NCCN乳腺癌治疗指南()

1、NCCN乳腺癌治疗指南(2004) 概述 美国癌症协会估计，2004年美国新诊断乳腺癌患者病例约217440例，有近40580患者将死于该病。在美国乳腺癌是最常见的妇女恶性肿瘤，在癌症死因中仅次于肺癌，居第二位。 过去几十年里，美国乳腺癌的发生率稳步增长，但其死亡率却逐步下降。这得益于对乳癌的早期发现和更有效的治疗。 绝大多数乳腺癌的病因尚不清楚，许多风险因素已经确定。这些风险因素包括：女性、年龄增长、有年轻乳腺癌患者的家族史、初潮早、绝经迟、高龄产第一胎、长期激素替代治疗、以前有过放射治疗史、乳腺良性增生病、BRCA1及BRCA2基因突变。然而，除性别为女性的年龄增长外，这些因素仅与少数乳腺

2、癌有关。有明显乳腺癌家族史的妇女应根据NCCN遗传学家庭筛选指南做出评估。乳腺癌危险性增加的妇女（通常指乳腺癌5年风险性超过1.67%）可考虑减少风险策略。 乳腺异常增生限于小叶和导管上皮细胞。在小叶和导管上皮细胞中，均可见到的异常增生谱，包括：增生、不典型增生、原位癌、浸润性癌。约85%-90%的浸润性导管癌包括特殊型乳腺癌，如胶样癌或粘液腺癌、腺样囊性癌、管状癌，浸润性特殊型癌有独特的自然进程，预后较好。 分期 美国癌症联合委员会于2003年1月采用癌症分期手册修订版（第六版），该版对乳腺癌的TNM分期做了重大修改和补充。修订版不同于AJCC1997年版本，在分期时结合新的影像和病理学诊断

3、技术（例如前哨淋巴结活检和免疫组织化学技术）及作为预后因子的受侵犯淋巴结数目（在分期方法上作为判断预后的主要参考因素）。 主要改变如下： 1） 以肿瘤的大小和恶性行为为基础，区分微小转移和孤立肿瘤细胞团。 2） 明确前哨淋巴结活检、免疫组织化学或分子病理学技术应用指征。 3） HE染色或免疫组织化学染色确定的受累淋巴结数目影响病理N分期（1-3个淋巴结阳性为pN1期，4-9个阳性为pN2期，10个为pN3期。 4） 锁骨下淋巴结转移为N3期。 5） 内乳淋巴结（IM）转移依检查方法和有无合并腋窝淋巴结转移进行分期（仅用前哨淋巴结检查方法检测到的IM淋巴结阳性为N1期；用任何其他影像方法或临床检

4、查检测到的IM淋巴结阳性为N2期；合并有腋窝淋巴结转移者为N3期。6） 同侧锁骨上淋巴结转移不再认为是M1期病变，重新分为N3期。虽然确定具体TNM状况更加复杂化（尤其是有关淋巴结的分期），但除了有T任何N3MO病变的患者被分为IIIC期外，根据具体的TNM状况进行的分期方法仍然与以前相同。修订后的分期系统认识到乳腺癌的异质性和制定统一资料收集标准以更好地评价特殊亚组患者长期预后及新的影像和病理技术的影响的必要性。 治疗方法 一般而言，乳腺癌（除了小叶原位癌LCIS的治疗包括局部手术治疗、放射治疗（RT）或二者联合应用以及细胞毒类的化学治疗或激素治疗的全身治疗。根据一些预后和预兆的因子选择局部

5、或全身治疗。这些因子包括肿瘤的组织学特征、原发癌的临床及病理特征、腋窝淋巴结状况、肿瘤激素受体水平、HER2/neu表达水平、有无可检查到的转移病变、有无合病症以及患者的年龄和是否已绝经等。男性亦可以发生乳腺癌，其治疗与绝经后的女性相似。在确定治疗方法上，病人的选择也是很重要的，尤其是地可供选择治疗方法的生存率都一样时。 根据治疗方法，乳腺癌可分为：1）单纯非浸润性癌，包括导管原位癌（DCIS）和小叶原位癌（LCIS）（0期）；2）可手术治疗的局部浸润性癌（临床I、II期和部分IIIA期肿瘤）；3）不能手术治疗的局部浸润性癌（临床IIIB、IIIC期和部分IIIA期肿瘤）；4）转移性或复发性肿

6、瘤（IV期）。本乳腺癌指南由NCCN乳腺癌临床实践指导小组制定。文中对乳腺癌分类依据没有明确的说明，但参加前瞻性临床试验的患者仍是乳腺癌所有分期的最佳依据。 单纯非浸润性癌（0期） 小叶原位癌（LCIS）和导管原位癌（DCIS）与不典型增生或早期浸润性癌往往难以鉴别。因此，必须对所有病例进行病理检查，亦可进行诊断性双侧乳房X线摄影以明确有无多发性原发肿瘤存在并估计浸润性肿瘤的病变范围。治疗原位癌的目的是防止出现浸润性病变，或肿瘤局限于乳房时，对浸润成分做出诊断。在病理检查、肿瘤再切除术或乳房切除术时发现有浸润性病变者，应根据浸润性乳腺癌相应分期指南进行治疗。 小叶原位癌（LCIS） LCIS发

