糖尿病预防控制与诊治

1、.路波路波 主任医师主任医师陕西省中医医院陕西省中医医院 内分泌科内分泌科 .什么是糖尿病？v糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。p 致病原因：遗传因素环境因素（各占致病原因：遗传因素环境因素（各占50%）p 致病条件：长期作用致病条件：长期作用p基本病理：血糖增高其他代谢紊乱基本病理：血糖增高其他代谢紊乱p主要问题：胰岛素分泌不足抵抗主要问题：胰岛素分泌不足抵抗.-细胞胰岛素细胞膜葡萄糖转运介导与/或磷酸化作用细胞内酶、蛋白质、RNA、DNA的合成Kruszynska Y, Olefsky JM. J Inve

2、st Med. 1996;44:413-428.（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）高血糖的高血糖的机理机理朱门酒肉臭，路有冻死骨。社会动荡血中有高糖，细胞缺能量。糖尿病.糖尿病的诊断标准p 静脉葡萄糖氧化酶法血糖 空腹血糖7.0mmol/L 餐后两小时血糖11.1mmol/L 随机血糖11.1mmol/Lp 糖化血红蛋白6.52010年ADA糖尿病诊疗指南 糖尿病天地 临床刊 2010年2月第4卷第2期.中国人的糖尿病患病率患病率（%）粗 标准化的中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25男女总体.中国糖尿病的现状v在中国普通成年人群中，糖尿病已达到流行性的比例。总

3、体上，9420万20岁的成年人（9.7%的 成年人口）有糖尿病，v并且在这些病例中的60.7%，糖尿病未得到诊断。v此外，1.482 亿成年人（15.5%）处于糖尿病前期，这是发生显性糖尿病和心血管疾病的一个重要危险因素。中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25.20至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70患病率（%）年龄（岁）总糖尿病中国人的年龄与糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25这项研究使用了一个有全国代表性的样本，其中包括来自中国14个省市，年龄20岁的46239名成年人。男女.

4、我国糖尿病呈迅猛增长之势中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25.危害巨大p 给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上的痛苦p 并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡p 巨大的资金和资源上的花费.急性并发症p 糖尿病酮症酸中毒p 高血糖高渗状态p 糖尿病乳酸性酸中毒 .慢性并发症p 大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足p 微血管并发症：眼底病、肾病p 神经并发症：感觉神经、运动神经、 自主神经.糖尿病的分型p 1型糖尿病：9%p 2型糖尿病：90%p 其他特殊类型的糖尿病：1%p 妊娠糖尿病.2型糖尿病的概念v由于胰岛素抵抗和/或胰岛素缺陷而引起，以

5、糖、脂、蛋白代谢紊乱为特征，并能引起多种并发症的一种疾病。.2型糖尿病发病的致病因素v遗传易感性v体力活动减少及/或能量摄入增多v肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）v低体重出生儿v中老年v吸烟、药物及应激（可能）.患病率剧增的遗传因素p 中国人为好发人群：现在病人多，富裕国家华人在 10% 以上p 节约基因学说，基因改变慢于环境因素的改变千万年千万年几百年.患病率剧增的环境因素p 生活水平提高： 热量密集型食品增多p 平均寿命延长： 老龄化p 医疗条件改善： 警惕性及发现率提高20至至30 30至至40 40至至50 50至至60 60至至70 70.p 不健康不科学的生活模式：对

6、糖尿病的无知热量摄取过多体力活动减少而导致肥胖心理应激增多患病率剧增的环境因素.顺道者生v素问上古天真论：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。.逆道者衰v今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。.2型糖尿病发病机理v胰岛素（效应）抵抗胰岛素（效应）抵抗v胰岛素（分泌）缺陷胰岛素（分泌）缺陷. 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 脂肪组织脂肪组织 脂溶解增加脂溶解增加 增加增加 TNF Resistin? 血浆血浆FFA升高升高增加葡萄糖输出增

7、加葡萄糖输出 胰腺胰腺 -细胞细胞受损受损 高血糖高血糖 胰岛胰岛 -细胞去细胞去颗粒化减少颗粒化减少血浆胰岛素血浆胰岛素水平降低水平降低 -减少葡萄糖转运，减少葡萄糖转运，降低降低GLUT4活性活性 +增增 生生.细胞功能(%)餐后高血糖糖耐量异常型糖尿病第一阶段型糖尿病第二阶段型糖尿病第三阶段2510075050-12 -10-6-20261014离确诊时间（年）Lebovitz H. Diabetes Review 1999;7:139153.0 0.5 1 2 3 小时30252015105血糖值（血糖值（mmol/L)0 0.5 1 2 3 小时血浆胰岛素值（血浆胰岛素值（ul/ml

