胸痛的诊断及鉴别诊断ppt课件

1、v胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的520，在三级医院里更是占了2030。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，多数情况下能够预示有严重的不良预后，比如急性冠脉综合征、自动脉夹层等高危疾病。而越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。对这些预后不良的疾病，倘假设误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。胸痛患者病因统计胸痛患者病因统计v 病因病因全体资料全体资料医疗中心病人医疗中心病人急诊出车急诊出车急诊门诊急诊门诊v 心源性心源性20%60%69%45%v 神经源性神经源性43%6%5%14%v 肺源性肺源性

2、4%4%4%5%v 胃肠道源性胃肠道源性5%6%3%6%v 精神源性精神源性11%5%5%8%v 其他其他16%19%18%26%v早期诊断早期诊断v危险分层危险分层v正确分流正确分流v科学救治科学救治胸痛发病机制胸痛发病机制 组织损伤组织损伤K、H 、组胺、组胺、5-羟色胺、羟色胺、缓激肽、缓激肽、P物质及前列腺素等物质及前列腺素等刺激肋刺激肋间神经觉得纤维、脊髓后根传入纤维、间神经觉得纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及自动脉觉得纤维、支配气管支配心脏及自动脉觉得纤维、支配气管支气管及食管的迷走神经觉得纤维和膈支气管及食管的迷走神经觉得纤维和膈神经的觉得纤维神经的觉得纤维胸痛胸痛放射疼痛及牵

3、涉痛：放射疼痛及牵涉痛： 某一内脏与体表某一部位同受脊神经后根传某一内脏与体表某一部位同受脊神经后根传入神经支配，当内脏出现组织损伤时入神经支配，当内脏出现组织损伤时其痛其痛觉激动觉激动大脑皮质大脑皮质内脏部分疼痛及相应体内脏部分疼痛及相应体表部位疼痛。表部位疼痛。 炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物及化学刺激、外伤及肿瘤等均可引起胸痛物及化学刺激、外伤及肿瘤等均可引起胸痛胸痛的病因胸痛的病因v1.胸腔内构造疾病胸腔内构造疾病v2.胸壁组织的疾病胸壁组织的疾病v3.膈下脏器的疾病膈下脏器的疾病v4.功能性胸痛功能性胸痛胸腔内构造疾病胸腔内构造疾病v心

4、源性胸痛心源性胸痛v非心脏构造引起的胸痛非心脏构造引起的胸痛v自动脉病变自动脉病变v肺部疾病肺部疾病v胸膜疾病胸膜疾病v食管疾病食管疾病v膈肌病变膈肌病变心源性胸痛心源性胸痛v最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在逐年添加。另外一人的大部分，并且正在逐年添加。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种缘由引起的纤维素性心包炎均可以引起胸缘由引起的纤维素性心包炎均可

5、以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为猛烈。猛烈。非心脏构造引起的胸痛非心脏构造引起的胸痛v胸腔内除心脏外的其他器官构造包括肺脏、胸腔内除心脏外的其他器官构造包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理形状下都可以引起胸痛。理形状下都可以引起胸痛。自动脉病变自动脉病变v最严重的是自动脉夹层，可以表现为猛最严重的是自动脉夹层，可以表现为猛烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高，能够与高血压病、动脉硬化的发增高，能够与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关，另外，有关自动脉夹层病率增高有

6、关，另外，有关自动脉夹层检查手段的提高也是该病报道添加的缘检查手段的提高也是该病报道添加的缘由之一。男性多见，由之一。男性多见，90病人有高血压病人有高血压病。病。肺部疾病肺部疾病v肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓赛、张力变都可以引起胸痛，如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。脉高压等。胸膜疾病胸膜疾病v急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。膜都可以引起胸痛。食管疾病食管疾病v常见的有食管贲门失缓和症、返流性食管常见的