7、展为浸润性癌的危险性较低（超过15年发生率约为21%）因此单纯观察仍是确诊为LCIS妇女的首选。这种浸润性癌的预后较好，极少有患者在接受适当的观察时死于这一浸润性癌。在特殊情况下，可考虑行双侧乳房切除术和乳房重建术。在诊断为LCIS后，双侧乳房发生浸润性乳腺癌的风险是一样的。如果乳房切除术是降低这种风险的一种对策，那么为使这种风险最小化必须行双侧乳房切除术。双侧乳房切除术的妇女适于行乳房重建术。LCIS的妇女，无论是接受观察不是接受双侧乳房切除术，其预后均较好。近来NSABP乳腺癌防治试验资料表明：三苯氧胺治疗5年，可使LCIS妇女发展为浸润性乳腺癌的风险下降约56%。因此，接受观察治疗的LC

8、IS妇女服用三苯氧胺应是降低这种风险的一种对策。 LCIS病人的随访包括5年内每6到12月进行一次体格检查，以后每年一次。没有行双侧乳房切除术的接受观察治疗的病人，建议每年行乳房X线摄影术检查。 导管原位癌（DCIS） 乳房X线摄影术或其它影像方法、体格检查或组织学活检证实病变广泛（即病变范围2个象限）的DCIS病人，需行全乳房切除术，但不需要淋巴结清扫。对绝大多数病变较局限的患者来说早期切除或再切除均可达到手术边缘阴性，因此，可选择保乳术或全乳房切除术。尽管乳房切除术达到最大程度上的局部控制，但乳房切除术远期生存率似乎与肿瘤切除和放射治疗相同。接受乳房切除术的妇女适于行乳房重建术。需要放疗（

9、RT）保乳术的禁忌征列在BINV-D规则里。前瞻性随机试验显示，对边缘阴性的单纯DCIS切除术患者，辅以放疗可降低乳房内复发的风险，但对总体生存率无影响。尽管一些非对照试验显示，仅行肿瘤切除术而不辅以放疗时局部复发风险亦很低，但基于随机试验的高水平依据，NCCN指南建议对肿瘤直径的DCIS病人在行肿瘤切除术后进行辅助放疗。放疗可使保乳术后局部复发的风险降低一半。尤其对50岁或低于50岁患者，建议使用光子束、短距离放射治疗或电子束放射治疗加强对肿瘤床的放射，以达到最佳的局部控制。许多因素如病人年龄、肿瘤大小和分级、手术边缘的最小宽度决定复发风险。在此病变中，对肿瘤边缘阴性没有明确的定义。似乎有一

10、种共识：边缘大于10mm是阴性和边缘小于1mm是不足，但对介于1-10mm时的边缘状态尚未达成共识。最后，由于局部治疗方法的选择对病人的生存期没有影响，所以应当考虑病人对可能增加的局部复发风险的接受力。对单纯DCIS病人不建议腋窝清扫。然而，一小部分妇女在早期的组织活检时明显是单纯DCIS，而在外科手术时却发现有浸润性病变。对有可能性转移至前哨淋巴结的明显单纯乳腺癌的患者在接受乳房切除术或局部肿瘤切除术时（例如乳房尾侧），要考虑到前哨淋巴结手术。坚硬、网状或乳突状的何种较小（小于）单中心、低分级DCIS亚型可选择下列任何一种方法： 1） 切除术加放疗（RT）； 2） 全乳房切除术+-乳房重建术

11、，但不必淋巴结清扫；3） 单独肿瘤切除术，以后随访观察。目前，进行了一系列的前瞻性研究以探讨DCIS的病理分期方法的治疗 的选择。将根据研究的结果对现行的指南进行修改。 乳房X线摄影术检查到的DCIS病人，选择保乳术后，应对受侵犯的乳房行术后X线摄影术和对标本行X 光线摄影术检查，以确保X线摄影术检查到的所有DCIS病变被切除。一些小组成员认为，如果标本X线摄影明确显示异常部分（大体和微小钙化灶）在标本内，则足以证明病灶完全切除。因为针对标本X线摄影所示的微小钙化或大体病灶被切除是否足以证明病灶已完全切除尚有争议，因此标本X线摄影术这一建议属于3类。由于DCIS常常在临床上具有隐蔽性，需要进一

12、步手术，而且肿瘤边缘情况不能确定，所以一些NCCN协会采用夹子夹取组织的办法选定组织活检范围。 从病理学上看，DCIS在增生异常谱中介于不典型导管增生和浸润性导管癌之间。NSABP乳腺癌防治试验表明，三苯氧胺治疗不典型导管增生的病人，可使浸润性乳腺癌发生率下降86%。这些资料也表明三苯氧胺能够大量降低良性乳腺病的发病风险。早期乳腺癌系列试验的概述分析表明，肿瘤的雌激素受体阳性或受体情况不明的妇女，接受三苯氧胺治疗5年，浸润性乳腺癌的发生率每年下降47%。 NSABPB-24试验同样发DCIS妇女接受保乳术（BCS）和放疗（RT）后，予以三苯氧胺治疗有益处。在这一研究中DCIS妇女在保乳术后，被

