第三章舒适(电子教案)

1、理 论 课 教 案计划课时6实授课时本章名称第三章 舒适教 具教材、多媒体教学目的：通过本章学习使学生了解舒适的概念及不舒适的原因，明确促进舒适的护理措施。熟悉临床常用卧位的安置方法及适用范围。明确清洁舒适的意义，正确实施常用清洁护理技术包括口腔护理、头发护理、皮肤护理。明确疼痛的性质和分类，熟悉疼痛的原因和影响因素，掌握疼痛患者的护理措施。教学要求：1.熟悉：卧位的分类、安置方法和适用范围。2.熟悉：舒适的概念及不舒适的原因。3.掌握：口腔护理技术、床上洗头、床上擦浴技术4.掌握：疼痛概念、性质、分类、原因及影响因素；疼痛护理措施内容摘要：本章主要介绍了舒适的概念与护理措施，叙述了临床常用卧

2、位的适用范围以及临床意义。介绍了清洁护理的意义以及常用清洁护理的操作技术如口腔护理、头发护理、皮肤护理。介绍了疼痛概念、性质及分类，阐述了疼痛的原因、影响因素以及疼痛患者护理措施。教学方法：讲授法、讨论法、示教法、心理练习、身体练习法重点、难点及处置：重点：1.卧位安置 2清洁护理技术：口腔护理、头发护理、皮肤护理3.疼痛护理措施处置：讲解、讨论 第四章 舒适第一节 概述一、 概念二、 不舒适的原因三、 观察与护理第二节 卧位与舒适一、 舒适卧位基本要求二、 卧位分类三、 常用卧位四、 变换卧位技术五、 保护具的使用第三节 清洁与舒适一、 概述二、 口轻护理三、 头发护理四、 皮肤护理第四节

3、疼痛一、 疼痛性质二、 疼痛发生机制三、 疼痛类型四、 疼痛的原因及其影响因素五、 疼痛的护理第一节 舒适一、舒适的定义与要求舒适（comfort）:是个体在其所在环境中保持的一种和谐安宁的精神状态，是身心健康、没有病痛、没有焦虑的轻松自在的自我满足的主观感觉。从整体角度来解释人的舒适，舒适包括四个方面：（一）心理舒适：指信仰、信念、自尊，生命价值等精神需求的满足。（二）生理舒适：指整个躯体的感觉和知觉。（三）环境舒适：指周围物理环境中适宜的声音、光线、颜色、温度、湿度等对个体产生的感觉。（四）关系和谐：包括社会人际交往与家庭关系的融洽。以上几方面互为因果、相互影响，其中某一方面出现问题，人都

4、会感到不舒适。不舒适(discomfort):也是一种个体主观感觉，当来自外界环境的不良刺激或身心压力过大、负荷过重；当人的基本生理需要不能全部满足或身体某部分出现病理现象，感到疼痛，舒适的感觉程度逐渐下降最终由不舒适所替代。主要表现为：烦躁不安、紧张、不能入睡、精神不振、消极失望、全身无力、难以坚持日常工作、学习和生活。疼痛是不舒适中最严重的形式。舒适与不舒适没有截然的分界线，每个人都处于舒适与不舒适之间连线的某一点上，并呈现出动态变化曲线。二、不舒适的原因导致病人不舒适的常见原因有：（一）身体方面1个人卫生不良 2活动受限 3姿势和体位不当 4疾病所致机体不适 （二）心理方面1焦虑、恐惧

5、2不受关心与尊重 3角色不良（三）环境方面1环境陌生 2异味和噪音 3设置不当 （四）社会方面1支持系统缺乏 2生活习惯改变 三、不舒适病人的护理原则（一）预防为主、严密观察（二）采取措施、去除诱因（三）相互支持、增进舒适第二节 卧位与舒适一、 舒适卧位的基本要求1. 卧床姿势尽量符合人体力学的要求，维持关节处于正常功能位置。2. 经常更换卧位，至少2小时一次。3. 患者身体各不应每天活动，改变卧位时做关节活动范围练习。4. 适当遮盖患者身体，保护患者隐私，促进身心舒适。5. 加强受压部位的皮肤护理。二、 卧位的分类卧位就是病人卧床的姿势。临床上为病人安置不同的卧位是便于检查、护理和治疗，同时

6、，维持病人适当的姿势和卧位也是增进舒适的护理措施。（一）根据卧位的自主性可分为主动、被动和被迫三种卧位。1主动卧位: （active lying position）病人身体活动自如，能根据自己的意愿随意改变体位，称主动卧位。2被动卧位: （passive lying position）病人自身无变换卧位的能力，躺在被安置的卧位，称被动卧位。如瘫痪、极度衰弱、昏迷病人的卧位。3被迫卧位: （compelled lying position）病人意识清楚，也有变换卧位的能力，由于疾病、治疗或检查的原因，被迫采取的卧位，称被迫卧位。如会阴部位的检查采用截石位；支气管哮喘发作时，病人被迫采取端坐卧位等

7、。（二）根据卧位的平衡性分为：稳定性卧位和不稳定性卧位。三、常用卧位（一）去枕仰卧位（horizontal recumbent position）【实施】协助病人去枕仰卧，全身麻醉未清醒或昏迷的病人头部偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿平放，枕头横立于床头。【适用范围】（重点）1昏迷或全身麻醉未清醒的病人采用此种卧位，以避免呕吐物误入呼吸道而引起窒息或肺部并发症。2椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人采取此种卧位，以预防颅内压减低而引起的头痛。（二）中凹卧位(horizontal position with the middle of the body lowering)【实施】抬高病人头胸部约10&