7、有食管贲门失缓和症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂炎、食管下段粘膜撕裂Mallory-Weiss综合征等，其中返流性食管炎经常与冠综合征等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失缓心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失缓和症的胸痛早期经常可以用硝酸甘油缓解，和症的胸痛早期经常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的病症有时容易与心绞因此，这两种疾病的病症有时容易与心绞痛相混淆。痛相混淆。膈肌病变膈肌病变v食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。变都可以表现为不同程度的胸痛。胸壁组织的疾病胸壁组织的疾病v构成胸廓的皮肤、

8、肌肉、肋骨肋软骨，以构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病业可以引起同炎、带状疱疹等。乳腺疾病业可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一侧胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变部分常有明显触动个共同的特点，即病变部分常有明显触动或压痛。反而言之，对于胸壁部分有压痛或压痛。反而言之，对于胸壁部分有压痛的胸痛病人应该首先思索胸壁组织的疾病。的胸痛病人应该首先思索胸壁组织的疾病。膈下脏器的疾病膈下脏器的疾病v膈下脏

9、器中，在病理形状下可以引起胸痛的有胃、膈下脏器中，在病理形状下可以引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，稀有情况下可以变多数表现为腹痛或是胸腹痛，稀有情况下可以只表现为胸痛，此时容易呵斥误诊。一个老年男只表现为胸痛，此时容易呵斥误诊。一个老年男性病例，表现为阵发性的猛烈右胸痛，尤以夜间性病例，表现为阵发性的猛烈右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑明显，最后确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外，结肠脾曲过长时，酸治疗后胸痛未在发作。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下

10、也可以引起左侧胸痛，临床上称为结有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。肠脾曲综合征。功能性胸痛功能性胸痛v 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。 胸痛的特征胸痛的特征1.疼痛部位与放射部位疼痛部位与放射部位2.疼痛性质疼痛性质3.疼痛时限疼痛时限4.诱发要素诱发要素5.缓解要素和伴随病症缓解要素和伴随病症这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需求重点讯问的内容，接诊急性胸痛病人时需求重点讯问的内容，

11、相当部分的胸痛病人单纯依托详细的病史相当部分的胸痛病人单纯依托详细的病史讯问就可以根本诊断。讯问就可以根本诊断。部位部位1.部位位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心部位位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心肌梗死、自动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；肌梗死、自动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等；2.以心前区为主要疼痛部位的胸痛那么见于心绞痛、以心前区为主要疼痛部位的胸痛那么见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等；等；3.胸部侧面的疼痛那么往往发生于急性胸膜炎、急性胸部侧面的疼痛那么往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎

12、；肺栓塞、肋间肌炎；4.肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛；5.局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。放射部位放射部位与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型病症，此外也可见于急性心包炎。的典型病症，此外也可见于急性心包炎。放射到背部的胸痛可见

13、于自动脉夹层、放射到背部的胸痛可见于自动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛经急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛经常提示能够为肝胆或是膈下的病变。常提示能够为肝胆或是膈下的病变。疼痛性质疼痛性质相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性，比如心脏缺血性胸痛。性，比如心脏缺血性胸痛。1.当病人将本人胸部的不适感描画为压迫性、压榨性、闷涨当病人将本人胸部的不适感描画为压迫性、压榨性、闷涨感或是感或是“重物压迫感、重物压迫感、“带子捆紧感时，剧烈支持是心肌带子捆紧感时，剧烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人经过在胸前紧紧握拳来描缺血性胸

14、痛，最典型的情况是病人经过在胸前紧紧握拳来描画他的不适感。画他的不适感。2.而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。3.自动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强自动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性。的特征性。4.表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。痛多无法清楚定位。疼痛

15、时限疼痛时限疼痛继续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌疼痛继续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。1.只是一瞬间或不超越只是一瞬间或不超越15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更能够秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更能够为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。2.继续继续2至至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，而继续分钟的胸痛，多为稳定性胸痛，而继续10到到30分钟的那么多分钟的那么多为不稳定心绞痛。为不稳定心绞痛。3.继续继

