黄疸原因鉴别诊断实验

1、组员：王组员：王 #2010317102 王王 #2010317101 Page 2n患者，男，患者，男，2525岁，农民。以乏力伴皮肤黄岁，农民。以乏力伴皮肤黄染染1 1月就诊。自述近一个月来常困乏无力，月就诊。自述近一个月来常困乏无力，食欲明显减退，进食常有厌油、恶心、饱食欲明显减退，进食常有厌油、恶心、饱胀感，近一周出现浓茶样小便。体格检查胀感，近一周出现浓茶样小便。体格检查: :面黄、体瘦、精神萎靡，慢性病容，巩膜面黄、体瘦、精神萎靡，慢性病容，巩膜及皮肤中度黄染。腹部平坦，肝大右肋下及皮肤中度黄染。腹部平坦，肝大右肋下2cm2cm，质软、边缘锐，肝区叩击痛阴性，胆，质软、边缘锐，肝区

2、叩击痛阴性，胆囊未触及，囊未触及，MorphyMorphy征阴性，脾未触及。心征阴性，脾未触及。心肺检查无异常。初步实验室检查：尿胆红肺检查无异常。初步实验室检查：尿胆红素素2+2+、尿胆原、尿胆原2+2+。Page 3黄黄 疸疸胆红素形成过多或排泄障碍，大量胆红素蓄积在皮胆红素形成过多或排泄障碍，大量胆红素蓄积在皮肤、黏膜、浆膜及实质器官等处并肤、黏膜、浆膜及实质器官等处并着染成黄色着染成黄色，称，称黄疸。黄疸。Page 4生理状态下胆红素的代谢生理状态下胆红素的代谢间接胆红素间接胆红素-与血浆中白蛋白结合的胆红素，水溶性降低，不能由肾滤出，易溶于酒精。临床上检测胆红素时，其不能与重氮试剂直

3、接发生反应，须先溶于酒精后才呈现紫红色反应，这种胆红素称为间接胆红素。直接胆红素直接胆红素-间接胆红素由血液运送到肝脏后，在葡萄糖醛酸酶的作用下，大部分与葡萄糖醛酸结合形成胆红素葡萄糖醛酸酯，小部分与硫酸结合形成胆红素硫酸酯。这些结合型的胆红素易溶于水，能经肾脏滤出。作血清胆红素定性试验时，不须加酒精，就能与重氮试剂反应呈现紫红色，所以叫直接胆红素Page 5Page 6n黄疸的分类胆红素形胆红素形成过多成过多-溶血溶血性黄疸性黄疸胆红素转胆红素转化障碍化障碍-实质实质性黄疸性黄疸胆红素排胆红素排泄障碍泄障碍-阻塞阻塞性黄疸性黄疸Page 7溶血性黄疸机制机制： 溶血性疾病（先天溶血性疾病（先

4、天/ /后天）为病因，如：海洋性贫血、自身免疫性后天）为病因，如：海洋性贫血、自身免疫性溶溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。 病因病因红细胞大量溶解红细胞大量溶解产生大量产生大量UCBUCB，超出肝脏代谢能力，超出肝脏代谢能力血清血清UCBUCB 贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力清清UCB UCB 实验室检查实验室检查：n 血清血清TBTB增高，以增高，以UCBUCB为主，为主，CBCB基本正常；基本正常；n 尿中尿胆原尿中尿胆原增高增高，尿色加深，尿色加深， CBCB实验阴性实验阴性; ;n 粪中粪胆

5、素粪中粪胆素增高增高，粪色加深；，粪色加深；n 急性溶血时尿中可有血红蛋白，隐血实验阳性，贫血等。急性溶血时尿中可有血红蛋白，隐血实验阳性，贫血等。 。Page 8Page 9血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合结合胆红素结合胆红素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统循环血液循环血液尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素肾肾肝肝肠肠门静脉门静脉大量溶解大量溶解红细胞红细胞溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图Page 10肝细胞性黄疸n 机制机制：使肝细胞广泛受损的疾病为病因，如：病毒性肝炎、：使肝细胞广泛受损的疾病为病因，如：病毒性肝炎、n

6、 肝硬化、中毒性肝炎症、败血症等。肝硬化、中毒性肝炎症、败血症等。n 病因病因肝细胞广泛受损破坏肝细胞广泛受损破坏肝脏对肝脏对UCBUCB代谢力降低代谢力降低清清UCBUCBn n CB CB返流入血返流入血血清血清CBCBn 实验室检查实验室检查：n 血清血清TBTB增高增高，UCBUCB增高增高，CBCB增高增高；n 尿中尿胆原尿中尿胆原增高，尿色加深增高，尿色加深，CBCB实验阳性；实验阳性；n 血查肝功能有不同程度的损害。血查肝功能有不同程度的损害。n n Page 11血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合结合胆红素结合胆红素单核巨噬细胞系统循环血液

7、循环血液尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素尿胆原尿胆原尿胆素尿胆素肾肾肝肝肠肠门静脉门静脉大量溶解大量溶解红细胞红细胞肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图Page 12阻塞性黄疸机制机制：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病为病因，如：寄生：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病为病因，如：寄生虫、结石、胆汁分泌障碍等虫、结石、胆汁分泌障碍等病因病因CBCB经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血血清血清CBCB实验室检查实验室检查：n 血清血清TBTB增高增高，CBCB增高增高；n 尿胆原及粪胆素减少或缺如，尿中尿胆原及粪胆素减少或缺如，尿中CBCB实验阳性；实验阳性