8、#176;20°, 抬高下肢约20°30°。【适用范围】休克病人。抬高头胸部，保持气道通畅，有利于通气；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量。（三）屈膝仰卧位（dorsal recumbent position）【实施】病人仰卧，两臂放于身体两侧，两腿屈膝，稍向外分开。【适用范围】导尿术或腹部检查等。（四）侧卧位（side-lying position）【实施】病人侧卧，两臂屈肘，一手放在胸前，另一手放在枕旁，下腿伸直，上腿弯曲（臀部肌内注射时，为了使病人臀部肌肉放松，应下腿弯曲，上腿稍伸直）。需要时在两膝之间、胸腹前、背部可放置软枕支撑病人，使病人感到舒适。

9、【适用范围】1臀部肌内注射、灌肠、肛门及配合胃镜检查等。2侧卧位与平卧位交替，使病人舒适，预防压疮发生。（五）俯卧位（prone position）【实施】病人俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直，胸部、髋部及踝部各放一软枕。【适用范围】1腰背部检查或配合胰、胆管造影检查。2脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧、侧卧的病人。（六）头高足低位（dorsal elevated position）【实施】协助病人仰卧，床头脚用支托物垫高1530cm或根据病情而定，并将一软枕横立于床尾，以防足部触及床尾栏杆。【适用范围】1颈椎骨折的病人作颅骨牵引时，作为反牵引力。2颅脑手术后的病人。3

10、减轻颅内压，预防脑水肿。（七）头低足高位（trendelenburg position）【实施】病人仰卧，枕头横立于床头，以防碰伤头部。床尾脚用支托物垫高1530cm。因为此种体位可使病人感到不适，所以不宜长时间使用。【适用范围】1肺部分泌物引流，使痰易于咳出。2十二指肠引流，有利于胆汁引流。3妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。4跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力。（八）半坐卧位（fowlers position）【实施】1摇床法 病人仰卧，先摇床头支架成30°50°角，再摇膝下支架。床尾可置一软枕，垫于病人的足底；放平时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。2靠背架法

11、 将病人上半身抬高，在床头垫褥下放一靠背架，下肢屈膝，用中单包裹软枕，垫在膝下，中单两端的带子固定于床缘，防止病人下滑，床尾足底垫一软枕。放平时，先放平下肢，再放平床头。【适用范围】1某些面部及颈部手术后病人 采取此种卧位，可减少局部出血。2心肺疾病导致的呼吸困难的病人 采用半坐卧位时，使膈肌下降，胸腔容量扩大，同时腹腔内脏器对心、肺的压力减轻，使呼吸困难得到改善。3急性左心衰竭病人 采用半坐卧位，使回心血量减少，从而减轻肺瘀血和心脏负担。4胸腔、腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人 采取半坐卧位时有利于引流；可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限化（因盆腔腹膜抗感染性强，吸收性较弱，这样可达到减少炎

12、症扩散和毒素吸收的目的，减轻中毒反应。同时又可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿）。5腹部手术后病人 可减轻腹部切口缝合处的张力，使病人舒适，避免疼痛，有利于切口愈合。6疾病恢复期体质虚弱的病人 使其逐渐适应体位改变，有利于向站立过渡。（九）端坐位（orthopneic position）【实施】扶病人坐起，身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放一软枕，病人可伏桌休息，抬高床头支架成70°80°角，同时，适当抬高膝下支架成15°20°角。【适用范围】适用于心包积液、急性肺水肿、心力衰竭及支气管哮喘发作时的病人。由于呼吸极度困难，病人被迫日夜端坐。（十）膝胸位（

13、knee-chest position）【实施】协助病人跪卧，两小腿平放于床上，稍分开，大腿和床面垂直，胸尽量贴近床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈时，放于头的两侧。【适用范围】1肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。2矫正胎位不正及子宫后倾，如臀先露。3促进产后子宫的恢复。（十一）截石位（lithotomy position）【实施】病人仰卧于检查台上，两腿分开，放于支腿架上，臀部齐台边，两手放在身体两侧或胸前。注意保暖及遮挡病人。【适用范围】1产妇分娩。2会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如妇产科检查、膀胱镜检查、阴道灌洗等。四、 变换卧位术长期卧床的病人，易导致精神萎靡、消化不良、

14、便秘、肌肉萎缩、压疮和坠积性肺炎等。因此，护士为了预防并发症的发生，使病人舒适，适应治疗和护理的需要，应定时协助病人更换卧位。【评估】1病人的一般情况 病情、年龄、意识状态、体重、伤口、局部受压皮肤的状况、有无引流管及骨牵引。2病人的认知反应 合作能力、心理状态及对更换卧位的意义和具体方法的了解程度。【计划】1护士准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩。2病人准备 向病人解释更换卧位的意义和具体的操作方法，使之懂得如何配合。3用物准备 根据需要准备好枕头，必要时为手术后病人准备好换药用物。4环境准备 环境整洁，温度适宜，安全，必要时进行遮挡。【实施】1协助病人翻身侧卧（1）一人协助病人翻身侧卧：适用于儿

15、童及体重较轻的病人。核对病人床号、姓名、向病人及家属解释操作目的及配合的方法。翻身前安置好各种导管及输液装置等，必要时将盖被折叠至一侧或床尾。协助病人仰卧，两手放于腹部，双腿屈曲。先将病人肩部、臀部移向护士侧的床缘，再将病人双下肢移近。护士一手托肩，一手扶膝，轻轻将病人转向对侧，使病人背向护士。按侧卧位法，放置软枕，使病人安全、舒适。（2）二人协助病人翻身侧卧：适用于体重较重或病情较重的病人。护士两人站在床的同一侧，甲护士托住病人颈肩部和腰部，乙护士托住病人臀和腘窝部。两人同时将病人稍抬起移向近身侧，而后分别托扶病人的肩、腰、臀和膝部，轻轻将病人转向对侧。最后，按侧卧位法，放置软枕，使病人安全