16、续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、自分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、自动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛继续时间长，不易在动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛继续时间长，不易在短时间内缓解。短时间内缓解。诱发和缓解要素诱发和缓解要素心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是心情激动诱发，而心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是心情激动诱发，而休憩或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大多数休憩或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后心绞痛在含服硝酸甘油后3到到

17、5分钟内即可以明显缓解，分钟内即可以明显缓解，15分钟以上不缓解分钟以上不缓解的那么能够是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。的那么能够是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢。除食管痉挛所致的胸痛外，酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢。除食管痉挛所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解。其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解。急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有

18、关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。而功能性胸痛多与心情低落有关，过度通气性胸痛那么由呼吸过快诱发。而功能性胸痛多与心情低落有关，过度通气性胸痛那么由呼吸过快诱发。Mallory-Weiss综合征那么往往在猛烈呕吐后发生。综合征那么往往在猛烈呕吐后发生。由此可见，了解胸痛的诱因和缓解要素有助于分析能够的病因。由此可见，了解胸痛的诱因和缓解要素有助于分析能够的病因。伴随病症伴随病症1.胸痛伴皮肤惨白、大汗、血压下降或休克可见于急性心胸痛伴皮肤惨白、大汗、血压下降或休克可见于急

19、性心肌梗死、自动脉夹层、自动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。肌梗死、自动脉夹层、自动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。2.胸痛伴咯血提示能够是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统胸痛伴咯血提示能够是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。疾病。3.胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。包炎等急性感染性疾病。4.当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。发性气胸、纵隔

20、气肿等多种情况。5.伴有吞咽困难的胸痛那么提示食管疾病的存在。伴有吞咽困难的胸痛那么提示食管疾病的存在。6.而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气病症时而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气病症时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的能够。应该想到心神经官能症等功能性胸痛的能够。v对于急性胸痛病人，普通不能够进展全面、对于急性胸痛病人，普通不能够进展全面、系统的体格检查，由于多数情况下病情不允系统的体格检查，由于多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。因此重要的是许医生有充分的时间这样做。因此重要的是要有针对性、有目的性地根据病人的病史特要有针对性、有目的性地根据病人的病史特征和个人的

21、临床思想分析进展一些重点体查。征和个人的临床思想分析进展一些重点体查。体格检查体格检查v 首先要留意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温，疑心自动脉夹首先要留意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温，疑心自动脉夹层时应该测四肢血压，多数血压低的病人常同时有皮肤湿冷的表现。层时应该测四肢血压，多数血压低的病人常同时有皮肤湿冷的表现。v 颈部要留意有无异常血管搏动，有时自动脉弓部的夹层可以在胸骨上颈部要留意有无异常血管搏动，有时自动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；的急性右心衰

22、；v 气管有无偏移是项简单有用的体征，但常易被忽视。气管有无偏移是项简单有用的体征，但常易被忽视。v 胸部检查自然是重点，要留意胸廓有无单侧隆起，有无部分皮肤异常，胸部检查自然是重点，要留意胸廓有无单侧隆起，有无部分皮肤异常，有无触痛压痛；留意肺部呼吸音改动情况、有无胸膜摩擦音。有无触痛压痛；留意肺部呼吸音改动情况、有无胸膜摩擦音。v 心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容，令人遗心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容，令人遗憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改动，因此对鉴别诊断无憾的是心脏体征在胸痛病人中很少有特异性改动，因此对鉴别诊断无太多协助。太多协助。v

23、 腹部也需求关注，应留意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。腹部也需求关注，应留意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。v 对疑心肺栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，能否有下肢深静脉对疑心肺栓塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，能否有下肢深静脉血栓构成的根据。血栓构成的根据。 必要的体格检查必要的体格检查辅助检查辅助检查1.血常规对判别有无感染存在是必不可少的检查，血常规对判别有无感染存在是必不可少的检查，2.心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段，段，3.D二聚体对急性肺栓塞的诊断又较好的支持价值，二聚体对急性肺栓塞的诊断又较

