呼吸内科诊疗常规

1、呼吸内科诊疗常规 武汉市第五医院目 录第一章 急性气管支气管炎 第二章 肺部感染性疾病 第一节 社区获得性肺炎 第二节 医院获得性肺炎 第3章 支气管扩张 第四章 慢性阻塞性肺疾病 第五章 支气管哮喘 第六章 肺癌 第七章 特发性肺纤维化第8章 肺血栓栓塞症第九章 慢性肺源性心脏病第十章 胸膜疾病 第一节 结核性胸膜炎 第二节 气胸 第十一章 呼吸衰竭 第一章 急性气管-支气管炎【概述】急性气管支气管炎是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管支气管粘膜的急性炎症。临床主要症状有咳嗽和咳痰。常见于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染蔓延而来。【临床表现】起病较急，常先有急性上呼吸道

2、感染症状。一、症状 全身症状一般较轻，可有发热，体温38左右，多于35天降至正常。咳嗽、咳痰，先为干咳或少量粘液性痰，随后可转为粘液脓性或脓性，痰量增多，咳嗽加剧，偶可痰中带血。咳嗽、咳痰可延续23周才消失，如迁延不愈，可演变成慢性支气管炎。如支气管发生痉挛，可出现程度不等的气促，伴胸骨后发紧感。二、体征 体征不多，呼吸音常正常，可以在两肺听到散在干、湿性啰音。啰音部位不固定，咳嗽后可减少或消失。【实验室和其他辅助检查】 周围血中白细胞计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，白细胞总数和中性粒细胞增高，痰培养可发现致病菌。X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。【诊断与鉴别诊断】 根据病

3、史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状以及两肺散在干、湿性哕音等体征，结合血象和X线胸片检查，可作出临床诊断，进行病毒和细菌检查，可确定病因诊断。本病需与下列疾病相鉴别：一、流行性感冒起病急骤，发热较高，全身中毒症状如全身酸痛、头痛、乏力等明显而呼吸道局部症状较轻。常有流行病史，依据病毒分离和血清学检查，可以鉴别。二、急性上呼吸道感染鼻咽部症状明显，一般无咳嗽、咳痰，肺部无异常体征。三、其他支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可伴有急性支气管炎的症状，应详细检查，以资鉴别。【治疗】一、一般治疗休息、保暖、多饮水、补充足够的热量。二、抗菌药物治疗根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物

4、治疗。一般未能得到病原菌阳性结果前，可以选用大环内酯类、青霉素类、头孢菌素类和喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可用肌内注射或静脉滴注。三、对症治疗 咳嗽无痰，可用右美沙芬、喷托维林(咳必清)或可待因。咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴己新(必嗽平)等，也可雾化帮助祛痰。中成药止咳祛痰药也可选用。发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱类、2受体激动剂等。发热可用解热镇痛药。【预防】增强体质，防止感冒。改善劳动卫生环境，防止空气污染，净化环境。清除鼻、咽、喉等部位的病灶。第2章 肺部感染性疾病 第一节 社区获得性肺炎 【概述】社区获得性肺炎(community acquire

5、d pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌、肺炎支原体、衣原体及病毒等【诊断】 一、症状 新近出现的发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。二、体症 肺实变体征和(或)干湿性罗音.三、血象 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移.四、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。【诊断依据】以上一三项中任何一项加第四项，并除外肺结核、肺部肿瘤

6、、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。【病原学诊断】痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。须在抗生素治疗前嘱病人先行嗽口指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。尽快送检，不得超过2 h , 合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+ + +)；合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；入院3天内多次培养到相同细菌病原可确定。痰培养有上呼吸道正常

7、菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)、痰培养为多种病原菌少量(<+ + +)生长无意义。同时满足下列二项或二项以上建议住院治疗： 1.年龄>65岁。 2.存在以下基础疾病或相关因素之一；获得性免疫缺陷综合征；慢性心、肾功能不全；实体肿瘤或血液病；长期酗酒或慢性肝病；长期卧床或吞咽功能障碍；器官移植术后；长期应用免疫抑制剂；严重营养不良。 3.存在以下体征异常之一：呼吸频率>30次/min；脉搏120次/min；动脉收缩压<90mm Hg；体温40或<35；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 4.存在以下实验室和影像学异常

