肿瘤内科常规化疗护理SOP-C01

1、桂林医学院附属医院肿瘤内科 文件编号：SOP-ONC-C01-00标准操作规程肿瘤内科常规化疗护理SOP版本号：制定时间：生效时间： 拟订人：审核人：批准人：1 目的：规范肿瘤内科药物临床试验中常规化疗护理的操作流程。2 适用范围：肿瘤内科药物临床试验。3 相关资料：4 内容：1）肿瘤内科一般护理常规（1）入院后护士热情接待，根据病情安排床位，危重病人应安置在抢救室，并及时通知医师。（2）根据医嘱进行分级护理，定时巡视病房，发现异常，及时通知医师。（3）根据医嘱给饮食、治疗、卧位护理。（4）新入院病人，每日测体温、脉搏、呼吸1次。如体温超过37.5以上者4小时测一次，体温较高或波动较大者，随时

2、测量。正常3天后每日测体温1次，测体温时测脉搏、呼吸。（5）入院时测量身高、体重1次，以后每周测体重1次，重病卧床患者酌情免测。（6）责任护士采集主、客观资料，书写护理病历，并对病人进行人院指导。（7）入院后24小时内（次晨）留取小便、大便标本，宣教常规检查的目的和注意事项。 （8）每日记录大、小便次数，3天无大便者应报告医生，及时予通便处理。（9）及时准确地执行医嘱，有针对性地进行健康指导，并及时评价护理效果。（10）病人出院前，做好出院指导。2）肿瘤病人的心理护理常规（1）做深入细致的思想工作，化疗病人思想负担重，应多予安慰，讲解有关化疗知识，增强病人对治疗的信心，并取得合作。（2）患者的

3、人格特征，常有谨小慎微，缺乏自信，情感脆弱，生活上有依赖性，愿意得到别人的帮助和关心，护士应给予开导。（3）患者入院后症状明显者，应尽快减轻症状，排除干扰。尤其急性期或病情突变时，如出血、疼痛、呕吐、咳嗽、呼吸困难、发热等应及时、果断、准确地给予处理。（4）肿瘤患者住院治疗期长，对工作、家庭、学习等忧虑较多，应关心体贴，经常与其谈心，要正确对待疾病，使患者处于平静的情绪状态，安排好生活，服从治疗，动静结合。（5）饮食指导，以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪为佳，并给病人创造一个良好的饮食环境。（6）危重患者的心理，是期待着医务人员挽回自己的生命，因此应该给予同情，语言要温柔，但应避免耳语，劝告

4、家属尽量不要在患者面前流泪、慌张，患者情绪安定。3)化疗护理常规（1）做深入细致的思想工作，应多给予安慰、解除顾虑、讲解有关化疗知识，增强病人对治疗的信心，并取得合作。（2）熟悉常用抗癌药的作用、途径、给药方法和毒副反应，了解病人的治疗方案、按时准确给药。（3）化疗前应做好白细胞、血小板、肝、肾、心电图等检查，每周查血象一次，如血小板低于80×109/L，白细胞低于4.0×109/L，应及时通知医生，白细胞低于1×109/L，需要保护隔离，预防感染发生，血象重度抑制者，注意有无瘀斑和齿龈.鼻道出血。（4）保护血管，防止静脉炎和药液外漏引起组织坏死。 长期用药者应有

5、计划使用静脉，自远端小静脉开始，但强刺激性药物宜用前臂的静脉，左右臂交替使用。 输注刺激性较大的药物适当稀释，更换小针头，注药时边抽回血检查，以确保针头在血管内，注药完毕用N.S冲管后再拔针，以防将药液带入皮下。 静脉冲入化疗药时，先输好相应未加药的溶液，将药液由莫菲氏管内注入，再迅速冲入溶液约5分钟。 氮芥稀释后作用时间只有58分钟，需由输液管下端注药，在23分钟内注完，再冲入溶液约5分钟。 对刺激性较强的药物，如不慎溢出血管外应立即停止注射，按化疗药外渗的处理程序及时处理，特殊药物给予解毒处理。（5）化疗药外溢处理一旦发现化疗药外漏应立即按以下方法处理: 发现化疗药物外渗应立即停止注射，并