13、随机分配至安慰剂组和三苯氧胺治疗组。接受三苯氧胺治疗的妇女，浸润性乳腺癌发生的绝对风险降低5%，相对风险降低37%，中位随访74个月，接受三苯氧胺治疗的妇女干部乳腺癌总发生率8.2%(浸润性占4.0%和非浸润性占4.2%)而接受安慰剂治疗者总发生率13.4%(浸润性占7.2%和非浸润性占6.2%)NSABP B-24雌激素受体表达的回顾性分析显示，ER受体表达水平增高可预测三苯氧胺治疗 的益处，患者在保乳术后发生同侧和乳腺癌的风险降低。 因此，对保留乳房（BCS+RT为1类；单行切除术为2A类）和接受乳房切除术（2B类）治疗的DCIS妇女，尤其是那些 ER 受体阳性的DCIS妇女，可考虑三苯氧

14、胺治疗。这种治疗 的目的是减少对侧乳腺癌、二次原发乳腺癌的发生（降低风险治疗）和降低保留乳房治疗患者的同侧乳腺癌复发风险（辅助治疗）。DCIS妇女的随访包括5年内每6到12月一次体格检查，以后每年一次。同时每年行乳房X线摄影术检查。 I，IIA，IIB 或T3N1MO期浸润性乳腺癌 所推荐的浸润性乳腺癌分期和检查员方法包括下列内容：体格检查、全血细胞计数、血小板计数、肝功能检验、胸部X光片、双侧乳房X线摄影术，如有必要行乳房 超声波检查、肿瘤雌激素和孕激素受体测定、HER2/neu表达水平和病理检查。如有条件，对选择保乳术的妇女行核磁共振（MRI）检查。 建议对所有新诊断为浸润性乳腺癌患者的H

15、ER2/neu表达水平进行测定。在复发或转移的乳腺癌的妇女中，HER2/neu表达水平可提示预后，并可预测以蒽环类为基础的辅助化疗相对于CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶）化疗的优势及预测曲妥珠单抗治疗的益处。目前已对HER2/neu表达水平预测曲妥珠单抗敏感性进行了广泛的研究。通过测定基因拷贝数目（荧光原位杂交FISH、细胞表面受体数目（免疫组织化学IHC和循环受体蛋白水平来评估HER2/neu的表达水平。用于测定HER2neu表达水平的方法有几种，但只有少数获得美国FDA批准。这些方法包括：1）用于预测曲妥珠单抗的反应性的方法有免疫组织化学（IHC）Hercep Test(DAKO,

16、Glostrup,Denmark)和免疫组织化学（IHC）PATHWAY Her 2(Ventana Medical System,Tucson, AZ);2）用于判断预后的INFORM HER2/neu荧光原位杂交试验（Ventana Medical System）3)用于判断预后、预测蒽环类抗生素敏感性及重复预测曲妥珠单抗反应性的PathVysion HER-2 DNA Prboe Kit FISH test(Vysis,Downers Grove,IL).在大规模中心实验室外进行临床HER2检测 的标准化仍值得担忧，有限的研究资料显示在小规模实验室里测定HER2假阳性较高。虽然通过FIS

17、H检测HER2/neu基因扩增比通过免疫组织化学（IHC）测定HER2/neu基因表达价格昂贵得多，但是FISH 测定更加精确。 为了判断淋巴结阴性的乳腺癌患者的预后，建议在早期的检查中测定 HER2/neu表达，这对辅助治疗 的选择也是有帮助的。回顾性资料分析表明：肿瘤HER2/neu过度表达的患者，以阿霉素为主的化疗可能优于非阿霉素为主的化疗（2B类）肿瘤复发的患者亦可以根据HER2/neu表达水平确定是否选用曲妥珠单抗治疗（1类）的。IHC测定 HER2/neu表达相比于FISH测定HER2/neu扩增对预后 和预测 的作用尚没有完全确定。但是，早期资料表明，用FISH方法检测HER2/

18、neu扩增对曲妥珠单抗反应性的预测作用优于IHC法（Hercep Test检测的HER2/neu2+）.T3N1MO期患者进行放射性核素骨扫描和腹部CT、超声或MRI检查员的指征为：出现骨骼或腹部相关病状、或出现碱性磷酸酶升高。其他患者也可考虑骨扫描（Category 2A）和腹部影像（Category 2B）检查。 局部治疗 许多随机试验资料表明乳房切除术加腋窝淋巴结清扫（1类）或保留乳房的肿瘤切除术加腋窝淋巴结清扫和乳房照射术（保乳术）是大多数I、II期乳腺癌妇女的主要治疗选择，这两种治疗方法疗效相近。 保乳术的绝对禁忌症： 曾有过中到大剂量的乳房和胸壁放疗；孕妇；乳房X线摄影术有弥漫可疑

19、的或出现微小钙化灶的恶性表现；多个中心病变（如病变 侵犯2个或2个以上乳房象限）；边缘阳性。边缘阳性的患者需再次肿瘤切除以达到病理边缘阴性。如果再切除术后，边缘仍呈阳性，则需要行乳房切除术以达到最佳的局部控制。为了充分评估肿瘤切除术后病理边缘情况，小组建议：确定手术标本的部位；病理学家提供病理边缘大体和显微镜下的描述，肿瘤距标本边缘最近的距离、部位、类型（浸润性还是DCIS） 保乳术的相对禁忌症： 多个病灶需要2次或多次单独手术切除，包括皮肤在内的结缔组织活动性病变（尤其是硬皮病和狼疮）；肿瘤大于5cm 2B类）及病灶边缘病理阳性。病理边缘阳性的患者，没有接受再切除术的应考虑对肿瘤床进行大剂量