8、；n 血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。Page 13血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合结合胆红结合胆红素素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统循环血液循环血液尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素尿胆素尿胆素肾肾肝肝肠肠门静脉门静脉结合胆红素结合胆红素红细胞红细胞Page 14三种黄疸鉴别实验室检查Page 152 2、临床表现的区别、临床表现的区别Page 16诊断n 根据根据临床表现临床表现，乏力伴皮肤黄染乏力伴皮肤黄染，无力，食欲明显减退，无力，食欲明显减退，进食常有厌油、恶心、饱胀感进食常有厌油、恶心、饱胀感，初步怀疑是黄疸，初步怀疑是黄

9、疸n 实验室检查实验室检查，n 1 1，尿液检查，尿液检查，n 尿胆原尿胆原2+2+n 胆红素胆红素2+2+n 尿胆原增高，胆红素增高，首先排除溶血性黄疸和阻塞性尿胆原增高，胆红素增高，首先排除溶血性黄疸和阻塞性黄疸黄疸n 初步诊断为肝细胞性黄疸初步诊断为肝细胞性黄疸Page 17肝功能检查n 血清酶测定血清酶测定 nALT：反映肝细胞功能的最常用指标。：反映肝细胞功能的最常用指标。nAST：存在于线粒体中，意义与：存在于线粒体中，意义与ALT相同。相同。nALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。n -GT：肝炎活动期时可升高，

10、肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。nCHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。n 胆红素测定胆红素测定n黄疸型肝炎患者血清胆红素升高黄疸型肝炎患者血清胆红素升高n重型肝炎患者血清总胆红素常超过重型肝炎患者血清总胆红素常超过171 mol/Ln血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关n 血清蛋白测定血清蛋白测定n慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降n血

11、清球蛋白浓度上升血清球蛋白浓度上升n白蛋白白蛋白/球蛋白（球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置）比例下降甚至倒置Page 18n PT测定：PTA40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。n 血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。n 肝纤维化指n HA：敏感性较高。n PC-：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。n -C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性n LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。Page 19n 生化检验报告单n 项目项目 结果结果 单位单位 参考范围参考范围n 总蛋白总蛋白TP 77 g/L 60-87n 白蛋白白蛋白AL

12、B 46 g/L 35-55n 球蛋白球蛋白 GLO 31 g/L n A/G 1.5 直接胆红素直接胆红素DBIL 13.2H umol/L 0-43n 总胆红素总胆红素 TBIL 25.1H umol/L 0-17.1n D/T 0.53 n 丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶 n ALT 136H U/L 0-40n 天冬氨酸基转移酶天冬氨酸基转移酶 n AST 166H U/L 0-40 n S/L 1.22n 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 ALP 93 U/L 32-110n Y- 谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶 n GGT 55H U/L 7-50n 总胆汁酸总胆汁酸 TBA 21H umol

13、/L 0-10n 胆碱酯酶胆碱酯酶 GHE 7499 U/L 5400-13200Page 20n 实验室检查结果：RBC、Hb、Ret含量未见增高，嗜酸性粒细胞未见增高 胆红素:，尿胆原：肝组织弥漫性损伤，包膜不完整，未见脂肪肝波形，未见云雾状改变，未见结石，未见胆道梗阻及胆管扩张n 综合分析以上各项生化检查结果，可确定该病患为肝细胞性黄疸。结合B超结果，排除其患脂肪肝的可能性；通过血常规的检测结果，未见嗜酸性粒细胞增高，患者又无肌肉疼痛的症状，可排除钩端螺旋体病的可能；通过问诊知道，此病患无饮酒的不良嗜好，排除患酒精肝的可能，故高度怀疑病毒性肝炎。Page 21n病毒性肝炎病毒性肝炎（vi

14、ral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。Page 22肝炎的种类n甲型肝炎n乙型肝炎n丙型肝炎n丁型肝炎n戊型肝炎n其他肝炎Page 23各型临床特点n甲、戊型甲、戊型常有发热，戊型易淤胆，孕妇病常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死率高死率高n乙型乙型部分有血清病样症状，大部分完全恢部分有血清病样症状，大部分完全恢复复n丙型丙型病情轻，但易转慢性病情轻，但易转慢性n丁型丁型表现为表现为Co-infection SuperinfectionCo-infection Su

15、perinfectionPage 24n 常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎 n 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 n病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。度脾肿大。n肝功能指标仅肝功能指标仅1或或2项轻度异常。项轻度异常。n 中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：居于轻度和重度居于轻度和重度 之间之间 n 重度慢性肝炎重度慢性肝炎n有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。脾肿大，肝功能持续异常。n具有早期肝硬化的肝活检病理

16、改变与临床上代偿期肝硬化的表现具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。Page 25病毒性肝炎检查下面进行病毒性肝炎的筛查：下面进行病毒性肝炎的筛查： 乙肝两对半检查、血清HBV DNA检测 ELISA法检测病人血清中抗HAV IgM和IgG ELISA技术检测病人血清中HCV抗体 ELISA技术检测病人血清中HDV抗体 ELISA技术检测血清中抗HEV 抗体IgM和IgGn 结果：结果：HBsAg () HBeAg() 抗HBs(-) 抗HBe(-) 抗HBcIgM() 抗HBcIgG() HBV DNA检测1000cps/mln 抗HAV IgM和IgG阴性，排除患甲肝。n 血清中HCV抗体阴性，排除患乙肝。n 血清中HDV抗体阴性，排除患丁肝。n 抗HEV 抗体IgM和IgG阴性，排除患戊肝。Page 26