内河航道临、跨、过河建（构）筑物（码头、水上服务区）设置

1、内河航道临、跨、过河建（构）筑物（码头、水上服务区）设置许可申请表（示范文本）航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程项目名称建设临时码头申请人名称/姓名无锡市XX镇人民政府地址无锡市XX镇XX路XX号法定代表人/负责人张三电 话1234567邮政编码200000受委托人李四电 话7654321邮政编码200000申请事项情况地点（岸别）XX运河15K+972-16K+052（左岸）结构型式港池尺寸（长×宽）（米）翼墙与码头前沿的夹角（）挖入式60×2045与航道中心线距离（米）距交叉口长度（米）与相邻桥梁之间距离（米）62/500拟建码头护岸顶标高（米）拟建码头

2、护岸长度（米）申请设置吊机（台）吊机距河口线距离（米）5.580462河面宽度(米)设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)784.02.00-1.0申 请 理 由 为建设农村公路，方便运送砂石料，我镇拟在XX运河15K+972-16K+052左岸建设临时码头一座，为挖入式结构，码头前沿距离航道中心线62米，距离相邻桥梁500米，翼墙与码头前沿的夹角45。附送资料1.有效身份证明材料； 2.工程建设项目批准材料（含用地、规划手续等）；3.码头平面位置图、护岸结构图、航道平面图、航道断面图、港池断面图；4.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；5.

3、清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；6.护岸、绿化恢复或补偿方案。备注拟建码头为临时设施，使用期限为半年。 申请人： 无锡市XX镇人民政府(印)日 期： 2005 年 4 月 1 日注：斜体字为申请人填制内容。内河航道临、跨、过河建（构）筑物（取排水口、船坞、滑道、装卸设施、专用航道交叉口等其他设施）设置许可申请表（示范文本）航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程项目名称新开挖取、排水口申请人名称/姓名XX市XX公司地址XX市XX路XX号法定代表人/负责人张三电 话1234567邮政编码200000受委托人李四电 话7654321邮政编码200000申请事项情

4、况建筑物名称XX公司生产用取、排水口地点取水口103K+520；排水口103K+450岸别右岸取（排）水口结构形式顺直式管口直径(米)0.6流量(立方米/秒)取水口：0.056排水口：0.041伸出岸线距离(米)0横向流速(米/秒)取水口：0.15排水口：0.14船坞、滑道、装卸设施、栈桥、趸船、护岸等其他设施占用岸线(米)/下水方式/前沿顶高程(米)/纵深(米)/距航道中心线距离(米)/专用航道交叉道口弯曲半径（米）占用岸线（米）专用航道纵深（米）专用航道口宽（米）专用航道底宽（米）专用航道护岸型式/申请理由我公司为生产需要，申请在XX运河103K+520、103K+450右岸分别建设取水口

5、、排水口各一个。取（排）水口采用顺直式结构形式，管口直径0.6米，横向流速经计算为取水口0.15米/秒，排水口为0.14米/秒。附送资料1.有效身份证明材料2.工程建设项目批准材料（含用地、规划手续等）；3.取（排）水口平面位置图、航道断面图、取（排）水设计横向流速；4.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；5.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；6.护岸、绿化恢复或补偿方案。备注 申请人： XX市XX公司(印)日 期： 2005 年 4 月 1 日注：斜体字为申请人填制内容。内河航道临、跨、过河建（构）筑物（桥梁）设置许可申请表（示范文本）航道名称：XX运河 等

6、级：四级 高程系统：吴淞高程项目名称新建XX大桥申请人名称/姓名江苏XX市XX镇政府地址XX市XX镇XX路法定代表人/负责人张三电 话1234567邮政编码200000受委托人李四电 话7654321邮政编码200000申请事项情况结构型式斜拉桥地 点XX运河8K100处轴线的法线与航道中心线的交角（º）0水流横向流速（米秒）0梁底高程跨径（米）左承台顶高（米）右承台顶高（米）净高（米）11.9100/7侧高（米）净宽（米）上底宽（米）斜边水平距离（米）通航孔（个）/8888/1河面宽度（米）设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)784.92