20、的增加照射。 如果有辅助化疗的指征，在化疗完成后应给予放疗（RT）保留乳房的放疗可以与CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶）化疗同时进行，但在放疗期间禁用甲氨蝶呤或小于2个剂量。一些研究证实（但不是所有研究）CMF化疗和放疗同时应用降低了保留乳房治疗的美容效果。指南认为保乳术+局部淋巴结放疗与乳房切除术后区域淋巴结照射疗法相近。 NCCN乳腺癌治疗指南包括I、IIA、IIB期乳腺癌的手术腋窝淋巴结分期（BINV-A）。具有典型的临床I或II期乳腺癌的妇女，需要对腋窝淋巴结情况做出病理评估。传统上，腋窝淋巴结病理评估需要进行正规的I、II级腋窝淋巴结活检。至少需要有10枚淋巴结用于病理评估，

21、以便对切除的I、II级腋窝淋巴结进行准确的分期。只有在I 、II级腋窝淋巴结出现严重病变时，腋窝淋巴结清扫才扩大到III级淋巴结。 外科腋窝淋巴结分期指南允许在某些情况下进行前哨淋巴结活检，评估腋窝淋巴结的病理情况，以对手术腋窝淋巴结进行分期。不是所有的妇女适于前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检的条件有：工作人员具有进行前哨淋巴结活检的经验；患者临床上腋窝淋巴结阴性、原发瘤最大直径小于5cm 、以前没有大的肿瘤切除（>6cm）、没有进行过术前化疗或激素治疗。如果前哨淋巴结状态不明或有转移，则应予以正规的淋巴结清扫。如果淋巴结定位时，确定前哨淋巴结位于乳房内侧的淋巴结区域，则要考虑内乳淋巴结切

22、除（3类）。在多数情况下，通过HE染色和细胞角蛋白IHC染色可确定前哨淋巴结是否有转移。对淋巴结HE染色阴性而细胞角蛋白IHC染色阳性的意义尚有争议。由于既往治疗及临床试验中往往根据HE染色结果确定治疗方案，因此指导小组认为目前治疗方案的选择应以HE染色结果为依据（3类）。在少数情况下，HE染色结果可疑时，可根据角蛋白IHC染色结果选择治疗方案。 应当强调的是，I或II 级腋窝淋巴结检查是浸润性乳腺癌正确分期的重要方法。前哨淋巴结定位和切除在某些病人中是对腋窝淋巴结切除的一种补充，不能完全替代I、II级腋窝淋巴结切除。此外，缺乏确切的资料证实腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结切除有较好的生存率。腋窝淋

23、巴结清扫或前哨淋巴结切除可用于下列患者；有特殊良性行为肿瘤的患者；辅助全身治疗的选择不受影响的患者；年龄较大患者；有严重合并症者。接受乳房切除术的妇女适于乳房重建。巨大的临床IIA、IIB和T3N1MO期肿瘤的术前化疗除肿瘤大小外，达到保乳术标准的巨大临床IIA、IIB和T3N1MO期肿瘤妇女，应考虑术前化疗。在现有的术前化疗临床试验中，治疗前组织活检限于芯针活组织检查或细针针吸（FNA）细胞学检查。因此，对准备接受术前化疗的患者，初步组织活检应限于芯针活组织检查细针针吸（FNA）细胞学检查。本指南允许对临床腋窝检查阴性的妇女在治疗前进行前哨淋巴结活检。如果前哨淋巴结活检阴性，则在局部手术时可

24、不行腋窝淋巴结清扫。如果前哨淋巴结阳性，在局部手术时，应进行I和II级腋窝淋巴结清扫。 在一些患者中，术前给予化疗有效，使得保乳术成为可能。由于化疗的完全或近完全临床缓冲较常见，因此，在乳房X线摄影术或超声波引导下经皮将夹子植入乳房内或用其它方法局限化疗前肿瘤体积有助于化疗后对原肿瘤部位的切除，且效果令人鼓舞。NSABP B-18试验的结果显示术前化疗使保乳术成功机率显著提高。然而，在II期肿瘤患者中，术前化疗与术后辅助化疗相比无显著生存益处。NSANB B-27是一浸润性乳腺癌术前辅助化疗III期随机试验，共分为三组，一组患者术前予阿霉素和环磷酰胺（AC）化疗4个疗程后行局部肿块切除术，另一

25、组患者术予多西紫杉醇化疗4个疗程后再行局部肿块切除术，第三组患者先行局部肿块切除术，再在术后予多西紫杉醇进行为期4个疗程的术后化疗。NSABP B-27中2500名妇女的治疗结果表明术前4个疗程AC后再加4个疗程多西紫杉醇化疗的完全缓冲率高于单纯4个疗程AC化疗。有关无病生存率和总体生存率在B-27中还未见报道，亦无报道证明术前应用多西紫杉醇与术后应用多西紫杉醇的疗效有显著差异。目前已对许多术前化疗方案进行了研究，指导小组认为可从辅助治疗。 如果患者坚持要求保留乳房，且肿瘤对术前化疗有效，则可考虑行肿瘤切除术加腋窝淋巴结局部照射。区域淋巴结是否应包括乳房内侧淋巴结在小组成员中有争议。如果术前化