8、之一：WBC>20×109/L，或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L；呼吸空气时PaO2<60 mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50 mmHg；血肌酐(Scr)>106 mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1 mmol/L；Hb<80 g/L或红细胞压积(HCT)<30%；血浆白蛋白<25 g/L；血小板减少100×109/L；败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小

9、板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 重症肺炎临床表现（有下列表现之一即可考虑）： 1.意识障碍。 2.呼吸频率>30次/min。 3.PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗。 4.血压<90/60 mm Hg。 5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%。 6.少尿：尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。【治疗】一、一般支持治疗包括卧床休息，补充液体；镇咳、祛痰、降温，有发绀、明显缺氧、严重呼吸困难、循环紊乱或谵妄的病人应给氧，

10、输氧时要不断检查血气，必要时作气管切开或插管行机械通气，治疗合并症。二、CAP的初始经验性抗菌治疗建议治疗根据CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率变化资料，须结合具体情况进行选择。治疗前需进行痰涂片革兰氏染色、常规细菌培养。（一）青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：青霉素（如青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林氟氯西林）、第一代头孢菌素、第二代头孢类、大环内酯类（如阿奇霉素类、克拉霉素）、呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等、环丙沙星)。 （二）有基础疾病（包括近三个月曾使用抗生素）患者：常见病原体：肺炎链球菌、

11、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：青霉素类（如大剂量阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）联合大环内酯类；头孢菌素类联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类。 （三）需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。 抗菌药物选择：青霉素类/内酰胺酶抑制剂（如大剂量阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）联合大环内酯类；第二、三代头孢菌素联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类。 （四）重症患者（需收入ICU治疗）：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴

12、性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。 无铜绿假单胞菌危险因素抗菌药物选择：青霉素类/内酰胺酶抑制剂（如大剂量阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类；第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢曲松）联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类。 有铜绿假单胞菌危险因素抗菌药物选择：具有抗铜绿假单胞菌活性的内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星；具有抗铜绿假单胞菌活性的内酰胺类联合氨基糖苷类和阿奇霉素类；具有抗铜绿假单胞菌活性的内酰胺类联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧氟沙星。有抗铜绿假单胞菌活性的药物有：头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉

13、西林舒巴坦头孢吡肟、亚胺培南、比阿培南。 【CAP初始治疗后评价和处理】1、 初始治疗后4872 h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降、呼吸道症状亦可以有改善。反应感染严重程度的生物指标如WBC、PCR、PCT等回复，白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗。临床稳定的判断标准：1.体温37.8 2.心率100次/分 3.呼吸频率24次/分 4.收缩压90mmHg 5.血氧饱和度120次/min或动

14、脉氧分压60mmHg。 二、初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：（一）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。（二）特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，明确病原学诊断并调整治疗方案。（三）出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。（四）非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。【疗效判定标准】治愈

15、：体温正常、症状及体征消失，血象正常，胸部x线检查病变吸收。好转：体温正常、症状及体征明显减轻，血象正常，胸部x线检查病变有吸收、好转。【出院标准】达到好转或治愈标准，抗菌药物已足疗程，无严重合并症。第二节 医院获得性肺炎【概述】医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP)，是患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。 【诊断】 一、临床表现（一）久病住院、ICU病房、烧伤区、高龄、气管插管、使用人工呼吸机，糖尿病患者、接受免疫治疗

16、、器官移植后、肺部有基础疾病，长期使用抗菌药物等患者易发生。（二）肺炎的表现不典型，发热可能不明显，或缺少咳嗽等症状，有痰者为脓性，表现为病人无其他原因的病情恶化，急剧进展的衰竭。（三）原微生物常耐药、难治，死亡率高。（四）医院获得性病毒性肺炎表现持续高热，潮红，阵咳，咯血，紫绀，体检肺呼吸音低，常布满哮鸣音。 二、检查（一）胸部X线：除病毒性（常无实质性阴影外）有炎性浸润阴影。（二）痰、胸水、血液检查痰涂片镜检：鳞状上皮细胞10个/低倍视野，白细胞25个/低倍视野或两者比例1：25为合格痰标本，痰定量培养：病原菌浓度10Cml（特殊菌除外）。胸水、血液，肺泡灌洗液等培养可检出病原菌。（三）白