6、尽量自静脉注射处以空注射器回抽渗漏于皮下的药液然后拔出针头，及时报告主管医师和护士长。 局部封闭治疗。用N.S3ml+利多卡因1ml做环状封闭，范围需大于发生渗漏的区域。特殊药物应根据具体药物选用合适的拮抗剂。 局部冰敷，禁止热敷。外渗24h内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。但奥沙利铂和长春碱类药物外渗时禁止冷敷。 避免患处局部受压，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁或地塞米松稀释液等湿敷。 如有溃疡按伤口换药处理。 加强交班，密切观察局部变化。（6）给予高营养的少油清淡饮食，化疗期间必要时给随意饮食，少量多餐，清晨反应轻时鼓励病人进食；停药期间，病人应进高营养饮食及新鲜蔬菜水

7、果。（7）化疗反应较重者，可在睡前给药，同时服镇静、止吐剂，口服药宜与氢氧化铝凝胶液或碳酸氢钠同服，以减轻胃肠道反应或按医嘱给予非那根、灭吐灵、或抗羟色胺类药物等止吐剂或针刺足三里、合谷、曲池等穴位。（8）注意病人的体温，如有高热及时报告医生，并给予降温处理，鼓励多饮水。（9）注意口腔粘膜反应，每日用软毛牙刷刷牙漱口次或朵贝尔氏液含漱，保持口腔清洁，口腔溃疡可用锡类散、冰硼散、溃疡散等，必要时做咽试子培养。（10）严密观察病情，注意病人的排尿及排便情况，及时发现肾功能不全及胃肠道出血、穿孔等意外情况，报告医师并做好抢救准备，应用阿霉素时注意病人脉搏，呼吸情况，及早发现心肌的损害，大剂量顺铂等冲

8、击化疗时，按医嘱予以水化和利尿碱化尿液，鼓励病人多饮水，注意尿量每日不少于3000ml以预防肾损害和尿酸性肾病。4）鞘内化疗的护理（1）做好病人的解释工作及说明术后要配合的事项。（2）认真执行医嘱，准确按要求配备药物。（3）术后嘱病人去枕平卧6小时。（4）如发现穿刺部位有出血、感染等立即报告医生。（5）注意观察病情变化，如病人出现头痛、呕吐等颅内高压症状，立即报告医生及时处理并做好记录。5）胸腹腔内化疗的护理（1）做好病人的解释工作，以取病人的配合。（2）严格执行医嘱，做好胸、腹腔穿刺的器械准备。（3）注药后嘱病人卧床休息并多次变化体位，多饮水以加速药物排泄。（4）注意观察穿刺部位是否有出血、

9、皮下淤血、胸腹水外渗等，如发现及时报告医师，协助处理。（5）因各种原因而出现呼吸困难，心悸以及胸腹部疼痛，腹泻甚至便血者，应及时报告医师，协助处理。（6）注意观察病人用药后的反应，并做好记录。6）动脉插管化疗护理常规（1）术前准备： 术前解释插管的方法和意义，以取得病人的合作。 备皮：双侧腹股沟区备皮、剔尽阴毛。 嘱术前4小时禁食。 术前30min测量生命体征，有异常报告主管医生。（2）术后护理常规 穿刺处局部加压压迫6小时。 患者绝对卧床休息，穿刺侧下肢伸直68小时，24小时后才能下床活动。 心电监护，观察血压、心率、呼吸、体温、神志。测血压每小时一次连续6次，平稳后停止，若病人突然肝区刺痛

10、，面色苍白，脉搏增快，血压下降，警惕肝破裂；伴有情绪改变，烦躁不安，语无伦次，瞌睡，警惕肝昏迷前期症状，及时报告医师并协助抢救。 注意双足背动脉搏动及下肢活动情况，如脉搏微弱，皮肤发凉及时报告医生。 注意尿量，鼓励饮水，按医嘱并记录24小时尿量。 注意局部渗血情况，如有出血，可用纱布加压止血。 24小时后如无继续出血，可去掉局部包扎的纱布。 注意用药的毒性反应，如呕吐、腹泻、厌食、白细胞和血小板减少等情况，及时对症处理。7)恶性淋巴瘤护理常规淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和组织细胞的大量增生，恶性程度不一。临床上以无痛性进行性淋巴结肿大最为典型，发热，肝脾大也常见。晚期有