26、疗几个周期后，肿瘤对化疗无效、轻微有效或出现疾病进展，则必须行乳房切除术加腋窝清扫，予以乳房重建。这些患者的术后治疗包括：个体化的化疗、肿瘤雌激素受体阳性时予以三苯氧胺治疗、胸壁和锁骨上淋巴结放疗RT 。内乳淋巴结也可考虑放疗，但在小组成员中有很大的争议。T2NOMO肿瘤患者，在乳房切除术后可考虑放疗（RT）。 乳房切除术后的放射治疗 肿瘤最大直径大于5cm或手术边缘阳性的患者行全乳房切除术局部复发风险很高。如果放疗指征，则在乳房切除术后应对胸壁和锁骨上淋巴结予以放疗（RT） 三组随机试验表明：腋窝淋巴结阳性的妇女，在乳房切除术+腋窝淋巴结清扫后，予以胸壁和区域淋巴结照射，无病生存率和总生存率

27、明显提高。在这些试验中，不仅对同侧的胸壁而且对同侧的局部淋巴结也予以放射治疗。然而，将这些试验与包括一项NCCN协会随机试验在内的其它许多研究进行对比，发现其他试验并没显示乳房切除术后的胸壁和区域淋巴结照射对患者有生存的益处。但是，基于三组随机试验研究结果，现行指南建议对这类妇女患者在乳房切除术后予胸壁和区域淋巴结放疗。对1到3个腋窝淋巴结受侵犯的妇女，该指南建议在化疗结束后胸壁和锁骨上区域照射，同时包括同侧内乳区域。胸壁和锁骨上区域照射在小组成员中有很大争议。一些小组成员认为在这类患者中，乳房切除术及化疗后，应常规予以胸壁和锁骨上区域照射。而其他人认为这种情况可考虑放疗，但不是一定要予以放疗

28、，因为其它研究并没有表明这样做有益处。这是一种特殊情况，尽管有高水平的依据，但仍存在争议。另外，关于放疗是否包括同侧内乳区域也有一定争议。一些人认为内乳淋巴结照射是不必要的而且会产生许多病变。而其他人认为应包括内乳区域照射，理由是研究证明乳房切除术和化疗后予以放疗有益处，因此这个建议归为3类。 具有4个或4个以上腋窝淋巴结阳性的妇女，有很高的局部复发的风险。建议常规乳房切除术和化疗后予以胸壁和区域淋巴结照射。这种情况下预防性胸壁放疗可很大程度地降低局部复发的风险。同样，是否应包括同侧内乳区域的放疗在小组成员亦有很大争议。 对淋巴结阴性肿瘤，可预测局部复发率高的一些其它特征包括：原发瘤大于5cm

29、，手术边缘阳性，手术边缘1cm内阳性。建议腋窝淋巴结阴性但肿瘤大于5cm或手术边缘阳性的患者接受胸壁放疗。腋窝淋巴结阴性、边缘1mm内慢性的患者应考虑胸壁放疗。对边缘学科阴性、肿瘤小于等于5cm及无阳性腋窝淋巴结的患者不推荐放疗。 全身辅助治疗 局部手术治疗后，应考虑全身辅助治疗。最近出版的早期乳腺癌试验合作组的新资料，对有关辅助性多药物化疗和三苯氧胺治疗 进行综合分析，结果显示：所有70岁以下的年龄组患者的复发率和死亡率出现了明显的下降。因此，该指南推荐对年龄70岁以下患者，不必考虑年龄大小，一律予以辅助治疗。决定使用全身辅助治疗时需要考虑和权衡下列因素：单独局部治疗肿瘤复发的风险，辅助治疗

30、的益处，治疗的毒性反应及合并症。在确定治疗过程中需要医护人员和患者的合作。NCCN指南要求对所有浸润性乳腺癌患者测定雌性激素和孕酮受体的含量。对雌性激素和孕酮受体阳性的浸润性乳腺癌患者，不管年龄因素、淋巴结情也不管是否接受化疗，均应考虑激素辅助治疗。一些研究表明乳腺癌HER2/neu癌基因过度表达与激素抵抗有关，但其它研究没有证实这种情况下结论。由于这些资料不一致、且激素治疗毒性低，指导小组建议对那些激素受体阳性的乳腺癌患者予以激素辅助治疗，而不必考虑是否绝经、年龄和HER2/neu水平。但下列情况除外：淋巴结阴性且肿瘤直径小于或等于或肿瘤直径为0.6-1.0之间且有预后好的特征。 对绝经前和

31、绝经后的妇女来说，三苯氧胺是非常肯定的辅助激素治疗。ATAC试验（阿纳托唑、三苯氧胺，单独或联合应用试验）的最近结果表明：阿纳托唑对绝经后激素受体阳性的乳腺癌妇女来说，也许是一种适当的辅助激素治疗。对9366例绝经后早期乳腺癌妇女进行ATAC试验，中位随访33.3个月，结果证实阿纳托唑较三苯氧胺复发率低（风险率，0.83; 95%CI, 0.71-0.96; P=.013）对激素受体阳性的乳腺癌妇女益处更大（风险率，0.7895%CI 0.65-0.93,P=.005）联合应用三苯氧胺和阿纳托唑治疗组与三苯氧胺治疗组相比,疗效相近,这说明在完全正确清除内后生雌激素水平的患者中,三苯氧胺的低雌激