17、细胞总数不一定升高但核左移，伴败血症者血培养阳性。三、诊断标准 入院48小时后出现咳嗽、咯痰或痰性状改变，伴有或不伴有胸痛和气急等症状，且伴有下列表现者：（一）发热。（二）血白细胞总数及中性粒细胞增高。（三）胸部X线检查显示新的炎性病变。（四）病原微生物检查阳性或血清学、组织病理学证据。 具呼吸道症状且伴上述（一）、（二）、（三）条标准者可确立临床诊断；如仅伴有两条者。可作出初步诊断；具有病原微生物检查阳性者，可作出病原学诊断。【HAP病情严重程度的评价】一、 危险因素： (一)宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。 (二)医源性：长期住院

18、特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。 二、病情严重性评价： 轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院5天、机械通气4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。 重症：晚发性发病(入院>5天、机械通气>4天)和存在高危因素者，且出现下列病症应密切观察、积极救治。 1.意识障碍。 2.呼吸频率>30次/min。 3.PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗。 4.血压<90/60 mm Hg。 5.胸片显示

19、双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%。 6.少尿：尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。【治疗】一、一般支持治疗包括卧床休息,补充液体；镇咳、祛痰、降温；有发绀、明显缺氧、严重呼吸困难、循环紊乱或谵妄的病人应给氧，输氧时要不断检查血气，必要时作气管切开或插管、机械通气、治疗合并症。二、HAP的抗菌治疗（一）经验性治疗： 1.轻、中症HAP： 常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。 抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素

20、过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。 2.重症HAP： 常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。 抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要时联合万古霉素(针对MRSA)；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。 （二）抗病原微生物治疗： 1.金黄色葡萄球菌(MSSA)首选：苯唑西林或氯唑西林；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克

21、林霉素、氟喹诺酮类。MRSA首选：(去甲)万古霉素单：替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类等。 2.肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。 3.流感嗜血杆菌：首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、氟喹诺酮类。替代：内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦)。 4.铜绿假单胞菌：首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。替代：氨基糖苷类

22、联合氨曲南、亚胺培南。 5.不动杆菌：首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。 6.军团杆菌首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。 7.厌氧菌：首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。 8.真菌：首选：氟康唑，两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)（三）疗程：应个体

23、化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程。 流感嗜血杆菌1014天，肠杆菌科细菌、不动杆菌1421天，铜绿假单胞菌2128天，金黄色葡萄球菌2128天，其中MRSA可适当延长疗程。三、HAP抗菌治疗评价和处理（一） HAP抗菌治疗无效常见原因： 1.诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。 2.病原体清除困难：耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素)、感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。 3.二重感染或肺外扩散。 4.因药物不良反应，用药受限。 5.系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭。 （二）处

24、理： 1.确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重和周密地制定或调整治疗方案。 2.消除污染源，防止交叉感染。 3.防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。 四 、HAP的预防（一）患者取半坐位以减少吸入危险性。 （二）诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。 （三）尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。 （四）避免呼吸道局部应用抗生素。【疗效判定标准】治愈：体温正常、症状及体征消失，血象正常，胸部x线检查病变吸收.