24、好的支持价值，4.动脉血气分析、胸部动脉血气分析、胸部X线检查有助于判别有无气胸和呼吸衰线检查有助于判别有无气胸和呼吸衰竭，竭，5.大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡，大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡，6.腹部腹部B超那么可以协助判别肝脏、胆囊和膈下病变能否存在，超那么可以协助判别肝脏、胆囊和膈下病变能否存在，7.心脏超声、自动脉螺旋心脏超声、自动脉螺旋CT对自动脉夹层有很高的检出率，对自动脉夹层有很高的检出率，8.冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人是冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人是项有价值的检查手段。项有价值的检查手段。急性胸痛的

25、处置原那么和流程急性胸痛的处置原那么和流程对急性胸应痛病人的处置应留意这样两对急性胸应痛病人的处置应留意这样两个原那么：其一，要快速排除最危险、最紧个原那么：其一，要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、自动脉夹层、急的疾病，如急性心肌梗死、自动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；其二，对不能明确肺栓塞、张力性气胸等；其二，对不能明确诊断的病人应常规留院察看病情演化，严防诊断的病人应常规留院察看病情演化，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。发生离院后猝死这类严重心脏事件。 详细处置流程如下：详细处置流程如下： 1首先判别病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立刻开场稳定生命体征的治疗；同时开

26、场下一步处置； 2对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征； 3进展有针对性的辅助检查； 4在上述程序完成后可以明确病因的病人立刻开场有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进展冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等； 5对不能明确病因的病人，留院察看一段时间，普通多建议6个小时左右。胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 一、心血管系统疾病 二、呼吸系统疾病 三、消化系统疾病 四、骨骼及胸壁病变 五、精神心思疾病心血管系统疾病心血管系统疾病v1.急性冠脉综合征急性冠脉综合征v2.急性自动脉夹层急性自动脉夹层v3.急性心包炎急性心包炎v4.自动脉瓣病变自动脉瓣病变v5.肥厚型心肌病肥厚型心肌病

27、急性冠脉综合征急性冠脉综合征v 不稳定心绞痛典型病症为胸骨后压榨性闷痛，伴窒息感不稳定心绞痛典型病症为胸骨后压榨性闷痛，伴窒息感或紧缩感或濒死感，疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉或紧缩感或濒死感，疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射，继续时间大多在数分钟，伴有冷部或上腹部等处放射，继续时间大多在数分钟，伴有冷汗或恐惧感，舌下含化硝酸甘油可迅速缓解。汗或恐惧感，舌下含化硝酸甘油可迅速缓解。v 不典型胸痛性质：老年、女性、糖尿病患者可仅有心前不典型胸痛性质：老年、女性、糖尿病患者可仅有心前区、后背部闷痛不适，发作时心电图表现为区、后背部闷痛不适，发作时心电图表现为ST段下移，段下移，可有

28、一过性心律失常，心肌生化标志物阴性或不超越正可有一过性心律失常，心肌生化标志物阴性或不超越正常值常值2倍。倍。v 急性心肌梗死疼痛：多在心前区与胸骨后，也可位于上急性心肌梗死疼痛：多在心前区与胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、刺痛或绞痛腹部及背部，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、刺痛或绞痛及刀割样痛，继续时间多在及刀割样痛，继续时间多在30min以上，可达数小时可以上，可达数小时可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等，同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等，心电图动态演化过程，心肌生化标志物阳性。心电图动态演化过程，心肌生化标志物阳性。 急性自动脉夹层急性

29、自动脉夹层v急性自动脉夹层急性自动脉夹层(acuteaorticdissection,AAD)发病急骤，在心前区或胸骨后忽然出现的撕裂样发病急骤，在心前区或胸骨后忽然出现的撕裂样痛，可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚痛，可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，继续数小时至数天，硝酸甘油不缓解，至下肢，继续数小时至数天，硝酸甘油不缓解，患者大多有高血压或动脉硬化病史，且血压长期患者大多有高血压或动脉硬化病史，且血压长期控制不达标，心电图无动态演化，控制不达标，心电图无动态演化，X线见自动脉线见自动脉阴影增宽，自动脉强化阴影增宽，自动脉强化CT可明确诊断。可明确诊断。急性心包炎急性心包炎

