疼痛科标准病历

1、疼痛科标准病历病史一般项目： 姓名： 性别： 出生年月： 年龄： 婚姻： 职业：（具体工种） 住址： 省 市 县 乡（镇） 村（居委会） 屯（大队、街道门牌号）（详细、附邮编及电话）、工作单位、记录号 主诉：（部位，症状，时间）现病史： 发病情况：有无外伤、手术、重体力劳动、受风、受寒、受潮等 部位：能以图示最好 疼痛性质：搏动性、电击样、刀割样、烧灼样、绞痛、钝痛、刺痛、酸痛、胀痛、其它 强度：VAS；4点语述法（无，轻，中，重） 时间特性：持续性、周期性、发作性 相关感觉现象：感觉异常，感觉障碍，麻木 伴随症状：肌萎缩，消瘦，乏力，出汗，流泪，鼻塞，头晕，视力障碍，恶心，呕吐，内脏功能障碍

2、。功能障碍：睡眠，饮食，身体及生理活动，工作，人际关系 变动因素：加重（体位，体力活动，劳累，气候如潮湿、寒冷、温热，饮酒，月经，情绪，社交活动）。减轻（安静、休息、用药、体位变动） 治疗史：治疗方式、时间、效果 肿瘤病人：病理诊断，手术情况，转移，扩散，放疗化疗情况，大型检查结果 合并症及相关既往史： 平素健康状况：良好 一般 较差 传染病史： 预防接种史： 过敏史：无 有 过敏原： 临床表现： 外伤史： 手术史： 麻醉史： 系统回顾： 呼吸系统：咽痛 咳嗽 咯痰 咯血 哮喘 胸痛 呼吸困难 循环系统：心悸 活动后气促 咯血 下肢水肿 心前区疼痛 血压增高 晕厥消化系统： 食欲减退 返酸 嗳

3、气 恶心 呕吐 腹痛 腹胀 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸 泌尿系统：腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 面部水肿 阴部瘙痒 阴部溃烂 血液系统：乏力 头晕 牙龈出血 鼻衄 皮下出血 骨痛代谢及内分泌系统： 食欲亢进 食欲减退 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经 肌肉骨骼系统： 关节痛 游走性关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 神经精神系统： 头晕 头痛 眩晕 记忆力减退 视力障碍 失眠 晕厥 意识障碍 震颤 抽搐 瘫痪 感觉异常个人史 出生地 地方病地区居住情况 冶游史 嗜烟

4、（无 有）约 年， 平均 支/日 戒烟（已 未），约 年 嗜酒（无 有）约 年， 平均 克/日 戒酒（已 未），约 年 其他 婚姻史：结婚年龄 岁，配偶情况： 夫妻生活： 月经及生育史： 月经史 经量（少 一般 多） 痛经（无 有） 程度（轻 中 重）经期（规则 不规则） 妊娠 次，顺产 胎，流产 胎，早产 胎，死产 胎 家族史（注意与患者现病史有关的遗传及传染性疾病） 父：健在 已故 死因 母：健在 已故 死因 兄弟姐妹及子女： 其他：体格检查 一般情况：体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / Kpa（ / mmHg） 体重 Kg 发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质

5、面容：无病容 急性病容 慢性病容 其他 表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查：合作 不合作 皮肤粘膜 色泽：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素 沉着 皮疹：无 有（类型及分布 ） 皮下出血：无 有 （类型及分布 ） 毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落 （部位 ） 温度及湿度：正常 冷 暖 干 湿 弹性（正常 减退） 水肿：无 有 （部位及程度 ） 肝掌 蜘蛛痣（部位 ） 其他： 淋巴结：全身及浅表淋巴结无肿大 肿大（部位及特点 ）头部 头颅 正常 畸形 无 有（尖颅 方颅 变形颅） 压痛 包块 眼 眉毛稀疏（无 有） 脱落（无 有） 倒睫（

6、无 有） 眼睑（正常 水肿 下垂 挛缩） 结膜（正常 充血 水肿 出血） 巩膜（无黄染 有黄染 轻度 中度 重度） 眼球 正常 异常（左 右） 瞳孔 圆形等大 不等 （左 mm 右 mm） 对光反射 正常 迟钝 （左 右） 消失（左 右）其它：耳：耳廓 正常 畸形 外耳道分泌物（左 右 性质 ） 乳突压痛（左 右）粗试听力障碍（无 有） 鼻 外形 正常 异常 鼻翼扇动 分泌物 鼻副窦压痛（部位： ） 口腔 唇（红润 发绀 苍白 皱裂） 舌（伸出居中 震颤 偏斜：左 右） 牙龈（正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着） 牙齿（正常 缺齿 龋齿 义齿 ）扁桃体（无肿大 肿大 左。 。 。右。 。 。 脓性分泌物） 咽（无充血 充血 淋巴滤泡增生） 声音 正常 嘶哑 颈部 颈强直 无 有 颈动脉 搏动正常 搏动增强 血管杂音 颈静脉 正常 充盈 怒张 气管 居中 偏移（左 右） 肝颈静脉回流征 阴性 阳性 甲状腺 正常 肿大（左 度 右 度 硬度 结节 压痛） 震颤 血管杂音胸部 胸廓 正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 局部隆起或凹陷（左 右） 胸骨压痛 其它 乳房 正常 对称 包块 压痛 部位 肺 视诊 呼吸运动 （对称 不对称 增强 减弱） 肋间隙（正常 增宽 变窄） 触诊 语颤 对称 增强（左 右） 减弱（左 右）胸膜摩擦感 无 有 皮下捻