25、好转：体温正常、症状及体征明显减轻，血象正常，胸部x线检查病变有吸收、好转.【出院标准】达到好转或治愈标准，抗菌药物已足疗程，无严重合并症。第三章 支气管扩张【概述】支气管扩张(brouchieceasi)是支气管树的异常扩张，为一种常见的慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气管阻塞，主要症状有慢性咳嗽，咳脓痰和反复咯血。【诊断】一、临床表现（一） 幼年时有下呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支气管炎。（二） 典型的慢性咳嗽、脓大量痰，与体位改变有关，痰量每天可达数百毫升，伴厌氧菌感染者则有臭味。（三） 反复咯血，占5075，血痰至大咯血，咯血量与病情严重程度和病变范围不一定相关，

26、干性支气管扩张可以咯血为唯一症状。（四） 反复肺部感染，特点为同一部位反复发生和迁延不愈。（五） 反复肺部感染者有全身中毒症状，如间歇性发热、乏力、食欲下降和贫血等。（六） 体检肺部有持续性固定部位的干，湿性罗音。约1/3患者有杵状指（趾）。 二、检查 （一） 痰液检查痰静置后分三层：上层为泡沫，中层为粘液，下层为脓性物和坏死组织，镜检下可见弹力纤维、脓细胞和大量细胞碎片，痰培养多为口腔内的菌群。（二） 胸部X线平片早期仅见一侧或双侧下肺纹理局部增多和增粗；典型者见粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或卷发状阴影，感染时阴影内可见气液平面。（三） CT检查见管壁增厚的柱状扩张或成串或成簇的囊

27、性扩张，典型的支气管扩张表现为“宝石戒指”征、“双轨”征或“串珠”征。（四） 支气管造影可用碘油或稀钡浆，可确定支气管扩张的存在、部位、性质和范围，目前被胸部CT所取代，极少用于临床。（五）纤维支气管镜检查可作局部支气管造影，或明确出血或阻塞的部位，取痰标本做培养，革兰氏染色和细胞学检查。【治疗】一、病原治疗：对合并有慢性鼻窦炎，慢性齿龈炎，慢性扁桃体炎等应积极根治。二、保持呼吸道通畅：祛痰剂、支气管扩张剂体位引流。三、控制感染：无铜绿假单胞菌感染因素：氨苄西林舒巴坦、美洛西林林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾；第二、三代头抱菌素；呼吸喹诺酮类。有铜绿假单胞菌危险因素：支扩多有铜绿假单胞菌感染，故也

28、可选用抗假单胞菌的抗生素如：头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、比阿培南或联合氨基糖苷类（阿米卡星、依替米星）、喹诺酮类。四、手术治疗：积极药物治疗难以控制症状；大咯血危及生命或经药物治疗无效者；局限性支气管扩张，术后能至少保留十个肺段；全身情况良好，可行手术切除。五、大咯血的处理（一）对症处理应镇静，保持大便通畅，慎用或不用镇咳药。（二）止血药垂体后叶素：禁忌证：高血压，冠心病和妊娠，也可使用酚妥拉明。（三）止血药：氨基己酸、氨甲环酸。（四）大咯血窒息的抢救：体位引流：采取头低脚高45。俯卧位，拍击健侧背部，以利血液排出；或抱起病人双足，病人上身垂于床沿外，

29、拍击背部引流。吸引：可用有侧孔的粗鼻导管吸引，或用支气管镜吸引，必要时行气管插管或气管切开。高流量供氧。窒息解除后，应继续各种相应治疗，纠正酸中毒，补充血容量，控制休克，注意急性肾功能衰竭的发生和再度大咯血的可能。【疗效标准】治愈：无咳痰，咯血，肺部罗音消失好转：痰量减少，无咯血，肺部罗音减少【出院标准】达临床治愈或好转者，可出院口服药物治疗，门诊随访。第四章 慢性阻塞性肺疾病【概述】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受阻特征的慢性气道炎症性疾病。气流受阻不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受阻有重要意义。【临床表现】一、病史:（

30、一）长期大量吸烟史；（二）职业性和环境有害物质接触史；（三）家族聚集史；（四）发病年龄及好发季节；二、症状与体征：（一）慢性咳嗽：首发症状；初起早晨较重，以后早晚或整日均有；（二）咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰或咳血痰或咯血；（三）气短或呼吸困难：标志性症状。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以至日常活，甚至休息时也感气短；（四）喘息和胸闷；（五）肺气肿体征，呼吸变浅，频率增快，过清音，两肺底或其他肺野可闻及干湿性啰音，心音遥远，剑突下心音增强。【实验室检查及特殊检查】一、肺功能检查对COPD 的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。吸入支气管扩张管剂后，FEV1<