32、素作用对患者是有害的.ATAC试验没有获得有关患者生存的结果.ATAC试验还表明阿纳托唑对子宫内膜组织影响较三苯氧胺小,对生活质量无有害影响，对药物代谢动力学有小的干扰作用，其作用尚不清楚。很少有患者能完成5年的规定疗程，尤其是因为早于5年的三苯氧胺治疗的优点没有观察到，因此需要一个更长期的随访来证明这些初步结果。该随访也能证实芳香酶抑制剂在辅助治疗中毒性谱更好。基于ATAC试验的早期结果，2001年12月修改指南，准许医生和患者在对可获得的资料进行讨论后，对激素受体阳性绝经后的乳腺癌妇女考虑用阿纳托唑替代三苯氧胺。这一问题也是ASCO技术评估的课题，即对激素受体阳性乳腺癌妇女三苯氧胺辅助治疗

33、5年仍是标准化治疗方案。阿纳托唑不能充分抑制卵巢雌激素合成，故不能用于绝经前妇女。 近来结果表明：在雌激素受体阳性、完成三苯氧胺治疗时已绝经的早期乳腺癌患者中，三苯氧胺初始治疗4.5-6年后序贯使用来曲唑 治疗能为患者带来益处。对5187名妇女进行试验，中位随访2.4年，结果证实很少有复发或对侧出现乳腺癌（0.57(95% CI 0.43-0.75; P=0.00008), 总体生存率没有差别.因此,2003年11月对指南进行了修改,批准激素受体阳性绝经后乳腺癌妇女,在完成5年的三苯氧胺治疗后可予以来曲唑治疗. NSABP资料也表明了新发的对侧乳腺肿瘤 的雌激素受体情况和原发肿瘤的雌激素受体情

34、况之间的相关性，加强了这一观念：在已诊断的雌激素受体阴性的肿瘤患者中，三苯氧胺对降低对侧乳腺癌风险可能是有效的。三苯氧胺引发子宫肉瘤（每年每1000名妇女中出现0.17例）和预后差的子宫内膜癌的风险较低，对临床影响不大。全身辅助治疗对无淋巴结浸润性有小肿瘤（最大直径为）无显著益处，故不推荐使用。将浸润性导管或小叶肿瘤，直径在到1cm之间，且淋巴结未受侵犯的患者分为复发风险低的患者和具有不良预后特征的患者，对具有不良预后特征的患者应进行辅助治疗。不良预后特征包括：血管淋巴管浸润、细胞核分级高、组织学分级高、HER-2过度表达或激素受体阴性。 这本指南还建议：根据肿瘤的大小，对组织学行为良性的浸润

35、性乳腺癌如管状癌和胶体癌，采取全身治疗。髓样癌是一种特殊的浸润 性导管 癌，它的特征是：细胞核分级高、侵犯淋巴结、肿瘤边界不整齐、出现多核细胞生长。以前认为髓样癌与典型的浸润性导管癌相比，具有转移性不及预后 好的特点。然而，所获得的最佳证据显示：甚至是那些符合全部病理标准的典型髓样癌，其转移性风险等同于其它高分级癌，此外，典型髓样癌不常见，对实体瘤的诊断不同观察者之间也存在着差异。许多分类为髓样癌的病例在后来的病理检查中并不具有所有有病理切片特征。考虑到这些事实，如果一个高分级的浸润性导管癌被误分为典型髓样癌，并且把这种分类作为禁用其它全身辅助治疗的依据，将对患者有害，这已引起人们的关注。因此

36、，NCCN乳腺癌指导小组认为，将髓样癌包括进不需要全身治疗的其他特殊组织学类型癌可能是不恰当。小组建议对髓样癌治疗与其它浸润性导管癌一样，根据肿瘤大小、分级、淋巴结情况选择相应的治疗方案。 淋巴结受到侵犯或肿瘤直径大于1cm的患者适于全身辅助治疗。对淋巴结阴性、激素受体阴性而肿瘤直径大于1cm的妇女建议进行化疗。淋巴结阴性、激素受体阳性、肿瘤直径大于1cm小于3cm的患者建议三苯氧胺化疗。对绝经后的妇女也可考虑将阿纳托唑作为替代三苯氧胺的一种选择。亦可在三苯氧胺治疗5年后选择来曲唑治疗。在这群患者中，必须权衡风险降低幅度和每个患者所能耐受降低风险所需药物的毒性来合理选择化疗，三苯氧胺、阿纳托唑

37、、来曲唑等治疗方案。 淋巴结阳性的患者适于化疗，如果激素受体阳性，可加用三苯氧胺。绝经后的妇女可考虑阿纳托唑代替三苯氧胺。亦可在三苯氧胺治疗5年后选择来曲唑。如果化疗和三苯氧胺都用，来自组间试验0100的资料显示：化疗结束后开始三苯氧胺治疗，与二者同时应用相比，前者可提高无病生存率。因此，化疗后激素治疗应是首选的治疗顺序。年龄在70岁以上妇女的临床试验资料极少，因此针对这一年龄组患者尚无详细的推荐方案。年龄在70岁以上的妇女，辅助治疗应遵循个体化原则，还要考虑全身情况。腋窝淋巴结阴性乳癌，恰当的治疗方案包括：环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、阿霉素和环磷酰胺（FAC/CAF）；或阿霉素和环磷酰