8、)180150120906030正常人肥胖者糖尿病（轻）糖尿病（中）糖尿病（重）.Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:6766863002001000血浆葡萄糖浓度 (mg/dl)时间 (小时)餐餐后高血糖后高血糖空腹高血糖空腹高血糖正常正常060012001800240006002型糖尿病高血糖的构成.胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT 4 7 年 “诊断糖尿病诊断糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000显性糖尿显性糖尿病病微血管微血管大血管大血管.2型糖尿病型糖尿病IGT糖代谢

9、受损糖代谢受损正常血糖代谢正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 大血管疾病大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156.急性并发症慢性并发症血管、神经感染冰山糖尿病. 中医对中医对2型糖尿病的认识简介型糖尿病的认识简介v黄帝内经奇病论此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人

10、中满，故其气上溢，转为消渴。 v景岳全书：消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也。 . 中医对中医对2型糖尿病的认识简介型糖尿病的认识简介中医认为糖尿病属中医认为糖尿病属“消渴病消渴病”范畴。范畴。内生燥热耗伤阴精口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体消瘦、大便干结、乏困无力、皮肤燥痒、易生疖肿。饮食不节积热伤津情志失调郁火伤阴先天不足水火失衡 症见症见津亏、气虚、阳虚、寒凝瘀血、痰湿、气滞、热毒热毒外感邪气消渴本证胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）消渴变证.瘀瘀血血贯贯穿穿消消渴渴全全病病程程阴虚内燥

11、（初期）气阴两虚（中期）阴损及阳（晚期）津虚血浓内生瘀血推动无力内生瘀血阳虚寒凝内生瘀血消渴变证消渴本证胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）.发生致死性脑卒中的危险增加23倍2型型糖尿病患者合并大血管病变的情况糖尿病患者合并大血管病变的情况发生致死性心脏病的危险增加24倍高血压截肢的危险增加15倍7%18%35%4.5%患病率脑血管疾病心电图异常间歇性跛行*与普通人群相比.视网膜病变21%糖尿病肾病18.1%勃起功能障碍20%足背动脉搏动无法触及13%足部皮肤缺血性改变6%足部振动感受阈异常7%糖糖尿病诊断时合并微血管病变的情况尿病诊断时合

12、并微血管病变的情况.糖尿病的三级预防p 一级防治：非糖尿病者不得糖尿病p 二级防治：糖尿病病人不得并发症p 三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡中医治未病未病先防即病早治已病防变瘥后防复.糖尿病中西医结合防治的需求和优势 糖尿病是一种复杂的、多层面、多网络、多器官糖尿病是一种复杂的、多层面、多网络、多器官损伤的疾病。对付这种疾病，一种方法很难解决损伤的疾病。对付这种疾病，一种方法很难解决问题。所以，问题。所以，我们提倡中西医结合治疗糖尿病。我们提倡中西医结合治疗糖尿病。.p 教育心理p 饮食疗法p 体育疗法p 药物疗法p 病情监测糖尿病的治疗.先贤智慧人情真理v灵枢师传：人之情，莫不恶死

13、而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？糖尿病教育.饮食疗法p 控制总热量：主食、副食、零食p 合理营养成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白质（20%）p 少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两p 高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果p 清淡饮食 ：少油、少盐、低糖p 不动烟酒：戒烟限酒.糖尿病饮食量计算法v主食量（两）（两） =标准体重10-1v肉食：瘦肉2-4（两）v蔬菜：绿叶蔬菜1斤v蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml体型体型 卧床卧床轻体力劳动轻体力劳动中体力劳动中体力劳动重体力劳动重体力劳动消瘦消瘦 0124正常正常 -1013肥胖肥

14、胖 -2-102.-运动疗法p 持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上p 量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率 = 170 - 年龄p 有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动.-糖尿病监测p 血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次天）p 糖化血红蛋白（HbA1c） ：每2月1次p 尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球p 体重/血压：首诊必查，1次/3月，此次高下次再测p 血脂/血黏 ：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测p 肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数.指南临床监测方案指南临床监测方案项目项目初访初访 月访月访 季访季访 年访年访血脂、尿蛋白、肝肾功视力、眼底、心电图足背动脉、H