31、80%预计值，且FEV1/FVC<70%，可确定为不完全可逆的气流受限。二、胸部X线CT检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核）鉴别有重要意义。X线早期无异常. 反复发作，肺纹粗、乱、多或网状，以及肺气肿、肺动脉高压和肺源性心脏病的X线征像。 高分辨率CT有助于鉴别诊断。三、化验、血气检查：血常规、血气分析、痰涂片及培养四、心电图及心脏彩超等检查：可确定有无心律失常及右心室肥大。【诊断与鉴别诊断】COPD的诊断应根据病史、症状、体征及实验室检查综合分析确定，存在不完全可逆性的气流受限是诊断COPD的必要条件。【COPD临床严重度分级】 表1 COPD临床严重度分级级别分

32、级标准0级(高危)具有罹患COPD的危险因素,肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状 级（轻度）FEV1/FVC<70%；FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级（中度）FEV1/FVC<70%；30%FEV<80%预计值级：50%FEV1<80%预计值级：30%FEV1<50%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状级（重度）FEV1/FVC<70%；FEV<30%预计值或FEV<50%预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象【治疗】一、AECOPD住院指征和分级治疗：级：门诊治疗；级：住院治疗；级：入住ICU治疗（急性呼吸衰竭）（一）普通病

33、房住院指征：症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；重度慢阻肺；出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）；有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）；初始药物治疗急性加重失败；高龄患者；诊断不明确 ；院外治疗无效或医疗条件差。(二）入住ICU指征：严重呼吸困难且对初始治疗反应差；意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）；经氧疗和无创通气（NIV）后，低氧血症（PaO240 mm Hg）仍持续或呈进行性恶化，和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25）；需要有创机械通气；血流动力学不稳定需要使用升压药。（三）AECOPD的分级治疗1.级：门诊治疗。门诊治疗方案见表

34、2。表2 门诊AECOPD患者的处理患者教育 检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置支气管舒张剂 短效2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管舒张剂糖皮质激素 泼尼松 3040 mg，口服1014 d；考虑使用吸入糖皮质激素抗菌药物 按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗 应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物2.级：住院治疗。重症AECOPD（但无生命危险）患者普通病房住院后的治疗方案见表3。表3 普通病房住院AECOPD患者的处理氧疗和系列测定动脉血气支气管舒张剂 增加短效支气管舒张剂的剂量和/或次数 联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药物 应用储雾罐或气动雾

35、化装置加用口服或静脉糖皮质激素当有细菌感染时，考虑应用抗菌药物考虑无创通气随时注意 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者3.级：入住ICU治疗（急性呼吸衰竭）。重症AECOPD（需入住ICU）患者见表4。表4 ICU住院AECOPD患者的处理氧疗或机械通气支持支气管舒张剂 应用气动雾化装置雾化吸入短效2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵；如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入糖皮质激素。如果患者耐受，口服泼尼松3040 mg/d，1014 d；如果患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，

36、1014 d，考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素；抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物） 阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星） 如果怀疑有铜绿假单胞菌和/或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗 可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物随时注意 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 密切监护患者二、AECOPD的药物治疗 （一）控制性氧疗：氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗。无严重合并症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO260 mm Hg或 SaO290）。但

37、吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2潴留和/或呼吸性酸中毒。（二）支气管扩张剂：单一吸入短效2受体激动剂，或短效2受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在AECOPD时为优先选择的支气管舒张剂。这些药物可以改善临床症状和肺功能，应用雾化吸入疗法吸入短效支气管舒张剂可能更适合于AECOPD患者。长效支气管舒张剂联合/不联合吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果不确定。茶碱仅适用于短效支气管舒张剂效果不好的患者，不良

