A 系列编号B 系列单一编号C 单一编号D 直接顺序编号E2 对系列单一编号方法的描述不正确的A 病人每就诊或住院一次就给一个新号B 每个病人只有一份病案C 每个病人有多份姓名索引D 每个病人只有一份姓名索引E 每次都将旧号并入新号3 对病案号的分派与控制主要负责的人员A

20、 挂号处的工作人员B住院处的工作人员C 病案科的专职人员D 病案科的工作人员E各登记处的工作人员4 对系列编号方法的描述正确的就是A 病人每就诊或住院一次就给一个新号B 每个病人可有多份病案C 每个病人有多份姓名索引D每个病人只有一份姓名索引E 每次都将旧号并入新号5 对单一编号方法的描述, 正确的就是A 病人每就诊或住院一次就给一个新号B 每个病人只在第一次来院就医时发给一个病案号C 每个病人有多份姓名索引D 每个病人只有一份姓名索引E 每个病人只有一份病案6 处理重号病案的原则, 下列哪些就是正确的？A 去新留旧去旧留新两号并用做好标记D 及时合并病案留下的号码重新使用第三节病案的归档练习

21、1 病案归档系统的方式有:A 按姓名方式归档B 按户口方式归档C 按家庭方式归档D 按号码归档2 病案集中归档管理方式不包括下列哪项A 一号集中制B 两号集中制C 一号分开制D 两号分开制E 特殊病案归档3 门诊病案与住院病案只编一个号, 但分别归档的管理方法属于下列哪项？A 一号制 B 一号分开制C 一号集中制D 系列单一号归档E 单一编号归档4 下列哪项属于病案一号集中制的归档管理方法？A 门诊与住院病案为一个病案号, 但分别归档B 门诊与住院病案各自编号, 各自归档C 门诊与住院病案只编一个号, 集中在一起归档D 门诊与住院病案各自编号, 但集中在一起归档E 特殊病案集中归档5 下列哪项

22、属于病案两号集中制的归档方法A 门诊与住院病案为一个病案号, 分别归档B 门诊与住院病案各自编号, 各自归档C 门诊与住院病案只编一个号, 集中一起归档D 门诊与住院病案各自编号, 但集中一起归档E 特殊病案分散归档6 哪些就是病案归档管理方式A 集中归档B 分散归档C 单一归档D 分散单一归档E 集中单一归档7 对“卫星”病案中心的病案管理 , 下列哪项描述不正确？A 将特殊治疗病人的病案较长时间的保留在治疗科室8 病案管理人员必须掌握这些病案的情况C 治疗结束就是病案应归入病案科D 病案可无限期地保留咋“卫星”病案中心E 为科研使用可长期保留在治疗科室第四节 病案供应的种类练习1 病案供应

23、工作不包括下列哪项A 为使用者提供病案B 回收用完的病案C 归档回收的病案D 做好病案示踪卡的填写登记E 填写病人姓名索引2 病案供应工作的原则, 下列哪项就是不正确的？A 为医疗使用的病案可以拿出病案科B 为教学使用的病案可以拿出病案科C 为科研使用的病案可以拿出病案科D 所有送出得病案都应由追踪措施E 必须掌握病案的去向3 病案科控制病案的原则之一就是下列哪项？A 所有病案均不出病案科B 只有门诊病案可以出病案科C 只有住院病案可以出病案科D 反取出已归档的病案必须要有追踪E 任何出科的病案均要经过有关领导的批准第五节病案的控制与示踪系统练习1 控制病案的原则, 下列哪项就是错误的A 凡从

24、已归档病案中取出病案必须要有追踪B 使用者必须保证将病案完好的送回病案科C 使用病案的人发生变化时应重新办理借阅手续D 如果病案丢失、遗失应由使用者负责找回E 使用者可根据需要将病案转移到她科2 病案示踪系统的管理方式不包括？A手工填写登记本与示踪卡B电脑自动示踪系统C病案号的色标编码D 病案的尾号排列E病案归档导卡3 控制病案最重要的原则:A 建立借阅制度B 确定病案的使用权C 任何情况下取用病案, 没有示踪卡就不得将病案取走D 建立良好的示踪系统E 所有取走的病案都要明确使用者第十一章电子病案管理1 简述使用电子病案的业务流程创建电子病案主索引使用患者既往诊疗信息书写患者住院病历医嘱的下达

25、、传递与执行检验检查报告2、简述创建电子病案主索引的作用。(1) 类似于纸质病案的患者姓名索引, 为患者创建电子病案, 必须赋予患者唯一的标识号码即病案号 , 建立包含患者基本属性信息的记录, 整合患者多次就诊数据, 确保患者的各种电子病案相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应, 通过唯一标识号码( 病案号 ) 可查阅患者的全部电子病案信息。(2)其作用有：识别患者，查阅患者的电子病案相关信息。联系患者所有资料，电子病案主索引能与其她信息系统的标识号建立关联, 如门诊卡号、检验检查号等, 可以共享、查询检索、利用信息。与医疗保险号、区域医疗编码关联, 可实现不同医疗机构之间共享患者医疗信息。3

26、、简述数字签名如何确立电子病案的法律地位电子病案的建设与应用, 应遵守国家法律、行政法规与其她有关规定。按照规定医务人员书写电子病历后应使用电子签名, 需要证书授权(CA) 机制 , 确保电子病案的合法性与有效性。医疗机构建立可信电子病案管理系统, 集成国家授时中心时间的认证服务器、签名/签章服务器与时间戳服务器形成了数字证书服务平台，通过国家认可的CA服务提供商的CA中心为医护人员发放证书, 不仅在电子病案建立过程实现电子签名, 还保留有过程电子签名的电子病历的归档以及归档后的电子签名验证, 保障电子病案的合法可信4、电子病历质控就是否可由计算机自动完成？答 :(1) 电子病历系统只能自动对

27、病历时效性质控等部分功能进行管理, 但病历内涵方面的质量控制考核仍需病历质量控制人员自行判定。(2) 电子病历的质量监控就是病历质量控制的新问题, 需要医院医务管理人员、病案管理人员对计算机工作人员提出质控考核要点, 真正将每一个细小的病历质量控制要点都做到电子病历系统中, 并规定好质量控制功能要求, 才能有效实现电子病历的质量监控。第十二章随诊1、对于随诊工作质量, 主要就是通过( D ) 的高低来进行评价。A. 随诊项目多少B.某时期内常规随诊例数C. 专题随诊例数D. 通过随诊率与随诊失访率2、专题随诊最主要的特点就是要求有(C )A. 普遍性B. 全面性C. 时间性D. 实践性3、某种疾病的期内生存率具体的计算公式( A)A.某种疾病的期内生存率=某种疾病经过治疗，期内随诊生存例数某种疾病的期内随诊例B.某种疾病的期内生存率=某种疾病经过治疗，期内随诊死亡例数某种疾病的期内随诊例C.