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文档简介

1、 篇 2性别年件号码性别年龄件号码与患者关系：其他近- 亲属同事朋精品文档医院授权委托书范本确实无法亲自办理病历资料申请，特委托 : 代为向贵院申办，申办资料项目范围为： 以供 之用。此 致 医院委托人：( 签章) 身份证号：户籍地：受委托人： 身份证号：户籍地：电 话： (1) (2) 年月日 医院授权委托书范本 委托人(患者本人) ： 龄有效证 住址：受托人： 联系电话：有效证 住址： 配偶 子女 父母 友精品文档其他本人于 年 月 日因病住院。本人在住院 期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书， 本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期 间的知情同意权利，

2、并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。手印）手印）患者签名：受托人签名：姓名：性别：年龄：住院号：委托人 （患者本人 ） ：性别：年龄：有效证件号码住址委托人：性别：有效证件号码：住与患者的关系：配偶子女 父母朋友其它近- 亲属同事 其他医院授权委托书范本 篇 3址：有关病情的告知以及月日因病住院。本人在住院期间，在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由精品文档作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签 字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签受委托人签署同意书后所产

3、生的后果，由患者本人承或手印）分 受托人签名：或手印）患者签名：医师签名： 谈话地点：月 日 时 分医院授权委托书范本 篇 4患者姓 名病区床号病历号委托人患者本人） ：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别 年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系： 配偶 子女父母其他近 - 亲属同事朋友 其他病住人于日因患院。本人在住院期间， 有关病情的告知以及在院的检查、精品文档诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知 情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人， 代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手 续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： （手印） 年 月 日受托人签名： （手印） 年 月 日医院授权委托书范本 篇 5 我公司系中华人民共和国合法企业，注册于 xx-xxx 。 特授权 xx-xxx-x 全权代表我公司在 xx-xx ，负责我公司 生产的 xx-xxx 产品的招标及销售事宜。授权期限为 20

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