38、反应较常见。1.短效支气管舒张剂雾化溶液：AECOPD时单用短效吸入2受体激动剂或联用短效抗胆碱能药物是临床上AECOPD期常用的治疗方法。首选短效支气管舒张剂为2受体激动剂，通常短效2受体激动剂较适用于AECOPD的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等）。临床上应用短效2受体激动剂及抗胆碱能药物时，以吸入用药为佳。由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此以使用压力喷雾器（CGNs）较合适。如果由氧气驱动，需注意避免吸入氧浓度（FiO2）过高。患者接受机械通气治疗时，可通过带有特殊接合器进行吸入治疗。由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内，因此所需

39、药量为正常的 24倍。临床上常用短效支气管舒张剂雾化溶液如下：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、异丙托溴铵雾化吸入溶液、吸入用复方异丙托溴铵溶液，在有给氧设施情况下，吸入雾化液最好在以68 L/min的氧流量的条件下给予雾化吸入，每天34次。2.静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）：该类药物为二线用药，适用于对短效支气管舒张剂疗效不佳的患者以及某些较为严重的AECOPD。茶碱类药物舒张支气管的作用不如2受体激动剂和抗胆碱能药物，但如果在2受体激动剂、抗胆碱能药物 治疗1224 h后病情无改善，则可加用茶碱。因为茶碱除有支气管舒张作用外，还能改善呼吸肌功能，增加心排出量，减少肺循环阻力，兴奋中枢神经系

40、统，并有一定的抗炎作用。茶碱可以解除糖皮质激素的耐药或抵抗。2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物因作用机制不同，药代动力学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，故联合应用 可获得更大的支气管舒张作用。（三）糖皮质激素：AECOPD住院患者在应用支气管舒张剂的基础上，可加用糖皮质激素口服或静脉治疗以加快患者的恢复，并改善肺功能（FEV1）和低氧血症，推荐使用泼尼松3040 mg/d，疗程1014 d。与静脉给药比较，口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。临床上也可单独雾化吸入布地奈德替代口服激素治疗。吸入用布地奈德混悬液，每次12 mg，每日2次。需注意的是，单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气

41、流受限，因此雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD，需联合应用短效支气管舒张剂吸入。雾化吸入布地奈德8 mg治疗AECOPD与全身应用泼尼松龙40 mg疗效相当。（四）抗菌药物的应用1.抗菌药物的应用指证：AECOPD的感染病原体可能是病毒或细菌，但是抗菌药物在AECOPD中的应用仍然存在争议。推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指证为：在AECOPD时，以下3种症状同时出现：呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓；患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状；严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表现加重的AECOPD一般不建议

42、应用抗菌药物。2.抗菌药物的类型：临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和/或需要机械通气的患者，应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株感染，并出现抗菌药物耐药。住院的AECOPD患者的病原学检查时，痰培养或气管吸取物（机械通气患者）可很好的替代支气管镜用于评价细菌负荷和潜在的致病微生物。3.抗菌药物的应用途径和时间：药物治疗的途径（口服或静脉给药）取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为510 d，特殊情况可以适当延长抗菌

43、药物的应用时间。4.初始抗菌治疗的建议：AECOPD患者通常可分成2组。A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下2项中的1项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：近期住院史；经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；病情严重（FEV1%pred30%）；应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松10 mg/d）。患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服

44、，则可选用环丙沙星或左氧氟沙星750 mg/24 h或500 mg，每日2次（注：2011年欧洲成人下呼吸道感染的诊治指南推荐剂量）。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。住院3 d以上，如病情稳定可更改用药途径（静脉改为口服）。5.初始抗菌治疗的疗效：抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间，又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少AECOPD的频度，延长两次发作的间期，将细菌负荷降低到最低水平。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发

45、深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。10%20%的AECOPD患者可能会对初始经验治疗反应不佳。治疗失败的原因可能与以下因素有关：最常见原因是初始经验治疗未能覆盖引起感染的病原微生物，如铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、不动杆菌和其他非发酵菌；长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染；引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌；进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。对于这部分初始经验治疗失败的患者，还应分析导致治疗失败的其他原因。常见的原因有不适当的药物治疗及其他非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等。通常应采取处理措施包括：寻找治疗无效的非感染因素；重新评价

