单腔气管插管二氧化碳吹入人工气胸法在胸腔镜手术中的应用

1、单腔气管插管二氧化碳吹入人工气胸法在胸腔镜手术中的应用?286?ShanghaiMedJ,2006,Vol29-No5论着单腔气管插管二氧化碳吹人人工气胸法在胸腔镜手术中的应用周建华陈海泉孙艺华周贤罗晓阳【摘要】目的分析应用单腔气管插管持续二氧化碳(CO2)吹人人工气胸对呼吸,循环的影响,评价其应用临床资料进行前瞻性分析,在低速充气(23I,/min),维持胸内压610mmHg(1mmHg一0.133kPa)的条件下,监测中心静脉压(CVP),有创动脉压(ABP),心率,脉搏血氧饱合度(SpOz),气道压及呼气末COz分压(E-后,患者的心率,CVP,气道压,ETCOz及cO2分压(PCOz)

2、均有不同程度升高,血气pH值下降,但30min到达稳定,不随时间延长而变化.并且停止充气5min后,所有指标均恢复至根底值水平.充气前,后ABP,Sp02及CO2吹人人工气胸法是平安,有效且经济的方法,在临床胸腔镜手术中有一定的应用价值.【关键词1COz吹入;胸腔镜手术Applicationofasingle?lumenendotrachealintubationandcontinuouscarbondioxideinsufflationinvideo.assistedtho-CardiothoracicSurgery,ShanghaiSixthPeople'SHospital,Sha

3、nghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233,ChinaAbstractObjectiveToevaluatethesafetyandfeasibilityofapplicationofasingle-lumenendotrachealintubationandcontinuouscarbondioxideinsufflationinvideo-assistedthoracoscopicsurgerybyprospectivelyanalysistedthoracoscopicsurgeryusingsingle-lumenendotrachealintubat

4、ionandcontinuouscarbondioxideinsufflationwerestudied.MonitoringtheCVP,ABP,HR,SpOz,airwaypressure,andE-TC02unedrthemaintenanceofintrapleuralpressureat6-10mmHgandinsufflationvelocity2-3L/min,comparedwiththoseofthechangesafterinsufflation.ResultsAfterthecarbondioxideinsufflation,theCVP,HR,airwaypressur

5、e,E-TCO2,PCO2increasedandthepHvaluedecreased,allthemeasurementswerestabilizedin30minutesandreturnedtObaselinelevelswithin5minutesafterterminationofinsufflation.TherewerenosignificantchangesinABP,Sr102,andtions.ConclusionsThesingle-lumenendotrachealintubationandcontinuouscarbondioxideinsufflationisas

6、afe,efficaciousandeconomictechniqueinvideo-assistedthoracoscopicsurgery.(ShanghaiMedJ,2006,29:286289)KeywordsCOzinsufflation;Thoracoscopicsurgery与传统开胸手术相比,电视胸腔镜手术(VATS)具有创伤小,恢复快,术后并发症少等优点.但VATS对术野显露要求较高,传统方法是作者单位:200233上海交通大学附属第六人民医院胸心外科通讯作者:陈海泉管插管操作复杂,有时会因对位不佳造成显露困难;某些特殊患者不适合双腔插管(如小声门及小碳(COz)气腹已被证实

7、是一种平安,有效的方法,得到广泛应用,目前已成为临床腹腔镜手术的标准显人人工气胸法行VATS患者的临床资料进行前瞻上海医学2006年第29卷第5期性分析,评价其可行性,优缺点及应用前景.资料与方法一,一般资料我科自2004年7月至2005年10月采用单腔气管插管COz吹人人工气胸法对20例患者施行VATS,男16例,女4例;年龄1450岁,中位年除16例,弥漫性肺间质纤维化行胸腔镜下右下叶楔型切除活检1例,肝癌术后右肺中叶转移行胸腔镜下右中叶病灶楔型切除1例,胸腔镜下左侧胸腺瘤切除1例,先天性脊柱侧弯经右胸行胸腔镜下前路松解,椎间盘切除并植骨融合1例.二,方法1.操作方法:所有患者均于全麻后行

