医保局上半年工作总结暨下半年工作计划

1、医保局2016年上半年工作总结暨下半年工作计划 2医保局2016年上半年工作总结暨下半年工作计划 今年上半年，我县的医疗保险工作在县委、县政府和上级主管部门的领导下，以完善制度、加大征缴力度为重点，以强化管理、优化服务为手段，以保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定为基础，促进我县各项事业的全面、协调、快速发展。现将我局开展的工作总结如下：一、主要工作进展情况（一）基金征缴扩面情况    1.职工医保：1-66月参续保22233人（其中：新增参保813人人），基金收入5000万万元（其中：基本统筹24488万元、个人账户25512万

2、元），大病互助征征缴575万元，基金征缴缴共计5575万元，完成成考核指标任务8000万万元的70%。2.生育保保险：1-6月参续保200465人（其中：新增参参保702人），基金征缴缴259万元，完成考核指指标任务380万元的688%。3.工伤保险：1-6月参续保16631人人，基金征缴460万元，完成考核指标任务7000万元的66%。4.城镇镇居民：2015年参续保保45640人，16月月基金征缴1743万元（其中：个人缴费169万万元、中央财政补贴12660万元、省级财政补贴3313万元、利息收入1万万元），完成考核指标任务务2380万元的73%。   （二

3、）基金运行情情况1.城镇职工医保：116月享受住院待遇46673人次，统筹基金支付付6027万元，当期结余余-1327万元，历年累累计结余6039万元;大大病互助享受住院待遇支付付127人次，当期支付3385万元，当期结余1990万元，历年累计结余4470万元。   2.生生育保险：16月享受生生育保险待遇163人次，支付227万元，当期结结余-45万元，历年累计计结余1384万元。    3.工伤保险：166月享受工伤保险待遇3009人次，当期支付2888万元，当期结余172万万元，历年累计结余7888万元。4.城镇居民医

4、保保：16月享受住院待遇遇支付4186人次，当期期支付1251万元（其中中：住院支付1098万元元、门诊统筹支付76万元元,上解77万元）；为民民办实事”城镇居民大病享享受待遇支付17人次，基基金支付31万元。当期结结余461万元，历年累计计结余41万元。二、主要要做法   （一）加强基基金内控责任建设，确保基基金平稳运行。   1.在医保政策征缴费率不变变的情况下，而待遇支付比比例不断提高的同时，为确确保基金正常运行，充分发发挥基金最大利益化，规范范操作管理流程，确保参保保单位足额缴纳社会保险费费，按照内控责任制并把基基金管理责任落

5、实到人。22.征缴股加强申报单位的的工资、人员的审核，要求求各参保单位必须如实申报报工资基数，职工花名册，如申报资料齐全，工资基基数是如实申报的，马上办办理参保登记续保手续。如如申报的参保工资基数高于于市社平工资基数，我局于于3、4月对参保单位进行行集中审核，审批参保缴费费。如申报的参保工资基数数属于市社平最低工资基数数(市社平工资60%)，我局必须对参保单位进行行现场稽核职工工资基数。申报资料有漏洞的，退回回并向他们做出耐心细致的的解释，并留下电话号码，方便联系。（二）加强对对各定点医院、定点药店的的管理。   1.全面履履行协议服务与管理，实行行以“总额预算控

6、制”为主主的付费制度。与张家界市市2家即县域25家共计227家定点医院签订了张张家界市城镇基本医疗保险险定点医疗机构服务协议书书，全面按照协议约定搞搞好医保服务与管理。2.加强对各定点医院、药店店的监督与管理。实行日常常医疗监管、网上动态监管管和突击检查相结合，及时时发现问题，及时纠正，切切实保护参保职工的利益；建立定点医院、药店“退退出”机制，对不执行医疗疗保险政策规定的，拒不履履行协议的，推诿病人造成成社会负面影响的，病人不不满意、服务不规范的，问问题严重的取消定点资格。3.强化基金拨付程序，严格执行基金结算实行六六人集中签审制度。经办办人员受理、审核、制单；结算股长初审“三个目目录”执行

7、情况，结算单据据完整、准确情况；监管管股长初审按政策应否基金金支付，拒付扣付执行情况况；财务股复核医疗费票票据真伪、基金拨付单据正正确性；分管领导复核基基金应支范围、拒付扣付情情况、签字是否到位；局局长审批签字后予以结算支支付。4.全面强化基金内内控工作信息化，基金征缴缴、待遇支付、基金财务管管理、医保病人就医就诊实实现信息化、系统化管理，确保基金安全运行。（三三）加强内部管理工作，提提高干部职工的政治业务素素质。   1.结合本行行业工作实际，及时传达国国务院、省、市、县医疗保保险制度改革的有关文件和和精神，使每个职工了解掌掌握党的路线、方针、政策策，明确医疗保