30、v 胸痛较猛烈，多位于心前区，呈继续性痛，在体位改动、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可减轻或缓解，常伴发热，心包摩擦音是心包炎的重要体征，心电图呈广泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化标志物正常或轻度升高，X线及心脏彩超可见积液。自动脉瓣病变自动脉瓣病变v可出现典型的心绞痛病症，听诊自动脉瓣可出现典型的心绞痛病症，听诊自动脉瓣狭窄或封锁不全的特征性杂音，心电图表狭窄或封锁不全的特征性杂音，心电图表现为左室肥厚伴现为左室肥厚伴ST-T继发性改动，可有心继发性改动，可有心房颤抖或室性心律失常，超声心动图为确房颤抖或室性心律失常，超声心动图为确定自动脉瓣病变的重要方法。定自动脉瓣病变的重要方法。肥厚型心肌

31、病肥厚型心肌病v主要病症为劳力性胸痛伴呼吸困难、心主要病症为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥。听诊心尖区内侧或胸骨左缘悸、晕厥。听诊心尖区内侧或胸骨左缘中下段放射性收缩期杂音，心电图在中下段放射性收缩期杂音，心电图在、aVF及及V4-6导联上出现深而窄的导联上出现深而窄的Q波，相应导联波，相应导联T波直立，超声心动图可确波直立，超声心动图可确诊诊呼吸系统疾病呼吸系统疾病v 1.急性肺动脉栓塞v 2.自发性气胸v 3.肺炎v 4.肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤v5.胸膜炎急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞v忽然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至忽然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克病症，偶伴发热、咳嗽、咯

32、血，出现休克病症，偶伴发热、咳嗽、咯血，可有胸膜摩擦音及湿性啰音，多有外伤、可有胸膜摩擦音及湿性啰音，多有外伤、卧床、近期手术史，心电图呈卧床、近期手术史，心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型图形，电轴右偏，可见肺型P涉及右束支传导阻滞图形，涉及右束支传导阻滞图形，X线楔状线楔状阴影，动脉血气示低氧血症和低碳酸血阴影，动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，症，D-Dimer大于大于500ug/L，多排强化，多排强化CT可确诊。可确诊。 自发性气胸自发性气胸v患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重，张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷，重，张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷

33、，查体患侧胸部丰满，气管向健侧移位，呼查体患侧胸部丰满，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消逝，吸音减弱或消逝，X线可见患侧透光度增线可见患侧透光度增高，无肺纹理可见，肺紧缩。高，无肺纹理可见，肺紧缩。肺炎肺炎v患侧胸痛，可向肩部放射，起病急骤，患侧胸痛，可向肩部放射，起病急骤，伴高热、寒战，痰中带血，有些患者伴高热、寒战，痰中带血，有些患者特别是老年人可以体温不升，特别是老年人可以体温不升，X线或线或CT有淡薄或片状阴影，实验室检查痰有淡薄或片状阴影，实验室检查痰涂片或培育有致病菌生长。涂片或培育有致病菌生长。肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤v 胸痛无特异性，可同时伴咳嗽、咯血

34、及发热，肿瘤压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经时声音嘶哑，X线和CT见浸润影、粟粒病灶和空洞，转移征象有肺门及纵隔淋巴结肿大，痰细胞学检查对肺癌有重要意义。胸膜炎胸膜炎v 呼吸时刺痛感，伴咳嗽发热，心电图正常，胸片有助于诊断。消化系统疾病消化系统疾病v 1.反流性食管炎或食管痉挛v 2.食管裂孔疝和食管癌v 3.胆石症并急性胆囊炎反流性食管炎或食管痉挛反流性食管炎或食管痉挛v 反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛，伴反酸、烧灼感或吞咽困难，卧位时加重，直立时减轻。食管镜检查可见食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血，有时可见龛影，食管滴酸实验阳性，食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难，因硝酸甘油可缓解