38、胺（AC）。淋巴结阳性的妇女，可选择的方案有：FAC/CAF或环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶（CEF）；独用AC方案；表阿霉素和环磷酰胺（EC）；多西紫杉醇、阿霉素、环磷酰胺（TAC） AC后紫杉醇；阿霉素后CMF；独用CMF。比较CMF化疗和不化疗的研究表明。CMF化疗具有无病生存率和总体生存率上的优势。CAF/FAC（氟尿嘧啶、阿霉素和环磷酰胺）研究表明：应用全剂量化疗是很重要的。早期乳腺癌系列试验（即有关多药物化疗和含蒽环类抗生素的CMF方法比较）显示，CMF化疗使年复发率进一步下降12%（P=0.006），年死亡率进一步下降11%（P=0.02）.基于这些资料,小组声明含蒽环类化疗方案是

39、淋巴结阳性患者的首选。然而，这种分析没有考虑HER2/neu表达水平和含蒽环类化疗方法的优越性也许只限于HER2/neu基因过度表达的乳腺癌患者。以阿霉素为主的化疗也许对HER2/neu过度表达的患者更为有效。因此，在这类患者的辅助治疗中，以阿霉素为主的化疗也许优于不含苞阿霉素的治疗。阿霉素和环磷酰胺4个疗程化疗的随机试验结果显示其无复发生存率和总体生存率与CMF化疗相同。出版的AC丛书表明增加阿霉素和环磷酰胺的剂量并无益处。对4个或更多个腋窝淋巴结受侵犯的妇女进行的单项研究结果显示依次应用阿霉素、CMF方案优于交替应用阿霉素、CMF方案。 两项比较AC化疗和AC后应用紫杉醇治疗腋窝淋巴结阳性

40、乳腺癌的随机试验结果显示两治疗方案均能延长无病生存期。而加用紫杉醇后总生存期明显延长。根据回顾性分析，含有紫杉醇方案的明显益处似乎主要限于雌激素受体阴性的乳腺癌妇女。一项随机试验对化疗药物同时应用和依次应用（阿霉素紫杉醇环磷酰胺；阿霉素+环磷酰胺紫杉醇）进行了比较，在非格司亭支持下每2周一个疗程和每3周一个疗程。其结果表明两种化疗方法无显著性差异，但证实强化化疗使复发风险下降26%（p=0.01），死亡风险下降31%（p=0.013）.基于这项研究，每两周疗程的强化化疗方案被作为淋巴结阳性乳腺癌妇女的辅助化疗方案。 对腋窝淋巴结阳性乳腺癌进行一项随机试验对TAC（多西紫杉醇、阿霉素和环磷酰胺）

41、和CAF化疗方案进行了比较，早期结果显示TAC优于CAF，TAC的优点仅在1-3个腋窝淋巴结阳性的妇女中看到。但是，对该人群中位随访33个月时发现无病生存率和总生存率差别有统计学意义。因此，在得出明确的结论前也许需要进一步随访和其它确定性的研究。 这本指南推荐的辅助化疗方案中包含具有代表性药物的剂量和疗程。指南含有的一项脚注称：对卵巢功能良好、年龄小于50岁的妇女、淋巴结阴性或阳性、激素受体阳性、浸润性乳腺癌、予以照射去势或手术去势或化学抑制卵巢功能，这些方法降低肿瘤复发和患者死亡的风险与多药物联合化疗相同。因此，对这些妇女可考虑手术去势、照射去势、或化学抑制卵巢功能。 III期浸润性乳腺癌

42、评定III期乳腺癌的分期与I或II期类似。检查包括下列内容：病史、体检、全血细胞计数、血小板计数、骨扫描（2B类）、胸部CT（2B类）、如有必要胸部X光片检查、病理检查、化疗前确定肿瘤雌激素和孕酮受体及HER-2状况、必须行诊断性双侧乳房X线摄影术和胸部超声波检查、腹部CT、超声波、MRI（2B类似问题检查、甚至无症状时，肝脏酶谱异常、碱性磷酸酶（AKP）异常。能够手术治疗 的局部进展期乳腺癌（临床T3N1MO期）新的AJCC乳腺癌分期方法使用的临床分期标准，与以前出版的分期方法相似。然而，确定区域淋巴结的病理分期（PN分期）在质和量上不同于以前出版的分期方法。在这些指南里，为了确定局部进展期

43、乳腺癌的定义以及能手术，必须进行肿瘤临床分期，尤其是有关淋巴结的临床分期。以多学科小组的评定为基础，IIIA期患者分成：临床T3、N1、MO病变.局部晚期乳腺癌能够手术的通常是临床T3、N1、MO病变患者,治疗方法在BINV-6里的BINV-1中作了概述.没有接受新辅助化疗的IIIA期乳腺癌患者,术后全身辅助治疗与II期患者的术后全身辅助治疗相似.不能手术的局部进展期乳腺癌(临床IIIA、IIIB、IIIC期，T3N1MO除外) 目前，不能手术的局部进展期乳腺癌，标准治疗方案是以蒽环类为主的术前化疗。 在术前治疗结束后，局部治疗通常包括：（1）全乳房切除术加腋窝淋巴结清扫，延期乳房重建或不重建

