病案首页主要诊断的选择原则PPT学习教案

1、会计学1病案首页主要诊断的选择原则病案首页主要诊断的选择原则1.对身体健康危害最大，如何选择出院诊断的主要诊断2.花费医疗资源最多，3.住院时间最长的疾病，4.外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病，5.产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。第1页/共37页一、对身体健康危害最大，例：有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞，进行PCI介入手术治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为主要诊断。应选择：急性前壁心肌梗塞第2页/共37页 二.花费医疗资源最多。 此次住院的目的和主要的疾病。 例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术 应选择

2、：股骨头坏死 第3页/共37页 例：全身重度烧伤 肺炎 共住院42天，其中肺炎治疗8天 应选择 全身重度烧伤第4页/共37页一、主要诊断的选择原则第5页/共37页正确： 主要诊断：1.急性前壁心肌梗死 其他诊断：2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心功能3级 4.双肺感染 第6页/共37页终末情况，不作为主要诊断第7页/共37页 正确： 主要诊断：1.双肺间质性肺炎 其他诊断： 2.I型呼吸衰竭 LOREM IPSUM DOLOR第8页/共37页二、当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并的疾病，就要选择合并编码作为主要诊断，不能将其分开。主要诊断的选择原则第9页/共37页主要诊断：左

3、肾、输尿管结石 次要诊断：左肾盂积水 此时有合并的疾病：选择肾输尿管结石伴肾盂积水 第10页/共37页三、多处损伤主要诊断选择，多处损伤如果能确定哪一个最严重，则以它为主要诊断，否则要以综合诊断为主要诊断“多发性.”，然后列出相应的其他诊断。主要诊断的选择原则第11页/共37页第12页/共37页第13页/共37页第14页/共37页四、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。例如：胸部穿刺伤伴有血气胸选择：创伤性血气胸 第15页/共37页主要诊断的选择原则第16页/共37页六、颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬

4、膜下出血 头部挤压伤 主要诊断的选择原则第17页/共37页七、骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤，以骨折为主要诊断。主要诊断的选择原则第18页/共37页第19页/共37页主要诊断的选择原则八、（1）病人由于某些症状、体征或异常发现而就诊，在治疗结束也未能确诊，这个症状、体症或异常发现就可作为主要情况。例1. 发热例2. 血红蛋白尿 第20页/共37页第21页/共37页九、对已治疗和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要情况例1、 急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择： 急性胃肠炎例2、 重症肌无力（未治） 褥疮感染（已治） 选择： 褥疮感染主要诊断的选择原则第22页/共37页十、就诊者存

5、在一种以上疾病和情况时，选择对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要情况。例1、 扁桃体腺样体肥大 慢性阑尾炎 行扁桃体腺样体摘除术选择：扁桃体腺样体肥大主要诊断的选择原则第23页/共37页十一、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按国家ICD-10的诊断标准：怀疑诊断要按肯定编码，而且可作为主要诊断经检查后排除的可能情况分类到Z03、-（这一组编码时可疑疾病和情况的医疗观察与评价）例：急性胆囊炎待排外 诊断为：急性胆囊炎例：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察 主要诊断的选择原则第24页/共37页十二.妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期

6、处理的最主要并发症。1）人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血 主要诊断的选择原则第25页/共37页第26页/共37页第27页/共37页十二.恶性肿瘤的主要情况的选择：主要诊断的选择原则（1）原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发部位为主要诊断。例如：右下肺癌伴脑转移正确：主要诊断：右下肺癌 其他诊断：脑转移癌第28页/共37页（2）原发肿瘤伴转移，系第二次就诊，按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况，例如：鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术。 选择：肺转移癌若第二次就诊主要诊治鼻

7、咽癌 选择：鼻咽癌主要诊断的选择原则第29页/共37页（3）明确为继发性肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发性肿瘤为主要情况： 例如：继发性肝癌（未提及原发部位）（4）恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行维持化疗或放疗例如：肺癌术后化疗 乳腺癌术后放疗第30页/共37页（5）恶性肿瘤已切除或已行其他治疗，患者因严重并发症入院就诊，则选择此并发症为主要情况例如：胃癌根治术后 严重营养不良选择：严重营养不良（6）化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况 肝癌 胃癌第31页/共37页疾病诊断填写顺序的基本原则1、主要治疗的疾病在前，无治的疾病及陈旧性情况在后；2、本科疾病在前，他科疾病

8、在后；3、严重的疾病在前，轻微疾病在后；4、急诊疾病在前，慢性疾病在后； 5、花费医疗时间多的疾病在前，少的在后。6、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，甲状腺切除术：甲状腺肿、癌、瘤。与病理结果也一致。第32页/共37页1、男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。 出院诊断：肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄 高血压性心脏病 2型糖尿病分析：此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的，应当联合编码，很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。例一第33页/共37页2、男性患者，63岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院