35、而酷似心绞痛，心电图无缺血改动，钡餐可确诊。食管裂孔疝和食管癌食管裂孔疝和食管癌v胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发胸痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加重，伴吞咽困难，中、晚期作或加重，伴吞咽困难，中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋巴结肿大，上消化道钡餐及内镜检巴结肿大，上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断。查可确定诊断。胆石症并急性胆囊炎胆石症并急性胆囊炎v 疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒战、高热、恶心及呕吐，B超及CT检查有助诊断，也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征，心电图可出现ST-T 的改动，而长期误诊为冠心病心绞痛，但胆囊切除术后一切恢

36、复正常。骨骼及胸壁病变骨骼及胸壁病变v 1.肋骨软骨炎v 2.肋间神经痛v 3.带状疱疹肋骨软骨炎肋骨软骨炎v 触痛，疼痛与体位有关，心电图正常。肋间神经痛肋间神经痛v 刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布。部分压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显，肋间神经良恶性肿瘤引起的胸痛为继续性，常较猛烈，部分检查可发现肿瘤存在。带状疱疹带状疱疹v可引起猛烈的胸痛，病侧皮肤上出现可引起猛烈的胸痛，病侧皮肤上出现多个散在、融的丘疹或小水泡疹，沿多个散在、融的丘疹或小水泡疹，沿肋间神经分布，不越过中线，或仅累肋间神经分布，不越过中线，或仅累及对侧皮肤的小部分，心电图正常。及对侧皮肤的小部分，心电图正常。精神心思疾病

37、精神心思疾病v1.自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱v2.抑郁症抑郁症自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱v 病症多但不典型，除了诉说胸痛外，还伴胸闷、心慌、头昏耳鸣或精神不振，常由精神刺激或生活压力大等诱发，有些患者伴长期失眠症，心电图可有细微ST-T改动，或非特异性改动。抑郁症抑郁症v 胸部继续繁重感，与活动无关，心电图检查正常。要点复习要点复习v一、胸痛的能够病因一、胸痛的能够病因v二、胸痛问诊的重点及意义：部位和放二、胸痛问诊的重点及意义：部位和放射、性质、诱发要素、时限射、性质、诱发要素、时限、缓解要素、缓解要素、伴随病症伴随病症v三、体格检查要点三、体格检查要点胸痛的能够病因胸痛的能够病

38、因 v 1、胸内构造的疾病：、胸内构造的疾病：v 心脏：心脏：AP、AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病v 非心脏构造：非心脏构造：v 自动脉：自动脉夹层自动脉：自动脉夹层v 肺：肺栓塞肺：肺栓塞气胸气胸大叶性肺炎大叶性肺炎肺动脉高压肺动脉高压v 胸膜：胸膜炎胸膜：胸膜炎v 消化道：食道贲门失缓慢症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆消化道：食道贲门失缓慢症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病道疾病v 膈肌膈肌:膈疝膈疝v 纵膈纵膈:肿瘤肿瘤v 2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、颈椎病根、颈椎病v 3、膈下脏器、膈下脏器(少见少见)：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。v 4、功能性疼痛：心神经官能症、功能性疼痛：心神经官能症、X综合征、过度通气。综合征、过度通气。胸痛问诊的重点及意义胸痛问诊的重点及意义 v一疼痛部位提示一疼痛部位提示v二放射部位提示二放射部位提示v三疼痛性质提示三疼痛性质提示v四诱发和缓解要素的提示四诱发和缓解要素的提示v五继续时间提示五继续时间提示v六伴随病症的提示六伴随病症的提示疼痛部位提示疼痛部位提示 vl、胸骨后：、胸骨后：AP、自动脉夹层、食管疼痛；、