8、险制度改革革的动态和任务，树立为人人民服务，为经济建设服务务的思想。  2.为深入入推进医保部门及其协议医医疗机构的党风廉政建设，进一步健全和完善预防工工作机制，保证工作人员依依法、廉洁、高效履行职责责，为全县医保事业健康有有序发展提供有力保障。经经请示县政府主要领导同意意，县人民检察院职务犯罪罪预防局与县医保局研究制制定了职务犯罪预防教育活活动方案和工作联系制度，5月24日开展职务犯罪罪预防教育活动，参观市检检察院警示教育基地。参加加人员为各协议医院法定代代表人（或分管医保的院长长）、医保办主任、医保局局工作人员,特邀人社局分分管领导共计78人。3.为深化党内教育，加强党

9、党的思想政治建设，推动党党内教育从“关键少数”向向广大党员拓展，从集中性性教育向经常性教育延伸。组织全体党员积极开展“学党章党规、学系列讲话话、做合格党员”学习教育育（简称“两学一做”学习习教育）。4.积极开展双双联活动和精准扶贫结对帮帮扶到户工作，确保我县建建档立卡贫困户精准脱贫，武装部医保局全体工作干干部职工多次深入甘堰乡赤赤生峪村和廖家峪村98户户建档立卡贫困户家中，向向他们详细了解生产、生活活中的实际困难和问题，宣宣讲脱贫攻坚政策，传送党党和政府的温暖，了解基本本情况、致贫原因、心中期期盼，全面掌握帮扶对象的的第一手资料，与贫困户交交流帮扶责任、脱贫时限和和联系方式，做到底子清、情况明

10、。5.加强内部建建设，健全领导班子和岗位位职责，改进工作作风和工工作方法，提高服务水平，树立医疗保险良好形象。三、存在的困难和问题11.职工医保参保人员中退退休人员所占比例过大。在在职人员与退休人员之比为为16:1，即实际缴费人人数只占总参保人数61%。2.参保人员中特殊人人群比例过大。我县单列参参保的包括全县破产、改制制企业退休退养人员，困难难企业退休退养人员，16级伤残军人，企业军转转干部，军队退役人员。这这部分人群缴费水平低，但但又属于疾病高发人群，医医疗保险待遇支付较大。33.个人账户划转政策造成成基金风险。根据基本医疗疗保险个人账户划转政策，每年统筹基金分别按0.7%、1.2%、3.

11、44%从单位缴纳的统筹基金金中分别划入个人账户。44.定点医院过度逐利行为为造成基金风险。今年，经经县人社局批准已开通县里里定点医疗机构25家，其其中二级医院2家，一级医医院23家（包含5家民营营医院）。定点医院过多，医疗监管工作线长面广，监管工作难度加大，部分分定点医院对医保病人过度度医疗、过度检查、滥开大大处方，小病大治，慢病久久养，特别是一些小医院肆肆意降低入院指征，随意把把门诊病人收治住院，采取取不正当手段刺激病人住院院消费，造成基金流失。55.重特大慢性疾病逐年增增加造成基金风险。不完全全统计全县持有特殊病种证证医保病人共有933人（其中：职工747人，居居民186人），这部分病病人

12、医疗待遇支付相当高，造成基金风险。6.收支支不平衡造成基金风险大。基本医疗保险是“以收定定支，收支平衡”的收支政政策，但从2008年起，按照省、市人社局要求，支付待遇逐年提高，而征征缴费率没有变化，造成收收支不平衡。 7.医疗监监管力量薄弱，管理难。县县医保局现有16名工作人人员，其中负责医疗监管工工作的专业人员仅4名，承承担全县25家医保定点单单位的医疗监管，人均承担担的监管医保患者达24000人次。在实施监管过程程中，由于医院国有和民营营相互混杂，管理水平参差差不齐，医疗服务各有千秋秋，监管手段相对滞后，调调查取证较为困难，更增加加了医保监管难度，尤以民民营医院最为突出，致使医医保费支出存在一些跑冒滴滴漏现象。四、下半年工作作计划 1.进一步搞好四四大保险基金征缴工作，确确保2016年全面完成省省市下达的各项目标任务。   2.总额预算控制制付费制度有待进一步完善善，协商谈判机制有待进一一步推进，执行力度有待进进一步加大，通过有效的付付费机制实施医疗资源的合合理配置。3.医疗服务价价格收费依据、项目名称、计费规定应进一步加强部部门监管，收费计费进一步步规范。参与医疗服务价格格的形成，探索医保基金购购买服务模式。 &#