16、、舒适。2协助病人移向床头此方法是帮助已经滑向床尾而又没有能力移动的病人移向床头。（1）一人协助病人移向床头 向病人及家属解释操作目的及配合的方法。根据病情放平床头支架，将枕头横立于床头。将各种导管及输液装置安置妥当后，嘱病人仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，双脚蹬床面。护士一手托住病人肩背部，一手托住腘窝部，在护士用力向上协助移动的同时，嘱病人主动配合挺身上移。移向床头后放回枕头，按需要重新抬高床头。（2）二人协助病人移向床头 协助病人仰卧屈膝后，护士两人分别站在病床的两侧，交叉托住病人颈肩部和臀部；或甲护士托住病人肩及腰部，乙护士托住臀及腘窝部，两人同时抬起病人移向床头后，为其安置好舒适的体位。

17、3注意事项（1）协助病人更换卧位前，向病人及家属解释更换卧位的意义，以取得他们的理解与配合。（2）协助病人翻身时，不可拖拉，以免擦伤皮肤。应将病人身体稍抬起，再行翻身。移动体位后，需用软枕垫好背部及膝下，以维持病人舒适体位。（3）根据病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔时间。一般每2h翻身一次，必要时1h一次。（4）为某些病人翻身时应特别注意：若病人身上置有多种导管，翻身前安置妥当。翻身后，检查各导管是否扭曲，并保持导管通畅。为手术后病人翻身时，如敷料脱落或被分泌物浸湿，应换药后再翻身。颅脑手术后的病人，如果头部转动过剧可引起脑疝，压迫脑干，导致突然死亡，故一般病人只能取平卧位或卧于健侧。颅骨和颈

18、椎牵引的病人，翻身时不可放松牵引。石膏固定和伤口较大的病人，翻身后应将伤处放于适当位置，防止受压。有压疮的病人，护士为其翻身后应避免局部再次受压。（5）翻身时应让病人尽量靠近护士身体，使重力线通过支撑面保持平衡，缩短重力臂，以节省护士体力。【评价】1病人感到舒适和满意，卧床期间无并发症的发生。2操作时护士能运用人体力学原理，节时、省力、安全。病人及家属了解有关预防并发症的知识并能积极配合操作。3护士对自己操作的效果能够作出客观评价，并能指出存在的问题和改进措施。五、保护具的应用保护具是用来限制病人身体或机体某部位的活动，以达到维护病人安全与治疗效果的各种器具。应用的目的是防止高热、谵妄、昏迷、

19、躁动及小儿等危重病人因意识不清而发生撞伤、抓伤及坠床等意外，确保病人安全和护理及治疗工作的顺利进行。（一）保护具的种类1床档 bedside rails: 多功能床档、半自动床档、木制床档。2约束带restraints 宽绷带约束、肩部约束带、膝部约束带、尼龙褡扣约束带。3支被架 （二）保护具的使用技术【评估】1病人的一般情况 意识状态、肢体活动度、病情、年龄及被约束部位的皮肤情况等。2病人的认知反应 对保护具使用目的的了解程度、合作程度。【计划】1护士准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩。2病人准备 向病人及家属讲解使用保护具的目的和方法，使之理解并懂得如何配合。3用物准备 根据病人情况准备床档、约

20、束带、支被架及保护棉垫等。4环境准备 环境应安全、舒适和安静。【实施】1操作方法（1）床档: 预防病人坠床，保证安全。医院使用的床档有三种：1）多功能床档(Multifunctional bedside rails)：平时不用时插于床尾，使用时插入两侧床缘。必要时可垫于病人背部，作胸外心脏按压时使用。2）半自动床档（Semiautomatic bedside rails）：平时不用时放下，使用时拉起。3）木制床档（ Wood bedside rails）：使用时将床档稳妥固定于两侧床边。床档中间为活动门，平时关闭，操作时将门打开。（2）约束带：是用于有自伤或坠床危险的躁动病人，或用于为满足治疗

21、与护理的需要，限制其身体及肢体活动的病人。1）宽绷带约束：常用于固定手腕和踝部。使用前先用棉垫包裹手腕或踝部，再用宽绷带打成双套结，套在棉垫外，稍拉紧，使肢体不脱出，又不影响血液循环为宜，最后将带子系于床缘2）肩部约束带：用于固定病人肩部，限制其坐起。3）膝部约束带：用于固定病人膝部，限制其下肢活动。膝部约束带用布制成，长250cm，宽10cm，宽带中部相距15cm处分别缝制2条两头带。使用时，两腿腘窝处衬棉垫，将约束带横放于两膝上，宽带下的两头带各固定一侧膝关节，最后将宽带两端系于床缘。4）尼龙褡扣约束带：具有使用方便、安全的特点。可用于固定手腕、上臂、踝部及膝部。（3）支被架：主要用于肢体