15、bA1c体重、血糖、血压、尿常规.血糖谱4次血糖谱次血糖谱7次血糖谱次血糖谱8次血糖谱次血糖谱空腹（早餐前）空腹（早餐前）早餐后两小时早餐后两小时午餐前午餐前午餐后两小时午餐后两小时晚餐前晚餐前晚餐后两小时晚餐后两小时睡前睡前夜间夜间.综合治疗，全面达标p 生活模式改善p 针对性使用各种药物p 争取全面达标.监测糖尿病的五项达标p 体重达标：减肥对付臃肿的杀手p 血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手p 血压达标：降压对付无声的杀手p 血脂达标：调脂对付油腻的杀手p 血黏达标：降黏对付黏稠的杀手.体重达标BMI中年 24（超重） 老年 28（肥胖） 体重体重不超过（身高100）为宜腰围腰围男 2尺7（9

16、0厘米）女 2尺4（80厘米）.血压达标年龄年龄 60岁岁 60岁岁血压(mmHg)130/80140/90.血脂达标血脂血脂理想理想mmol/L(mg/dl)甘油三酯 1.5 (135)胆固醇 4.5 (180)低密度脂蛋白胆固醇1.1 (44).血液流变学指标达标p 全血黏度及血浆黏度不高p 血沉不快p 纤维蛋白原不浓p 红细胞压积、变形性、聚集指数正常.适可而止，过犹不及p 体重不宜过低，否则血糖波动、抵抗力下降p 血糖不宜低于3.9毫摩尔/升( 70 毫克/分升) ，否 则升糖、升压激素过多，导致心脑血管病p 血压不宜低于100/60毫米汞柱， 否则血管梗塞p 血脂不宜过低，否则可造成

17、内皮 和血管损害p 血黏不宜过低，否则可加重出血.糖尿病的药物治疗？.药物的分类p 口服降糖药、 胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药p 对症治疗药物p 中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病的相关病变.2型糖尿病治疗原则型糖尿病治疗原则 1、尽早治疗、尽早治疗 2、联合治疗、联合治疗.1、尽早治疗、尽早治疗 如患者有非常严重的症状或有非如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式改常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标。在这变很难使血糖的控制水平达标。在这种情况下，应及时采用药物治疗。种情况下，应及时采用药物治疗。 当前一级方案治疗效差时，

18、应尽当前一级方案治疗效差时，应尽早启用下一级方案。早启用下一级方案。 2型糖尿病实用目标与治疗（第三版）型糖尿病实用目标与治疗（第三版） 亚洲亚洲太平洋地区太平洋地区2型糖尿病政策组型糖尿病政策组 .Matthaei S, et al. Endocr Rev 2000,1:585运动运动饮食饮食病人教育病人教育二甲双胍二甲双胍格列酮类格列酮类磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素80 120 160 200空腹血糖空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT时胰岛时胰岛素平均水平素平均水平(mU/l).双胍类（二甲双胍）v主要作用* 提高胰岛素敏感（抑制肝糖过多输出）* 抑制肠葡萄糖吸收* 不刺

19、激细胞分泌胰岛素v重要缺点乳酸性酸中毒、肾损害禁用、老年人慎用消化道副作用与多种药物有相互作用依从性差（44%治疗一年后中断）二甲双胍二甲双胍 250-750mg /次次 餐后即服餐后即服.双胍药适用对象p 各型糖尿病，食欲较为旺盛者p 体重较重者，空腹血糖较高者p 年龄不太大，无乳酸增高之虞者.葡萄糖苷酶抑制剂药名药名毫克毫克/片片作用特点作用特点伏格列波糖0.2副作用小阿卡波糖50餐前嚼服.葡萄糖苷酶抑制剂适用对象p 各型糖尿病p 餐后血糖较高者.糖苷酶抑制剂v主要作用*抑制小肠a-糖苷酶活性*延缓葡萄糖吸收*降低餐后高血糖*不兴奋胰岛素分泌v主要缺点*常有消化道副作用*与食物同服，顺从性