11、恶病质、贫血等表现。根据病理组织学的不同，可分为霍奇金病急非霍奇金病。(1)护理措施： 按肿瘤内科一般护理常规。 按化疗护理常规。 早期适当活动，晚期绝对卧床休息。 给予高蛋白、高热量、高维生素清淡易消化饮食，如有食欲减退、恶心、呕吐等肠胃道反应，可按医嘱给镇静止吐剂。反应较重者，应在睡前给药。 注意有无上腔静脉压迫症状，头面部及上肢浮肿，口唇紫绀，颈静脉怒张，呼吸困难等，保持呼吸道畅通，并随时做好器官切开的准备，防止窒息，上腔静脉压迫者，应由下肢静脉给药。 淋巴瘤常见发热，应鼓励病人多饮水，慎用解热剂，防止出汗多产生虚脱，及时更换衣裤及床单。 密切观察病情变化，如有腹泻、腹痛、出血倾向及肾功

12、能衰竭的早期征象，及时报告医师。 对肿瘤引起的皮痒及毒覃样霉菌病侵犯皮肤，应保持皮肤清洁、干燥，如有破溃按伤口换药处理，预防感染。 做好出院指导，按时复诊，做好下次化疗前的准备。（2）主要护理问题 体温过高感染有关 粘膜完整性受损与化疗副作用有关 有感染的危险与化疗后骨髓抑制有关 潜在并发症：出血与化疗后骨髓抑制有关 高尿酸血症与化疗副作用有关 窒息与肿瘤压迫气管有关8）肺癌化疗护理常规肺癌发源于支气管粘膜及其腺体的上皮细胞，也称支气管肺癌。临床表现：干咳、痰中带血、胸痛，晚期可导致大咯血。肺癌的病因复杂，迄今不能确定某一致癌因子，吸烟者约占发病的75%，发病机会一般在40岁以后，50-60岁

13、间上升显著，在我国男女之比为2-3：1。（1）护理措施 按肿瘤内科一般护理常规。 按化疗护理常规。 协助进行各项检查，了解病人的心肺功能情况，鼓励适当活动，增加肺活量。晚期患者需卧床休息，呼吸困难者取半卧位。 禁止吸烟，加强口腔卫生，注意保暖，咳嗽痰多者可用祛痰剂与抗生素控制感染。 注意保暖，预防感冒，发热患者应及时更换衣服和被服。 肺癌的病人常有刺激性呛咳，可给予镇咳剂，晚间病人咳嗽时，可协助病人饮热水，减轻咽喉部的刺激。 对痰中的带血的病人应予解释，消除顾虑，给予止血药物，大量咳血时立即通知医师，头侧向一边，防止窒息，并协助进行抢救。 密切观察病人，有无脑转移及张力性气胸发生，如病人有否头

14、痛，呕吐或精神的改变。 做好出院指导，按时复诊，做好下次化疗前的准备。（2）主要护理问题 焦虑/恐惧与担心疾病预后有关 气体交换受损与疾病致肺通气/换气障碍有关 清理呼吸道低效与痰液粘稠不易咳出有关 疼痛与病变累及胸膜有关 生活自理能力缺陷与长期卧床有关 营养失调与慢性疾病消耗有关 睡眠型态紊乱与心悸/憋气、焦虑、化疗致恶心、呕吐有关 活动无耐力与疾病致体力下降有关 有感染的危险与化疗致白细胞减少有关9）乳腺癌化疗护理常规乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，多发于40岁以上妇女。病因尚不非常明确，目前认为与内分泌、遗传及饮食等因素有关。临床表现为乳房肿块、乳房局部皮肤呈桔皮样改变、某些患者有乳头溢液及

15、乳房疼痛、腋下淋巴结肿大等症状。（1）护理措施： 按肿瘤内科一般护理常规。 按化疗护理常规。 鼓励患者进食营养丰富食物，配合治疗。 术后指导病人有计划进行功能性锻炼，上肢水肿的宜抬高患肢，以促进局部血液循环和淋巴回流。 指导患者内衣宜宽松柔软。如有伤口者，应行无菌换药。 注意观察药物反应，如有恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应，可按医嘱给予镇静，止吐剂。 尽量避免在术侧上肢静脉注药及测血压。 做好出院指导，按时复诊，做好下次化疗前的准备。10）胃癌化疗护理常规胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其病理类型主要是腺癌，以4060岁多见，男女比约为2:1。其发病原因不明，可能与生活习惯、饮食种类、慢性胃炎