22、瘫痪或极度衰弱的病人，防止盖被压迫肢体。也可用于灼伤病人的暴露疗法而需要保暖时。使用时将架子罩于防止受压的部位处2注意事项（1）严格掌握约束具使用的适应证，维护病人的自尊。使用前解释并取得病人及家属的理解与配合（2）保护具只能短期使用，并使病人肢体处于功能位置。定期协助病人翻身、按摩，加强生活护理，确保病人安全、舒适。（3）约束带下应垫衬垫，固定须松紧适宜。经常观察约束部位的皮肤颜色和温度。若发现肢体苍白、冰冷，病人感觉麻木时，应立即放松约束带，进行局部按摩，以促进血液循环。（4）记录使用保护具的原因 、时间、部位等。（5）用触摸和谈话的方式为使用约束具的病人提供心理支持，必要时守护在病人床边

23、。【评价】1病人处于安全保护中，各项检查、治疗和护理能够顺利进行。无肢体坏死、皮肤破损及骨折等并发症发生。2操作规范，病人及家属了解使用保护具的目的并能理解与配合。3护士对自己操作的效果能够作出客观评价，并能指出存在的问题和改进措施。第三节 清洁与舒适清洁是人类最基本的生理需要之一，清洁可清除身体表面污垢,防止病原微生物繁殖,促进血液循环,改善自我形象,是维持和获得健康的重要保证。健康人具有保持身体清洁的能力。当人患病时，其自理能力会出现不同程度的下降，但对清洁的需求却与健康人一样，甚至更为强烈。做好病人的清洁卫生工作是护士的重要职责。护士应及时评估病人清洁状况及清洁能力，制定清洁计划并实施，

24、使病人舒适，促进其身心健康。一、清洁的概述（一）身体清洁的意义1.满足患者对清洁的身心需要。2.维持皮肤健康，减少感染。3.促进舒适、睡眠和肌肉功能。4.有利于维持关节、肌肉功能。5.维护患者自尊和自我形象。6.有利于维持护患关系和进行健康教育。（二）评估内容1、患者对清洁的认知状况。2、患者皮肤、口腔、头发、指（趾）甲。3、患者一般状况、病情及目前的治疗方案。4、患者自护能力及活动受限程度。5、病区所能提供的清洁设施与器具。二、口腔护理（Mouth Care Skill）口腔是病原微生物侵入人体的途径之一。口腔的温度、湿度以及食物残渣(food residues)适宜微生物的生长繁殖，使口腔

25、内常存有大量细菌。身体健康时，由于机体抵抗力强、唾液中溶菌酶的杀菌作用，经常进行饮水、进食、刷牙(tooth-brushing)、漱口(gargle)等活动，可对细菌起到一定的清除作用，而不致引起口腔感染。当患病时，由于机体抵抗力降低、唾液分泌减少，饮水进食减少或因为自我清洁口腔的能力下降，为细菌在口腔内迅速繁殖创造了条件，常可引起口臭(smelly breath)、口腔局部炎症、溃疡(ulcer)，影响人与人之间的正常交往，影响食欲(appetite)及消化功能，并易导致其它并发症的发生。因此，保持病人的口腔清洁十分重要。（一）一般的口腔护理技术（Ordinary Mouth Care Sk

26、ill）一般的口腔护理技术是指护士协助病人自行完成口腔清洁并指导其做好口腔健康维护的技术。适用于病情较轻，有一定自理能力的病人。【评估】1病人的一般情况 年龄、病情、口唇有无干燥、牙齿状况、口腔有无异常气味、口腔粘膜有无炎症、溃疡、出血及进食情况，自我进行口腔清洁的能力等。2病人的认知反应 情绪状态、口腔卫生习惯、对口腔卫生重要性的了解及合作程度等。【计划】1护士准备 衣帽整洁，洗手，戴口罩，核对医嘱。2病人准备 了解口腔保健的知识及方法，愿意合作。3用物准备 牙刷(toothbrush)、牙膏(toothpaste)，牙线(dental floss)、漱口杯(gargle cup)等。4环境

27、准备 病室安静、整洁。【实施】1刷牙方法(the ethod of brushing teeth) 刷牙是去除牙菌斑(dental plague) 、保持口腔清洁的自我保健方法。每日晨起、晚上临睡前应刷牙，餐后应漱口。（1）选择清洁用具：应尽量选用外形较小、刷毛软硬适中、表面光滑的牙刷。已磨损或硬毛牙刷清洁效果不佳，且易致牙齿的磨损及牙龈的损伤。牙刷应每隔一个月更换一次。牙膏应无腐蚀性，药物牙膏一般能抑制细菌生长，起到预防龋齿(dental caries)和治疗牙齿过敏(tooth sensitivity)的作用，可根据需要选用。牙膏不宜常用一种品牌，应轮换使用。（2）掌握刷牙方法（图5-1）

28、：正确刷牙方法是上、下颤动刷牙，将牙刷毛面轻放于牙齿及牙龈沟上，刷毛与牙齿的长轴呈45°角，快速环形来回颤动，每次只刷23颗牙，刷完一处再刷临近部位；前排牙齿的内面，可用牙刷毛面的顶端旋转颤动刷洗；刷牙齿咬合面时，刷毛与牙齿平行来回旋转颤动刷洗；刷完后再轻刷舌面。另一种简单的方法是上、下竖刷法，沿牙齿纵面刷，牙齿的内、外、咬合面都应刷洗干净。每次刷牙全过程不少于35min，刷完后用漱口水彻底地漱净口腔。 2牙线剔牙法（floss of teeth）：尼龙线、丝线、涤纶线均可作牙线材料。每次进餐后宜用牙线剔牙，不宜用牙签剔牙，因牙签易损伤牙龈。3义齿的清洁与护理（cleaning an