46、可能的病原体；更换抗菌药物，使之能覆盖铜绿假单孢菌、耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或根据新的微生物学检测结果对抗菌药物治疗方案进行调整。（五）经验性抗病毒治疗的问题1.尽管病毒感染在AECOPD的发病过程中起了重要作用，尤其是鼻病毒属，目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。2.对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时，需注意发病时间。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间小于2 d、并且正处于流感爆发时期的高危患者。（六）呼吸兴奋剂：AECOPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂，只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦（do

47、xapram）。（七）其他措施：在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击背部、体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等合并症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等）。三、机械通气AECOPD患者并发呼吸衰竭时机械通气的临床应用目的：纠正严重的低氧血症，增加PaO2，使SaO290%，改善重要脏器的氧供应；治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症，但不必要急于恢复PaCO2至正常范围；缓解呼吸窘迫，当原发

48、疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状；纠正呼吸肌群的疲劳；降低全身或心肌的氧耗量：当AECOPD患者因呼吸困难、呼吸肌群或其他肌群的剧烈活动损害全身氧释放并使心脏的负荷增加时，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。1. NIV的适应症和相对禁忌症：AECOPD患者发生急性呼吸衰竭时，NIV的适应证和相对禁忌证见表5。AECOPD时无创通气治疗可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2和呼吸频率，减轻气促，降低气管插管率、住院天数以及死亡率。表5 AECOPD患者发生急性呼吸衰竭时NIV的适应证和相对禁忌证（至少符合以下1个条件）呼吸性酸中毒（动脉血pH7.35 和/或PaCO245 mm

49、 Hg）严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳呼吸功增加：例如应用辅助呼吸肌呼吸、出现胸腹矛盾运动或者肋间隙肌群收缩NIV的相对禁忌证呼吸暂停或呼吸明显抑制心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）精神状态改变，不能合作易误吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤过度肥胖 2.通气模式的选择与参数调节：常用NIV通气模式包括：持续气道正压（CPAP）、压力/容量控制通气（PCV/VCV）、比例辅助通气（PAV）、压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用。参数调节采取适应性调节方式：呼

50、气相压力（EPAP）从24 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从48 cm H2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。【疗效判定标准】好转：症状改善、体征减轻和感染基本控制。【出院标准】达到好转标准，可回家或转专科门诊治疗。第五章 支气管哮喘【概述】支气管哮喘（brouchial asthma）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高

51、反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 【诊断标准】1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性： 1）支气管激发试验或运动激发试验阳性； 2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200ml；

52、 3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%。 符合14条或4、5条可诊断为支气管哮喘【治疗】一、急性发作的处理：哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。哮喘急性发作院内处理流程图见图1。 （一）对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：1.曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；2.在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；3.正在使用或最近刚刚停用口服激素；4.目前未使用吸入激素；5.过分依赖速效2-受体激

53、动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；6.有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；7.有对哮喘治疗计划不依从的历史。 （二）部分中度和所有重度急性发作需住院治疗。除氧疗外，应重复使用速效2-受体激动剂，可通过氧气雾化装置给药。推荐沙丁胺醇雾化溶液（5mg/次）或联合异丙托溴铵(0.5mg)氧气雾化（每4-6h1次）。茶碱的支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大，中重度哮喘发作可谨慎使用。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效2-受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。推荐用法：泼尼松龙3050mg或等效的其他激

54、素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80160mg，或氢化可的松4001000mg分次给药。静脉给药和口服给药的序贯疗法：静脉使用激素23d，继之以口服激素35d。镁制剂可用于重度急性发作（FEV1 25%30%）或对初始治疗反应不良者。哮喘急性发作的医院内治疗流程，见图1。（三）重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时转重症监护病房给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO245mmHg（1mmHg=0.133kPa）等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。如果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。（四）初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到或个人最佳值60%者以上可回家继续治疗，PEF或FEV1为40%60%者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV1<25%或治疗后<40%者应入院治疗。在出院时或近