16、、胃息肉、及长期幽门螺杆菌（HP）感染等有一定的关系。临床症状：上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、贫血等。后期常有癌肿转移、出现腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大、黑便、腹水及严重营养不良等。(1)护理措施 按肿瘤内科一般护理常规。 按化疗护理常规。 给高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，禁食刺激性食物，禁饮酒。饮食宜清淡，少量多餐。 注意观察患者有无化疗毒副反应，如恶心呕吐，腹泻，便秘、口腔黏膜溃疡等，及时处理。 按特殊化疗药物（奥沙利铂，伊立替康）用药护理。 注意观察患者有无消化道出血症状，及时按医嘱予止血、制酸等处理。 做好静脉护理，有锁骨下静脉导管及PICC导管者，按要求做好导管护理，严防导管并

17、发症。 做好出院指导，按时复诊，做好下次化疗前的准备。(2)主要护理问题 焦虑与担心疾病预后、化疗副反应有关 知识缺乏缺乏疾病、化疗相关知识有关 营养不良低于机体需要量与11)肠癌（结肠癌、直肠癌）化疗护理常规结肠、直肠癌是消化道最常见的恶心肿瘤之一，与肠内息肉、炎症刺激、饮食习惯及遗传因素有关。主要临床表现为便血、排便习惯改变、腹痛、腹胀、肠梗阻症状、贫血、消瘦等。(1)护理措施： 按肿瘤内科一般护理常规。 按化疗护理常规。 给高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，禁食刺激性食物，禁饮酒。饮食宜清淡，少量多餐。 指导患者生活要有规律，养成定时排便的习惯，心情要舒畅，平时可进行一般正常的生活和

18、社交及适量活动。 注意观察患者有无化疗毒副反应，如恶心呕吐，腹泻，便秘、口腔黏膜溃疡等，及时处理。 注意观察患者有无消化道出血症状，及时按医嘱予止血、补液等处理。 做好静脉护理，有锁骨下静脉导管及PICC导管者，按要求做好导管护理，严防导管并发症。 行肠造口者，做好造口护理。 做好出院指导，按时复诊，做好下次化疗前的准备。（2）主要护理问题 焦虑与担心疾病预后、化疗副反应有关 自我形象紊乱与人工肛门有关 知识缺乏缺乏疾病、化疗相关知识有关12)肝癌介入治疗护理常规原发性肝癌简称肝癌，是我国常见的恶心肿瘤之一。临床表现为肝区间歇性或持续性钝痛，肝脏进行性肿大，可伴有食欲减退等消化道症状及乏力，消

19、瘦甚至黄疸，恶液质等全身表现。（2）护理措施 按肿瘤内科一般护理常规。 按动脉插管化疗护理常规。 做好心理护理，安慰患者，防止不良精神刺激，注意卧床休息。 给易消化饮食。禁食刺激性食物，腹水，浮肿者给低盐饮食。 准确记录出入量。 肝癌晚期应注意观察有无肝性脑病症状，如：性格行为改变.言谈举止反常.定向障碍，躁狂，意识模糊，意识消失等。 观察有无出血倾向，有出血时按胃肠道出血护理常规。 黄疸病人常发生皮肤搔痒，不要用力抓皮肤，以防皮肤破溃感染。 疼痛患者遵医嘱给予止痛治疗。 做好出院指导，按时复诊，做好下次化疗前的准备。（2）主要护理问题 焦虑、恐惧或绝望与下列因素有关突然发现患肝癌或病情长担心

20、手术安全担忧疾病预后 知识缺乏缺乏有关疾病、治疗、手术、护理相关的知识 营养不良低于机体需要量与（1）代谢性消耗；（2）肝功能不良及营养摄入不足有关 疼痛与疾病过程有关13）卵巢癌化疗护理常规卵巢癌是妇科常见肿瘤，主要通过盆腔种植转移。一般早期无症状，发现时多为晚期。主要症状有腹胀、腹围加大、食欲减退、消瘦，压迫膀胱和直肠时可出现尿频、尿急、大小便困难，晚期出现多脏器衰竭和恶液质。治疗方法为手术辅助化疗和放疗。（1）护理措施 按肿瘤内科一般护理常规。 腹腔内灌注化疗者，按腹腔内化疗护理常规。 静脉化疗者，按化疗护理常规。 饮食宜清淡易消化、少食多餐。禁食刺激性食物，腹水，浮肿者给低盐饮食。 注意观察患者有无化疗毒副反应，及时对症处理。 腹胀、腹水者，记录出入量。 留置腹腔引流管，按留置导管常规观察与护理。 做好出院指导，按时复诊，做好下次化疗前的准备。（2）主要护理问题 疼痛与腹腔内肿瘤增大，腹压增加有关 营养失调：低于人体需要量与卵巢