29、d care of dentures） 与真牙一样，义齿也会积聚一些食物、碎屑等，同样需要清洁护理，故餐后应清洗义齿，其刷牙方法同真牙。使用者白天应佩带义齿，以增进咀嚼(chew)功能，并保证良好的口腔外观，晚上应将义齿取下，使牙床得到保养。义齿取下后放于冷开水杯中，以防损伤，每日换水一次。义齿不可浸入热水中，不可用乙醇等消毒液，以免变色(discoloration)、变形(shape changing)和老化(aging)。每次取下义齿后，可用温水漱口，使用质软的尼龙小牙刷或纱布，刷（擦）洗口腔各处，包括舌面。【评价】1病人感到清洁、舒适。2病人及家属学会有关口腔清洁和保健的方法。（二）特殊

30、的口腔护理技术（Special Mouth Care Skill）特殊的口腔护理技术是指护士准备特殊的溶液与用物为禁食(nil by mouth)、高热、昏迷、危重、鼻饲(nasogastric gavage)、术后及口腔疾患(mouth disease)等不能自理的病人进行口腔护理的技术。一般每日23次，如病情需要，还可增加次数。临床上对病人进行特殊口腔护理，其目的有保持口腔清洁、湿润(moisten)，祛除口臭，预防口腔感染等并发症的发生，使病人感到舒适。促进食欲，保持口腔正常功能。观察口腔粘膜(mucous membrane of mouth)、舌苔(furred tongue)、牙龈等

31、处的变化及特殊的口腔气味，提供病情的动态信息。如肝功能不全的病人，口腔有肝臭味，提示肝昏迷的先兆等。【评估】1病人的一般情况 年龄、病情、意识状态、口腔状况（有无口臭、溃疡、出血、活动义齿等）、自理能力等。2病人的认知反应 情绪状态、对口腔护理的认识、心理反应及合作程度等。【计划】1护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩，核对医嘱。2病人准备 了解口腔护理的目的，愿意合作。3用物准备 （1）治疗盘内置：治疗碗（内盛漱口溶液、棉球至少16只、弯血管钳或镊子）、压舌板、弯盘、吸水管、漱口杯、治疗巾、棉签、手电筒、需要时可备张口器等。（2）口腔外用药：按需准备。常用的有：液状石蜡、冰硼散、锡类散，西瓜霜、

32、金霉素甘油、制霉菌素甘油等。（3）常用的漱口溶液( common gargles) 常用漱口溶液及作用 名称 作用生理盐水（0.9%氯化钠）清洁口腔，预防感染朵贝尔溶液（复方硼酸溶液） 轻微抑菌，除臭2%3%硼酸溶液 酸性防腐剂，抑菌1%3%过氧化氢溶液 遇有机物时，放出新生氧，抗菌除臭1%4%碳酸氢钠溶液碱性药剂，用于真菌感染0.02%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌0.1%醋酸溶液 用于绿脓杆菌感染等0.08%甲硝唑溶液用于厌氧菌感染4环境准备 病室安静、整洁。【实施】1操作步骤 （1）核对解释：备齐用物携至病人床旁，核对病人并作好解释。（2）安置体位：协助病人侧卧或仰卧，头偏向一侧，面向护

33、士，铺治疗巾于病人颌下，置弯盘于口角旁（图5-3）。（3）观察口腔：湿润口唇，嘱病人张口，一手持手电筒，一手用压舌板轻轻撑开颊部，观察口腔粘膜有无出血、溃疡等现象。对长期使用激素、抗生素的病人，应注意观察有无真菌感染(fungi infection)。对昏迷及牙关紧闭，无法自行张口的病人，可用张口器协助。（4）擦洗口腔：协助病人用温开水漱口（昏迷病人除外）。嘱病人咬合上下齿，用压舌板轻轻撑开一侧颊部，用弯血管钳夹含有漱口液的棉球由内向门齿纵向擦洗；同法擦洗对侧。嘱病人张口，依次擦洗一侧牙齿的上内侧面、上咬合面、下内侧面、下咬合面，再弧形擦洗一侧颊部。同法擦洗另一侧。最后依次擦洗舌面、舌下及硬腭

34、部，勿触及咽部，以免引起病人恶心(nausea)。（5）漱口：再次检查口腔，意识清醒者，可以温开水漱口，用治疗巾拭去病人口角处水渍。（6）涂药：口腔粘膜如有溃疡、真菌感染时，酌情涂药于患处，口唇干裂(dry crackle)者可涂液状石蜡。（7）整理用物：协助病人取舒适卧位，了解病人的感觉，征求病人的意见，感谢病人的配合，清理用物，整理床单位。2注意事项（1）擦洗时动作轻柔，钳端应用棉球包裹，勿直接接触粘膜及牙龈，以免造成损伤和引起病人的不适感。每擦一个部位，更换一个棉球。（2）昏迷病人禁忌漱口，需用张口器时，应从臼齿处放入（牙关紧闭者不可用暴力助其张口），擦洗时须用血管钳夹紧棉球，每次一个，

35、防止将棉球遗留在口腔内，棉球不宜过湿，以免将漱口溶液吸入呼吸道。（3）有活动义齿者，应先取下用冷开水冲洗刷净，待口腔护理后戴上或浸入冷开水中备用；昏迷病人的义齿应浸于冷开水中保存。【评价】1病人口腔无异味、感到舒适、清新。2病人口腔内原有病灶好转或痊愈。3护士操作轻稳、规范，双方合作愉快。4病人及家属学会有关口腔清洁和保健的方法。三、头发护理技术(Hair Care Skill)头面部是人体皮脂腺分布最多的部位。皮脂、汗液(sweat)伴灰尘(dust)常粘附于头发、头皮中，形成污垢(filth)，除散发难闻气味外，还会引起脱发(lose one/s hair)和其他皮肤疾病。当病人的病情较重