8、单腔气管插管,双肺通气.取侧卧位,常规于第6(7)肋间腋中线作镜孔,初步探查无广泛粘连后,置人外科穿刺器(Dilatingtiptrocar10/12mmJohnsonEndopath),接COz气腹机(OlympusUHI一2)低速充气(23L/min),维持胸内压610mmHg胸腔镜探查明确目标病变后,于相应部位作操作孔完成胸内操作.2.监测指标:所有患者均行右颈静脉穿刺及桡动脉穿刺持续监测中心静脉压(CVP),有创动脉压(ABP),脉搏血氧饱合度(SpOz),气道压及呼气末COz分压(E-TCOz).于CO2充气前记录各项指标根底值,分别于CO2充气后5,15,30,60,90min和停

9、止充气后5min记录各项指标实测值.并于各时点抽取动脉血查血气分析.三,统计学处理所有数据以均数±标准差表示,采用Student'St检验.结果采用COz吹人人工气胸法术中显露满意,所有病例均采用此方法顺利完成手术,无一例术中中转常规开胸手术.COz充气时间1590min,需停止CO2充气,扩容,应用血管活性药物及抗心律失常药物的情况.与根底值比拟,COz充气后患者的心率(HR)随充气时间延长逐渐增快,于充气后30min到达顶峰后稳定,停止充气5min后恢复至根底值水平.除少数患者出现偶发房性早搏外,无严重恶高,充气15min后降至根底值水平,以后稳定于基础值水平,并不随充气

10、时间延长而变化.充气前,于充气5min后明显升高,以后一直维持于高水平,并不随充气时间延长而变化,停止充气5min后即降至根底值水平.血气分析显示,充气前,后动脉血Oz分压(POz),剩余碱(BE)值无明显变化,均在正常范围内.COz分压(PCOz1)于充气5min后即明显升高,且随充气时间延长而逐渐升高,于充气后30min到达顶峰后稳定,停止充气应,于充气5rain后即明显降低,且随充气时间延长而逐渐降低,于充气后30min到达最低值后稳定,停止充气5min后恢复至根底值水平.见表1.表1CO吹入法人工气胸术中监测指标与根底值比拟:所有患者均顺利康复出院,术后无严重并发症发生.讨论与常规开胸

11、手术相比,VATS需要更好的术床最常用的方法,大局部情况下可以到达满意的其局限性.比方双腔气管插管操作比拟繁琐,某些情况下即使应用纤维支气管镜引导也不能保证完全对位,造成患侧肺仍有通气不能萎陷,术野显露困难,有时导致外科医师被迫中转为开胸手术,而且临床上某些特殊患者不适合双腔插管(如小声门及小儿患者);其次,双腔管价格也相比照拟昂贵.由于存在这些问题,寻找更为平安,有效的术者尝试高频振荡通气(HFV),但未见系统研究报法的原理是向胸腔内持续吹入COz,控制其流速,形成稳定的胸膜腔内持续正压,使肺萎陷,到达术胸,对呼吸,循环生理会产生一定的影响,目前对其应用的平安性仍然存在争议.一些研究结果25

12、3显示,COz吹人人工气胸会引起循环衰竭,室性心律失常,对侧气胸等严重并发症,对这种方法的平安性提出质疑;Hill等6利用猪作为动物模型进行相关系列研究,分别于COz吹入后5min,胸内压为5mmHg及10mmHg的情况下,通过监测获得HR,CVP,平均动脉压(MAP),心腹指数(CI),左室每搏作功指数(LVSWI),肺毛细血管楔压(PCWP),平均肺动脉现不管是单肺通气还是双肺通气,当胸腔内正压到达5mmHg以上时,实验猪的CVP,MPAP,PCWP升高,HR,MAP,CI,LVSWI较根底值显着下降;而随着胸膜腔正压的进一步升高,上述变化更为显着.提示如果单肺通气肺萎陷不满意,从平安性角