7、.400-0.2与相邻水上过河建筑物的轴线间距与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离2000米1000米申请理由 为加快我镇路网建设，申请在XX运河8K100处新建桥梁一座，桥梁一跨过河、水中无墩桩，通航净高7米。附送资料1.有效身份证明材料2.工程建设项目批准材料（含用地、规划手续等）；3.航道平面、断面图；4.桥梁平面位置图、立面图；5.通航孔两侧墩柱防护设施的设置方案；6.桥梁净高提示牌、桥名牌、（非一跨过河的桥梁）桥涵标、桥区航标的设置、维护、管理方案；7.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；8.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；9.护岸、绿化恢复或补

8、偿方案。备注 申请人： 江苏XX市XX镇政府(印)日 期： 2005 年 4 月 1 日注：斜体字为申请人填制内容。内河航道临、跨、过河建（构）筑物（跨河缆线）设置许可申请表（示范文本）航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：废黄河高程项目名称架设跨河电力线申请人名称/姓名江苏省电力公司XX县供电公司地址XX县XX路XX号法定代表人/负责人张三电 话1234567邮政编码200000受委托人李四电 话7654321邮政编码200000申请事项情况地点XX船闸下游1.85KM结构型式电压等级（KV）净高（米）塔式一跨过河11019.25左岸塔杆离航道边缘距离（米）右岸塔杆离航道边缘距离（米）7

9、070河面宽度(米)最高通航水位(米)457.4申 请 理 由为建设XX线供电工程，现申请跨越XX运河架设110V电力线。塔式架设、一跨过河，缆线夏季垂弧最低点19.25米，左、右岸塔杆离航道边缘距离均为70米。架设地点位于XX船闸下游1.85KM处。附送资料1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.作业具体地点的航道平面图、过河线缆立面图；4.专用标志的设置、维护、管理方案；5.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；6.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；7.护岸、绿化恢复或补偿方案。备注 申请人： 江苏省电力公司XX县供电公司(印)日 期： 2005

10、 年 4 月 1 日注：斜体字为申请人填制内容。内河航道临、跨、过河建（构）筑物（跨河管道、渡槽）设置许可申请表（示范文本）航道名称：XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程项目名称建设架空管道申请人名称/姓名XX市XX化工公司地址XX市XX路XX号法定代表人/负责人张三电 话1234567邮政编码200000受委托人李四电 话7654321邮政编码200000申请事项情况结构型式杆式一跨过河地 点XX运河70K+800轴线的法线与水流流向的交角（º）/用 途输送原料管道（槽）底高程跨径（米）左墩柱顶标高（米）右墩柱顶标高（米）净高（米）11.060/7.0侧高（米）净宽（米）上底宽

11、（米）斜边水平距离（米）/5858/河面宽度（米）设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)504.02.0/与相邻水上过河建筑物的轴线间距与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离300/申请理由 为跨河输送化工原料，现申请跨越XX运河架设管道一根。杆式架设、一跨过河，管底高程11.0米，跨径60米，净宽、上底宽均为58米，架设地点位于XX运河70K+800处，与相邻最近的桥梁约300米。附送资料1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.航道平面、断面图；4.管道平面位置图、立面图；5.通航孔两侧墩柱防护设施的设置方案；6.管道净高提示牌的设置、维

12、护、管理方案；7.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；8.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；9.护岸、绿化恢复或补偿方案。备注申请人： XX市XX化工公司(印)日 期： 2005 年 4 月 1 日注：斜体字为申请人填制内容。内河航道临、跨、过河建（构）筑物（过河缆线、管道、隧道）设置许可申请表（示范文本）航道名称: XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程项目名称改建自来水倒虹管申请人名称/姓名XX市自来水公司地址XX市XX路XX号法定代表人/负责人张三电 话1234567邮政编码200000受委托人李四电 话7654321邮政编码200000申请事项情况地点XX运河61K+780结构型式管道用途 管（隧）道外径（米）管（隧）道顶标高（米）单一管道水下过河输水1.0-3.0左岸入土点离航道边缘距离（米）右岸入土点离航道边缘距离（米）4.04.0河面宽度(米)航槽设计底标高(米)航槽实际底标高(米)最低通航水位(米)70-0.2-1.02.00申 请 理 由为改善我市自来水供水条件，我公司拟对部分输水线路进行改造，现申请改造我公司穿越XX运河的自来水倒虹管。该自来水管道为单一管道水下过河，管道外径1.0米，在XX运河61K+780处穿越航槽，管道顶标高-3.0米，左、右岸入土点离