36、，日常生活受限、自理能力下降时，护士给予或协助病人床上梳发(hair combing)、洗发(hair washing)，可以及时清除头皮屑(hair debris)、污垢及脱落的头发，使病人感到清洁、舒适；同时经常梳理和按摩(massage)头部，还可促进头皮血液循环，增进上皮细胞营养，促进头发生长，预防感染发生；良好的头发外观还会影响病人心理，维护其形象(self-image)、增强自信(self-confidence)。（一） 梳发技术（Hair Combing Skill）【评估】1病人的一般情况 年龄、病情、头发状况（长度、清洁程度、有无头皮损伤等）、自理能力等。2病人的认知情况 情

37、绪状态、梳发习惯、对头发护理的认识、心理反应及合作程度等。【计划】1护士准备 衣帽整洁，洗手。2病人准备 了解梳发的目的，愿意合作。3用物准备 梳子(comb)、治疗巾、纸袋。必要时备发夹、橡皮圈、30%乙醇。4环境准备 病室安静、整洁、明亮。【实施】1操作步骤（1）核对解释：备齐用物携至病人床旁，核对并解释。（2）安置体位：协助病人取坐位或半坐卧位，在肩上铺一治疗巾。如病人只能平卧，可协助病人抬起头，铺治疗巾于枕上，再将病人头转向一侧。（3）梳发：短发可直接从发根至发梢；长发从中间分为两股，一手握住一股头发，一手持梳子由发根梳至发梢。如遇打结不易梳理时，可将头发绕在示指上，由发梢开始向上逐渐

38、梳到发根；如头发已纠集成团，可用30%乙醇湿润后，再小心地逐段梳理。同法梳理另一侧。根据病人需要将长发酌情编辫或扎成束。（4）整理：将脱落的头发置于纸袋中，撤下治疗巾，了解病人的感觉，征求病人的意见，清理用物，整理床单位。2注意事项（1）避免强行牵拉头发，使病人感觉疼痛。（2）尽量使用圆钝齿的梳子，以防损伤头皮。（3）每日梳发2-3次，注意观察病人的反应并作好心理护理。【评价】1病人头发外观整洁，感觉舒适。2护士梳发方法得当，护患沟通有效，病人能配合并了解头发护理的知识。（二）床上洗发技术（bed shampoo）【评估】1病人的一般情况 年龄、病情、头发的清洁状况、长度、分布、有无头虱等，皮

39、脂分泌情况，头皮有无瘙痒、破损、病变及自理能力等。2病人的认知情况 情绪状态、洗发的需要、习惯，对头发护理的认识、心理反应及合作程度等。【计划】1护士准备 衣帽整洁，洗手。2病人准备 了解洗发的目的，愿意合作。3用物准备 （1）治疗车上置：橡胶单两条、大毛巾、毛巾、冲洗壶或量杯、水壶（内盛4045热水）、污水桶，必要时备电吹风、屏风、便盆及便盆巾。（2）治疗盘内置：眼罩或纱布、别针、干棉球2个、纸袋、洗发剂或肥皂、梳子、小镜子、护肤品。（3）根据洗发方式不同另备：1）马蹄形垫法（the method with U-shaped mattress）：马蹄形垫或自制橡胶马蹄形卷。2）叩杯法：面盆、

40、搪瓷杯、毛巾2条、薄膜、橡胶管。3）洗头车法：洗头车。4环境准备 根据季节关窗，调节室温至22260C为宜，必要时用屏风遮挡。【实施】1操作步骤（1）核对解释：备齐用物携至病人床旁，核对并解释。移开床旁桌椅。按需要给予便器，协助病人排便。（2）安置卧位：垫小橡胶单及大毛巾于枕上，松开病人衣领(collar)向内反折，将毛巾围于颈部，用别针固定。根据洗发方式取适当卧位。1）马蹄形垫法：将马蹄形垫置于床头侧边，马蹄形垫开口下方接污水桶，协助病人斜角屈膝仰卧，移枕于肩下，头置于马蹄形垫槽中。2）叩杯法：铺橡胶单和治疗巾于病人头部床单上，放面盆一只，盆底放一块毛巾，其上倒扣一只搪瓷杯，杯上垫一块四折的

41、毛巾（外裹一层隔水薄膜），面盆内置一橡胶管下接污水涌。移枕于肩下，将病人头部枕在杯底的毛巾上。3）洗头车法：将洗头车推至病人床旁，协助病人斜角屈膝仰卧，头部枕于洗头车的头托上或将接水盘置于病人头下。（3）保护眼、耳：用不吸水的棉球塞于双耳，用眼罩或纱布遮盖双眼。（4）洗净头发：先调试水温，然后湿润头发，将稀释后的洗发剂倒在手心上，两手合起揉搓均匀后涂遍头发，轻轻用手指指腹揉搓头皮和头发，发根部是按摩的重点。由发际向头顶部反复揉搓，或用梳子梳理头发，再用热水冲净头发。（5）移去用物：洗发毕，解下颈部毛巾包住头发，撤去马蹄形垫（或面盆、接水盘，或移去洗头车），除去遮眼的纱布和耳内的棉球。用毛巾擦洗

42、脸部，酌情使用护肤霜。（6）擦干头发：将枕头、橡胶单、大毛巾一并移至头部，协助病人卧于床正中，取舒适卧位。用包头的毛巾擦干头发，再用大毛巾或电吹风吹干头发，梳理成病人习惯的发式，并了解病人的感觉，征求病人的意见，感谢病人的配合。（7）整理用物：将梳理脱落的头发放于纸袋中，还原床旁桌椅，清理用物，整理床单位。2注意事项（1）注意调节适宜的室温和水温，洗发毕要及时擦干头发，防止病人受凉。（2）随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸等异常时，应立即停止操作。（3）揉搓力量适中，不可用指甲抓伤病人的头皮。（4）防止水流入病人的眼及耳内，保护衣领、床单、枕头不被水沾湿。【评价】1病人头发清洁，感觉舒适。2