13、度考虑,宁愿选择开放手术而非人工气胸的方法.相反,Wong等7将45例行胸腔镜下交感神经切断术(TES)的手汗症(PH)患者分为双腔气管ShanghaiMedJ,2006,Vol29,No5插管单肺通气和单腔气管插管COz吹人人工气胸双肺通气两组,后者术中并未出现血流动力学不稳定现象,而前者术中氧合不如后者稳定,认为单腔气管插管COz持续吹入在TES中是简便,平安的方法.Ohtsuka等8在一组22例微创直接冠状动脉绕道手术(MIDCAB)患者胸腔镜下取乳内动脉术中采用COz吹人人工气胸法增加显露并进行相关研究,在充气速度23L/min,胸内压810mmHg条件下,监测MAP,HR,CVP,M

14、PAP,PCWP,CI,左室射血分数(LVEF)及血气分析等指标,并将充气后5,30min各项指标与根底值进行比拟,发现除CVP,MPAP,PCWP轻微升高外,MAP,HR,CI,LVEF及血气分析无明显变化,而上述血流动力学的轻微变化并未引起需要他相关研究也得到相似结果,均认为在一定条件范围内(胸内压810mmHg)采用COz持续吹入法增加显露是平安,有效的910.其中Wolfer等9已将其作为常规方法应用于450例以上的胸于Hill等6的实验结果,Ohtsuka等8认为可能中均选择右胸手术,右侧心腔的压力远低于左侧心腔,气体压力作用于腔静脉及右房,右室引起回流障碍可能会引起比拟显着的血流动

15、力学改变;另一方面基于解剖的差异,猪的心脏等纵隔内器官与周围的连接组织相比照拟薄弱,就像"悬挂"在胸腔内,因此相同的正压对猪的血流动力学的影响可能要比人显着,容易得出负面的实验结果.至于充气后胸内压>10mmHg后呼吸,循环生理数情况下,充气后胸内压<10mmHg已经能满足显露的需要.本组采用单腔气管插管,COz吹人人工气胸法施行20例VATS,结果显示在充气速度为23L/min,维持胸内压510mmHg条件下,COz吹人人工气胸对呼吸,循环有一定的影响,但并不严重,30min后均到达稳定状态,机体可代偿,不需要停止COz充气,扩容,应用血管活性

16、药物及抗满意的术野显露,所有病例均顺利完成手术,无严上海医学2006年第29卷第5期侧弯患者,因无法插入最小口径的双腔气管插管,采用单腔气管插管COz吹人人工气胸法行VATS,充气时间达90min,术中呼吸,循环稳定,管插管COz持续吹人人工气胸是平安,有效且经济的方法.尤其对于某些特殊病例,更有应用价值.但是本组病例有限,由于条件的限制,监测指方法应用于大局部病例,包括更复杂,耗时更长的VATS,尤其是对于年龄大,心肺功能不全的患者是否平安,仍需作进一步的研究.1234参考文献denHoedPT,LeendertseVerloopK,BruiningHA,eta1.Comparisonofo

17、ne-lungventilationandhigh'frequencyventilationinthoracoscopicsurgery.EurJSurg,1999,165:10311034.PendenCJ,PrysRobertsC.Capnothorax:implicationsfortheanaesthetist.Anaesthesia,1993,48:664666.ofpleuraldisease.AnnInternMed,1991,114;271276.?289?lapseduringthoracoscopy.JCardiothoracVaseAnesth,1993,7:58

18、8589.causedbycarbondioxideinsufflationduringonelunganaestensiveCare,2002,30:8689.tionduringthoracoscopy:effectsofinsufflationonhemodynamics.AnnThoracSurg,1996,61:945948.dotrachealtubeandcontinuousCOzinsufflationintransthoracicendoscopicsympathectomy.ActaAnaesthesiolSin,1995,33:2126.effectsofcarbondioxideinsufflationundersingle-lungventilationduringthor