出院小结名师制作优质教学资料

1、出院小结姓名：住院号：姓名：性别：年龄：族别：入院日期：共住院：出院日期：出院原因：入院诊断：缺血性心脏病，急性下壁心肌梗死、新功能I级出院诊断：急性下壁心肌梗死、缺血性心脏病、新功能I级、糖尿病、高脂血症（入院时主要病史、体征、主要的政治经过出院时的症状、体征、检查情况等）该患缘于 7 天前活动后出现胸骨后疼痛， 性质为烧灼样痛， 范围越手掌大小， 无放散， 伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8 分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2 小时前无明显诱因再次出

2、现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续 1 小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。既往：吸烟20 年，平均 20 支 / 天，戒烟10 年。入院查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5 厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60 次 / 分，节律规整，心音正常，A2 P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：肝功：谷草转氨酶45U/L ，肌酸激酶

3、同工酶27.3U/L ，葡萄糖14.94mmol/L ，尿酸 616umol/L ，肌酐 121.4umol/L ，尿常规【尿】 ：葡萄糖（ GLU）3+(28)mmol/l，比重（ SG） 1.010 ，心肌标志物【血清】 ：肌钙蛋白2.75ng/ml ，肌红蛋白 314.20ng/ml ，肌酸激酶同工酶 42.10ng/ml ，心肌酶：谷草转氨酶 58U/L ，肌酸激酶 547U/L ，肌酸激酶同工酶49.0U/L ，空腹血糖6.71mmol/L ，血脂：甘油三酯1.91mmol/L ，糖化血红蛋白【全血】 ： 8.30%，心电图示：窦性心律，心电轴不骗，不正常心电图，下壁心肌梗塞。行冠状

4、动脉造影检查，见左主干未见明显狭窄，前降支近段狭窄约70%，回旋支近中段狭窄约80%，右冠状动脉近段闭塞。经李淑梅主任医师及祝金明副主第页出院小结姓名：住院号：任祝金明副主任医师会诊后，建议对右冠状动脉闭塞病变行PCI 治疗。明确诊断同出院诊断。经积极给予调整饮食、 改善微循环、营养心肌、调节血糖、调节血脂、 抑制血小板聚集、抗凝、保护胃黏膜、改善内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化应激稳定动脉粥样硬化板块、控制动脉粥样硬化危险因素、预防并发症、保护靶器官对症治疗，并行冠状动脉支架植入术，患者一般状态良好，穿刺处愈合良好，无出血、渗出及血肿，左右桡动脉波动正常一致、皮温、皮色正常，右前臂无肿胀。患者

5、及家属因病情好转，要求出院，经医疗小组讨论后，认为该患诊断明确，治疗合理有效，准予出院，给予办理出院手续。出院后注意事项：1、 出院后继续遵医嘱口服药物，定期监测血压、心率，半年后复查冠脉造影；2、 合理膳食，注意休息，适当活动，避免劳累、感染及情绪激动，保持大便通畅；3、 定期复查血常规、凝血常规、离子、肝肾功能、心电图、尿常规等；4、 病情变化随诊。主治医师（签字盖章） ：住院医师：（签字盖章）：年月日出院病历姓名：住院号：入院记录姓名：年龄：民族：出生地：入院时间：性别：婚姻状况：职业：病史陈述者：记录时间：病史主诉：阵发性胸骨后疼痛7 天，加重2 小时现病史： 该患缘于7 天前活动后出

6、现胸骨后疼痛，性质为烧灼样痛，范围越手掌大小，无放散，伴心悸、胸闷，无头晕、心痛，无恶心、呕吐，无大汗、面色苍白，无晕厥，无呼吸困难，疼痛与呼吸、体位、进食无明显关系，休息5-8 分钟后症状自行缓解，未在意。上述症状间断发作，性质同前，多于活动后出现，未系统诊治。2 小时前无明显诱因再次出现上述症状，部位、性质同前，程度较前加重，持续 1 小时不缓解，就诊与我院急诊，行心电图检查，提示“下壁心肌梗死”，急诊以“急性心肌梗死”收入院。病程中无反酸、嗳气、腹胀，无意识障碍及肢体活动障碍，无事物模糊、黑蒙，无咳嗽、咳痰、发热、盗汗、咯血，无恶心、呕吐、无腹痛、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，精神、睡

7、眠、饮食尚可，大小便正常，体重正常。既往史：否认高血压病、糖尿病史。否认青光眼病史、甲状腺疾病、脑血管疾病、自身免疫系统疾病史。否认肝炎、结核等传染病及其接触史。否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤及输血史。个人史、婚育史、月经史、家族史：畜生并生活在当地。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等行区。无特殊毒物接触史。吸烟20 年，平均20 支 / 天，戒烟10 年，无饮酒嗜好。否认性病及冶游史。已婚，配偶健康。无其他特殊家族病史可记载。体格检查体温： 36.5 脉搏： 60 次 / 分呼吸： 18 次 / 分血压： 100/60mmHg发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，无特殊面容，神志清楚，语

8、言流畅，自主体入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表结触及肿大。头型大小正常，发灰白，分布均匀，头部无血肿、压痛。双眼睑无浮肿，睑结充血、苍白，球结膜无瘀点，巩膜无黄染，角膜透明，对刺激反应灵敏，爽瞳孔等大同圆，对射调节反射正常耳廓无畸形，外耳道无流脓，双耳听力正常，双乳突无压痛。鼻中隔无偏曲腔异常分泌物流出，各副鼻窦区无压痛。口唇无苍白及发绀，咽部无充血，双扁桃体未见肿颈两侧对称，无颈动脉异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无项强，气中甲状腺无肿大。胸廓对称，肋间隙无增宽及缩窄，双侧呼吸运动及呼吸运动度均等，双侧语正常，双肺叩诊呈清音，肺

9、肝界位于右侧锁骨中线第6 肋问，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨内0.5厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心相对浊音界未见扩大，心率60 次 / 分，规整，心音正常，A2 P2，未闻及额外心音及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠胃蠕动波，全副无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及肿大，Murphy 征阴性。全腹叩诊呈鼓第页出院病历姓名：住院号：音，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音4 次 / 分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，四肢关节活动自如，无杵状指趾，双下肢无水肿。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、跟腱反射及膝键反射正常存在，双侧巴彬斯基征未引出。专科情况：血压：100/60mmHg，双肺呼吸浊音，双肺未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音前区无隆起，未见心前区异常搏动。心尖搏动位于左侧第五肋问锁骨中线内0.6 厘米，无抬举性心尖搏动，未触及震颤。叩诊心