43、护士操作轻稳、省力，保证病人安全。3护患沟通有效，保护病人自尊，满足其心身需要。附：灭头虱(The disinfestations of head lice）寄生于人体的有头虱、体虱、阴虱三种。这与卫生不良，环境污秽有关，由接触传染。头虱生长于头发和头皮上，体积小，呈卵圆形，浅灰色。其卵（虮）很象头屑，以一种粘性物质紧紧附着在头发上，不易去掉。头虱（虮）可吸附在发根使局部皮肤瘙痒，抓伤容易引起感染。对有头虱的男病人可动员剃去头发，女病人可将头发剪短（病人同意情况下）后再行灭虱（剪下的头发用纸包好烧掉）。杀灭虱虫不但可以解除病人痛苦，预防虱子所传播的疾病，如流行性斑疹伤寒、回归热等，并可防止虱虫

44、在病区内传播。常用灭虱药液为灭虱药块、30%百部含酸酊（百部30g加50%乙醇100ml，再加纯乙酸1ml，放入瓶内并盖严,48h后制成）。操作时护士应穿隔离衣，戴手套，将灭虱药块溶解一定量的水中，用灭虱药液或百部含酸酊遍擦头发及头皮，反复用手指指腹揉搓，使头发全部湿透，然后戴上浴帽包住头发，使用灭虱药块时维持4小时；使用百部含酸酊时，维持24小时后取下浴帽，用篦子篦去死虱和虮卵，再洗净头发。灭虱完毕，必须将病人的污衣裤、床单、护士的隔离衣等高压消毒后再清洗，脱落的头发等用纸包好焚烧，梳子、篦子消毒后刷洗干净。四、 皮肤护理技术(Skin Care Skill)皮肤是身体最大面积的器官。皮肤具

45、有保护机体、调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能。完整的皮肤具有天然的屏障(barrier)作用，可避免微生物入侵。皮肤的新陈代谢迅速，其代谢产物如皮脂、汗液及表皮碎屑等，能与外界细菌及尘埃结合成污垢，粘附于皮肤表面，如不及时清除，可刺激皮肤，使其抵抗力降低，以致破坏其屏障作用，成为病原微生物入侵门户，造成各种感染。加强对病人皮肤的护理起目的可促进皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防皮肤感染和压疮等并发症的发生，同时可满足病人身体舒适和清洁的需要。（一）协助病人淋浴及盆浴护理技术（Assisting a Patient to Take a Tub Bath or Shower）淋浴及盆浴

46、适用于病情较轻、生活能够自理，允许离床自行沐浴的病人。【评估】1病人的一般情况 年龄、病情、皮肤的完整性(integrity) 、颜色、温湿度、柔软度、清洁度、弹性和感觉功能，皮肤有无水肿、斑点、丘疹、水疱、硬结以及自理能力等。2病人的认知反应 情绪状态、个人清洁卫生习惯、对皮肤清洁卫生知识的了解、心理反应及合作程度等。【计划】1护士准备 衣帽整洁，洗手。2病人准备 了解沐浴的目的和注意事项，愿意合作。3用物准备 毛巾两条、浴巾、浴皂或沐浴液、清洁衣裤、拖鞋，必要时备椅子等。4环境准备 调节室温至2226 ，水温4045，浴室有信号铃、扶手，地面有防滑设施等。【实施】1操作步骤（1）核对解释：

47、核对病人并解释，确定沐浴方式和时间，向病人介绍有关事项，如信号铃的使用方法，不用湿手接触电源开关、贵重物品应妥善存放等。（2）淋浴：携带用物，送病人入浴室，根据病人自理能力，给予适当协助。体虚或年老者可让其坐式淋浴；浴室不应闩门(bolt the door) ，应在门外挂牌示意；注意病人入浴室时间，时间过久应予询问，如发生意外，应迅速救治护理。（3）盆浴：应做好遮挡，保护病人的自尊和隐私，协助病人进出浴盆，盆内必要时可放防滑垫，浴盆中的水位不可超过心脏水平，以免引起胸闷；浸泡时间不可超过20min，浸泡过久，容易导致疲倦。2注意事项（1）沐浴须在进食1h后进行，以免影响消化。（2）防止病人受凉

48、、晕厥(syncope)、烫伤(burn)、滑倒摔伤(slip,fall)等意外情况发生。（3）女性月经)期间、妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息的病人，不宜盆浴和淋浴。【评价】1病人沐浴过程安全，无意外发生。2病人皮肤清洁、感到温暖、舒适。（二）床上擦浴护理技术（Bed Spong Skill）床上擦浴适用于使用石膏、骨牵引和必须卧床、病情较重等无法自行沐浴的病人。【评估】1同沐浴法。2病人生命体征无异常，病情允许。【计划】1护士准备 衣帽整洁、洗手。2病人准备 了解床上擦浴的目的，愿意合作。3用物准备 治疗车上置脸盆和足盆、水桶两只（一只桶盛50520C热水，另

