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文档简介

1、（章）（章）年 月 日医疗机构校验申请书申请单位法定代表人（主要负责人）登 记 号（医疗机构代码） 申请日期中华人民共和国卫生健康委员会医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（ 1）国营 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作（ 5）其他 （ 6）股份制（7）股份合作制隶属关系（ 1）中央属 （ 2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（ 4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 （ 6）街道办事处属（ 7）乡（镇）属（ 8）村属（ 9）其他（ ）主管单位名称服务对象 （ 1）社会 （2）内部 （ 3）境外人员 （ 4）社会境外人员（ ）医疗机

2、构地址电话传真邮政编码法姓名性别男女主姓名性别男女定出生年月专业要出生年月专业代表职务职称负责职务职称最高学历最高学历人人占地建筑建筑面积中平方米平方米平方米面积面积业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他备注提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见1.医疗机构校验申请书()申请校验登记2.医疗机构执业许可证正副本复印件()提交文件、证件3.法人身份证复印件()4.执业总结()医疗机构申请校验意见法定代理人年月日审查(调查核实)人员意见签字：年月日校验结论登记事项校验日期： 年月日校验结果（划）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：年度校验1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款校验机关章）经办人签名）主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日备注：医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字： 日期：登记文件证件、资料归档情况档

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