44、；（2）乳房肿瘤切除加腋窝淋巴结清扫。两种局部治疗方法都认为有较大的局部复发风险，必须进行胸壁（或乳房）及锁骨上淋巴结照射。如果内乳的淋巴结受到侵犯，则也应予以照射。在没有探查内乳淋巴结是否受侵犯的情况下，也许要考虑放疗（RT）区域包含内乳淋巴结。 第三种治疗选择，即术前化疗后单独应用大剂量乳房和区域淋巴结照射治疗，在小组中产生很大的争议。然而，之所以包括该建议，是因为所选协会的有限经验显示，大剂量乳房和区域淋巴结照射可能得到长期的局部控制，生存率与手术加乳房和区域淋巴结照射相当。不宜手术的III期肿瘤患者，如在术前化疗期间病情进展，则应考虑姑息剂量的照射治疗，以加强局部控制。在所有该亚群患者

45、中，局部治疗后进一步全身辅助治疗认为是标准的方法，对激素受体阳性或激素受体情况不明的患者应加用三苯氧胺治疗。III期肿瘤妇女治疗后的随访与早期浸润性乳腺癌妇女相同。监测与随访 治疗后的随访最好由治疗小组成员来进行，它包括正规的体格检查和乳房X线摄影术。保留乳房治疗的患者，在完成保乳术后放疗近6个月时，进行第一次随访的乳房 X 线摄影。指南不包括常规的碱性磷酸酶（AKP）和肝功能检查。 另外，小组仍认为，测定乳腺癌肿瘤标记物和对无症状的患者常规骨扫描，对患者生存或减少肿瘤复发并无益处，因此不推荐使用。 因为三苯氧胺在绝经妇女中有引发子宫内膜癌的危险，小组强烈建议：具有完整子宫内膜的妇女，服用三苯

46、氧胺时，应每年一次骨盆检查和对任何可能出现的阴道斑点进行快速评估。在无症状的妇女中，不推荐常规子宫内膜活检和超声检查。作为对任何群体妇女的筛选检验，没有一个检验认为是有效的。绝大多数由三苯氧胺引发子宫内膜癌的妇女，有早期的阴道斑点。 IV期转移性或复发性乳腺癌评定转移或复发性乳腺癌分期的方法有：病史和体格检查、全血细胞计数、血小板计数、肝功能检验、胸片、骨扫描、任何长骨或承重骨或骨扫描异常骨骼的X光片检查、胸部和腹部CT或MRI检查、如果可能在首次复发进行组织活检定性、如果以前没有测定激素受体及HER2/neu状况，则应通过IHC或FISH测定。正电子发射计算机断层扫描术（PET）作为一种可选

47、择的影像方法列入这本指南里。根据有限的资料，小组建议即使使用PET，它还是不能代替现有的影像技术。 只有局部病变 只有局部复发的患者可分为两类：早期 接受乳房切除术的患者和行保乳术的患者局部复发时应再次手术切除（如果不必行大的手术）和对肿瘤侵犯的区域放疗（重要条件是以前胸壁没有接受治疗或附加的RT能够安全实施）。这种情况下，手术重新切除意味着有限的切除，要达到再切除边缘无病变的目的。不能切除的胸壁复发病变应接受放疗。保乳术局部复发的妇女应做全乳房切除术。局部治疗后仍有局部复发的妇女，应考虑全身化疗或激素治疗，与全身复发的患者相似。 全身性病变 对全身复发的乳腺癌患者进行治疗可以延长生存期和提高

48、生活质量，但不能治愈。因此，应选用毒性最小的治疗方法。所以在此类患者中应用选用毒性最小的激素治疗而不是细胞毒类药物治疗。 骨转移的妇女，尤其有骨溶解时，如果预期的生存期3个月或更长些且肌酐低于3.0mg/dL，则应给予双磷酸盐（如帕米膦酸盐或zoledronate）同时加用柠檬酸钙和维生素D治疗。化疗和激素治疗时也可给予双磷酸盐。对出现复发和转移病变的妇女来说，适于激素治疗的有：肿瘤雌激素或孕酮受体阳性，仅有骨或软组织病变，局限的无症状的内脏病变患者。 在以前有过搞雌激素治疗绝经后妇女和一年内接受过抗雌激素治疗的患者中，近来的证据支持使用一种选择性的非甾体类芳香酶抑制剂（例如阿纳托唑或来曲唑）

49、作为复发病变的首选一线治疗。对没有用过抗雌激素治疗的绝经后妇女或抗雌激素治疗超过1年的患者，选择性的非甾体芳香酶抑制剂似乎优于三苯氧胺，但差别不大。因此，在这种情况下，选择三苯氧胺和芳香酶抑制剂都是恰当的。 以前接受抗雌激素治疗的绝经前妇女或1年内接受过抗雌激素治疗的患者，首选的二线治疗是：手术或放疗性卵巢切除术，或予以LHRH（促黄体生成激素释放激素）促进剂，联合或不联合抗雌激素治疗。以前没有接受抗雌激素治疗的绝经前妇女，首选早期抗雌激素治疗+LHRH促进剂。 许多患有对激素有反应绝经前和绝经后乳腺癌在病情发展时，连续激素治疗是有益处的，因此，肿瘤缩小或长期稳定的妇女，只要乳腺癌对激素有反应，在病情进展时应加用激素治疗。疗作为二线和后续治疗的激素治疗列（BINV-G）规则里。抗雌激素