20、差（51%一年后中断）同第一口食物嚼服同第一口食物嚼服.胰岛素刺激剂胰岛素刺激剂磺脲类药磺脲类药药药 名名商品名商品名作用特点作用特点甲磺丁脲D860作用平和，价格便宜格列齐特达美康作用时间较长格列喹酮糖适平作用平和，肾病可用格列吡嗪美吡达、迪沙作用较强，快速短效格列本脲优降糖作用最强，价格便宜格列美脲亚莫利作用快而强，服用方便.磺脲药适用对象p 2型糖尿病，有胰岛素分泌者p 血糖升高，尤其是空腹血糖较高者p 体重较轻或正常者.磺脲类主要作用和缺点v主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。v主要缺点低血糖、肝、肾毒性促使胰岛素抵抗者细胞功能衰竭餐

21、时服用，顺从性差长期服用可失效与多种药物有相互作用.常用磺脲类药物药名剂量范围半衰期格列苯脲2.5-20mg5h格列吡嗪2.5-20mg4h格列齐特80-320mg12h格列喹酮60-180mg4h格列波脲12.5-75mg8h格列美脲4-12mg12h.胰岛素刺激剂胰岛素刺激剂 格列奈类格列奈类药名药名商品名商品名毫克毫克瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2那格列奈唐力60、120.格列奈类适用对象p 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者p 血糖，尤其是餐后血糖较高者p 体重较轻或正常者.苯甲酸的衍生物（诺和龙）v主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。作用快、短暂餐

22、时血糖调节剂肝脏代谢95%，有效剂量小，有肾脏保护作用v主要缺点依从性受到多次服用的影响于多种药物有相互作用可引起低血糖诺和龙诺和龙0.5-4.0mg 每餐前每餐前15分钟服用分钟服用.格列酮药名药名毫克毫克/片片罗格列酮2、4、8吡格列酮15、30、45.格列酮适用对象p 各型糖尿病及糖尿病前期者p 胰岛素抵抗较重者p 经济条件较好者.胰岛素增敏剂主要作用主要作用结合结合过氧化物酶体增殖活过氧化物酶体增殖活化物受体化物受体（PPAR )，使使之活化，进而增加多种蛋之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质参白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。并能

23、促进脂代谢。通过增加葡萄糖转运通过增加葡萄糖转运GLUT-4的作用，提高细的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。血糖。主要缺点主要缺点罕见的肝功损害罕见的肝功损害有加重水肿、心衰的可有加重水肿、心衰的可能能低血糖低血糖.口服药治疗原则p 因人而异：年龄大、病程长、并发症重者较宽松，体重轻首选胰岛素促泌剂，体重重首选双胍p 因糖而异：基础血糖及HbA1c水平高者，达标时间可较长；空腹血糖高多考虑磺脲及双胍，餐后血糖高多考虑格列奈和糖苷酶抑制剂p 因药而异：疗效、副作用、服用方便、价格适宜.胰岛素作用示意图.基础和进餐时的胰岛素分泌模式108607 8 9 10 11 1

24、2 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌.胰岛素v主要作用* 直接降低血糖* 解除高血糖毒性而改善细胞功能和胰岛素抵抗* 不兴奋内源性胰岛素释放v主要缺点* 低血糖* 对胰岛素抵抗为主者作用差* 顺应性差.适应症p 1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA)p 血糖较高的型糖尿病早期以及口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者p 有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症p 有较重的糖尿病慢性并发症者p 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病.常用胰岛素制剂和作用特

25、点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18长效胰岛素（PZI）4-610-1618-2020-24预混胰岛素70/30（70%NPH 30%短效）0.5-1双峰10-1614-18预混胰岛素50/50（50%NPH 50%短效）0.5-1双峰10-1614-18.晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素注射胰岛素注射时间时间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前（睡前（10pm)10pm)方案方案

26、1 1RIRI或或IAIA +NPH +NPHRIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH方案方案2 2RIRI或或IAIA +NPH +NPHRIRI或或IAIA +NPH +NPH方案方案3 3RIRI或或IAIA +PZI +PZIRIRI或或IAIARIRI或或IAIA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1 1型糖尿病型糖尿病 .胰岛素用量计算胰岛素用量计算v初始计量初始计量=（空腹血糖值（空腹血糖值-6 ）*体体重重18空腹血糖值空腹血糖值- 4当日睡前调整量当日睡前调整量晚餐前血糖值晚餐前血糖值- 4次日空腹调整量次日空腹调整量10102121323243434以上以上44以上以上4-1-2-1-2胰岛