急性肺栓塞诊治指南

1、.急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞诊治指南.2018肺血栓栓塞新指南.u基本概念u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征u慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） 2018年指南.基本概念基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism

2、, PTE):是指来是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。碍的临床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。鉴别。.基本概念基本概念u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombos

3、is,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。管腔内形成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为统称为VTE.基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。起肺组织出血或坏死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到肺栓塞后发生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织

4、有四重肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。一般不引起肺梗死。 u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。.流行病学 亚洲国家VTE并不少见，部分国家尸检VTE发生率与西方国家相近。以我国为例，近年来VTE诊断例数迅速增加，绝大部分医院诊断的VTE例数较20年前有1030倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料

5、显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0026上升到2008年的1045. PTE的致死率和致残率都很高。新近国际注册登记研究显示，其7 d全因病死率为1929，30 d全因病死率为4966。随访研究数据提VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势。其中PTE患者病死率显著单纯DVT患者。4849I。随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性FIE住院病死率逐年下降，由1997年的251降至2008年的87.静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿）骨折（髋部

6、或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行） 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风

7、发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 .静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行） 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者

8、相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 .肺栓塞的自然病程 PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天 ；10患者死于PE症状出现后1小时内。 510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的

9、 0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发.肺栓塞的临床表现 症状 确诊 排除呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12% 8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11% 体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%三联征的发生率不足20%.肺栓塞诊断方法 D-D二聚体 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影（或CTPA） 心脏超声.APE诊疗流程诊疗

10、流程变量变量 分值分值易发因素易发因素既往有既往有DVTDVT或或PE 1.5PE 1.5近期有手术或制动近期有手术或制动 1.51.5肿瘤肿瘤 1 1症状症状咯血咯血 1 1体征体征HR100bpm 1.5HR100bpm 1.5DVTDVT临床症状临床症状 3 3诊断其他疾病的可能性小于诊断其他疾病的可能性小于PE 3PE 3.求因 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素(Virehow三要素)均为VTE的危险因素 包括遗传性和获得性2类。.求其原因.危险分层 国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。sPESI评分：由年龄80岁、恶性肿瘤、慢性

11、心肺疾病、心率110次min、收缩压100mmHg、动脉血氧饱和度801分肿瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脉搏110次/分1分收缩压100mmHg1分动脉血氧饱和度90%1分.可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行是否具备立即进行CTPA检查检查 否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 CTPA 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备具备CTPA检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或

12、血栓切除 或病情不稳定或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略诊断策略1.可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D二聚体二聚体 CTPA 阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 CTPA 不治疗不治疗 治疗治疗 或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 治疗治疗诊断策略诊断策略2 可疑非

13、高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程.PE治疗策略治疗策略.PE治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 容栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器仅用于有溶栓绝对仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败禁忌症或溶栓失败的高危的高危PE患者患者.PE治疗：一般处理 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛.PE治疗：呼吸循环支持治疗 呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，

14、加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血.PE治疗：呼吸循环支持治疗 循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 ；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。.PE治疗：溶栓u心源性休克及心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。证，溶栓治疗是一线治疗。u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科

15、取栓。u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。u对非高危对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。u对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。.溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗u溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后后2 2周以内，周以内，症状出现症状出现48小时内溶栓获益最小时内溶栓获益最大，大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓治疗开始越早，疗效越好。. 溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万

16、IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA ： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！DVT溶栓治疗溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量为400

17、0 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为60120万U/d，持续4872 h，必要时持续57 d。.急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证u 任何时间出血性或不明原任何时间出血性或不明原因的脑卒中因的脑卒中u 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中u 中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u 3周内大创伤、外科手术、周内大创伤、外科手术、头部损伤头部损伤u 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u 已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证u 6个月内短暂性脑缺血发个月内短暂性脑缺血发作作u 口服抗凝药口服抗凝药u 妊娠或分娩妊娠或分娩1周内

18、周内u不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺u 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u 难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡.PE治疗：抗凝u初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。u长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。.抗凝治疗抗凝治疗u 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。u 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u 中

19、、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u 常用的抗凝药物常用的抗凝药物u 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素那屈肝素 u 口服抗凝药：口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，利伐沙班、阿哌沙班，华法林、华法林、达比加群和依度沙班达比加群和依度沙班 u 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。.抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝

20、素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。些高危患者）。 u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果, ,且无需且无需监测。监测。 .抗凝治疗

21、抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 0001 000U/hU/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。. 根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”Rasc

22、hke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kg,IU/kg, 随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.235 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药.低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（克赛）（克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次Tinzaparin 175

23、U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重体重50 kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5 mg (体重体重50100 kg)10 mg (体重体重100 kg)DVT抗凝治疗临床按体质量给药，每次100 U/kg（1mg/kg），每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。.抗凝治疗抗凝治疗 u肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，使用，

24、对于年轻（小于对于年轻（小于60岁）患者或者既往健岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以以后根据国际标准化比值（后根据国际标准化比值（INRINR）调整剂量调整剂量, ,长期长期服用者服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。.抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢性血

25、栓患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。成的诱发因素类型决定抗凝时程。.抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤服用雌激素、临时制动、创伤和手术）和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。个月。u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