49、一只桶盛污水用）、小方毛巾两条、大毛巾、治疗盘（内置浴皂、梳子、小剪刀、50%乙醇、爽身粉、清洁衣裤、被套及大单，必要时备便器及盖布、屏风等。4环境准备 关好门窗，调节室温至24250C以上，以屏风或挂帘遮挡。【实施】1操作步骤（1）核对解释：备齐用物携至病人床旁，核对病人并解释，按需要给予便器。（2）安置卧位：根据病情放平床头及床尾支架，松开床尾盖被，协助病人取舒适体位。（3）调试水温：将面盆放于床旁椅上，倒入热水约2/3满，调试水温。 （4）擦洗面颈部：擦洗眼及一侧面颈部：将微湿小毛巾包在右手掌上成手套式，左手扶托病人头顶部，先擦眼，由内毗向外毗擦试；然后擦洗一侧额部、颊部、鼻翼、嘴部、耳

50、后、下颌，直至颈部。同法擦洗另一侧。再次擦洗：用稍拧干小毛巾再依次擦洗一遍。（5）擦洗上肢：脱上衣：先脱近侧后脱对侧，如肢体有外伤，先脱健侧，后脱患侧。擦洗近侧上肢：暴露近侧上肢，在擦浴部位下铺大毛巾，先用涂有浴皂的毛巾以离心方向依次由上臂、腋下至前臂擦洗，再用湿毛巾擦去皂液，清洁毛巾后再次擦洗，最后用大毛巾边按摩边试干。同法擦洗另一侧上肢。泡洗双手：将病人双手放在盆内的热水中浸泡、洗净、擦干。（6）擦洗胸腹部、背部：擦洗胸腹部：将大毛巾铺于胸腹部，一手略掀起大毛巾，一手同上法依次擦洗胸部、腹部，注意擦洗脐部，女病人应清洁乳房下皮肤皱褶处。擦洗背部：协助病人侧卧，背朝向护士，将大毛巾铺于卧位下

51、，同法依次擦洗颈部、背部、臀部。穿清洁上衣：先穿近侧，后穿对侧，如肢体有外伤，应先穿患侧，后穿健侧。（7）擦洗会阴部：协助病人仰卧、脱去裤子；铺大毛巾于病人臀下，由前至后擦洗会阴部，男性生殖器皱褶处应注意擦洗干净；协助病人穿好清洁短裤。（8）擦洗下肢：擦洗近侧下肢：将大毛巾铺于近侧腿下，依次擦洗髋部、大腿、小腿并拭干。同法擦洗另一侧下肢。泡洗双足：将病人双足轻移入盆内的热水中浸泡、洗净、擦干。协助病人穿好清洁裤子。（9）整理用物：根据病人需要，修剪指（趾）甲、更换床单及被套、骨隆突部位用50%乙醇按摩等。了解病人的感觉，并征求病人的意见，感谢病人的配合。清理用物，整理床单位。2注意事项（1）护

52、士操作时，应运用人体力学原理，注意节力、省力，避免肌肉损伤。（2）酌情更换热水，面盆及毛巾。脸盆和足盆不可混用。（3）动作要敏捷、轻柔，尽量减少翻动次数和暴露，防止病人受凉。保护病人的自尊和隐私。（4）在擦洗过程中注意观察病情变化，如病人出现寒战、面色苍白等情况时，应立即停止擦洗，并给予适当处理。同时还应观察皮肤有无异常。（5）休克、心力衰竭、心肌梗死、脑出血、脑外伤、大出血等病人禁忌擦浴。【评价】1病人皮肤清洁，感觉舒适。2护士操作方法得当，保证病人安全。3护患沟通有效，保护病人自尊，配合良好。五、晨晚间护理（一）目的晨晚间护理技术：是护士根据病情需要于晨间及晚间给予或指导、协助病人所进行的

53、生活护理技术。1使患者清洁舒适，预防并发症。2观察了解病情，促进护患沟通。3保持病室和病床整洁。（二）重点内容1晨间护理可以帮助观察和了解病人病情，为诊断、治疗和护理提供依据；保持病室整洁，舒适；预防压疮等并发症的发生。一般于清晨诊疗工作前完成。护士应根据病人病情及自理能力给予适当的帮助。主要内容包括协助病人漱洗、进行压疮的预防和护理、对病情的观察及整理床单位等。2晚间护理可以为病人创造良好的睡眠环境，保持病室安静，使病人舒适，易于入睡；预防压疮等并发症的发生；同时还有利于观察病情，促进护患沟通。主要内容包括协助病人漱洗、进行压疮的预防和护理、保持病室安静、帮肋入睡 及对病情的观察等。3卧有病

54、人床整理、更换床单技术临床用于长期卧床病人，以保持床单位的清洁，使病人舒适，预防压疮的发生。根据病人病情、病床清洁程度，选择整理床单位或更换床单。对于卧床不起，病情允许翻身侧卧的病人，可使用病人侧卧-更换床单法；对于病情不允许翻身侧卧、只能仰卧的病人，可使用病人仰卧-更换床单法。操作中应保证病人安全，不宜过多翻动和暴露病人，注意随时观察病人，一旦病情变化，应立即停止操作。第四节 疼痛患者的护理一、疼痛基本概念和性质疼痛（pain）:是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。1疼痛是一种身心不舒适的主观感觉。2疼痛常表示存在组织损伤，提示有治疗的必要。3个体对疼痛的耐受力不同，出现的反应也不同4疼痛的强度、持续时间、节律、性质随疼痛原因或侵犯器官系统的不同而不同。5疼痛存在最大限度。6疼痛一般可被治疗或治愈。7疼痛是个体的一种保护机制，是重要的危险警告信号二、疼痛发生的机制（一）致痛释放学说（二）神经调节学说（三）闸门控制理论三、疼痛的类型四、疼痛的原因及