胃肠病药物治疗PPT课件

1、.分类（1）. 抗溃疡 & 胃-食管反流:抗酸药, H2-antigonists, PPI； 膜保护剂, 铋剂,铝制剂 IBD : 5-ASA & 4-ASA, SASP, 急性胰腺炎；胰酶替代剂 肝炎：贺普汀 Gallstone:第1页/共132页胃肠动力药物（分类2） 止泻药物: 胆盐结合药物 平滑肌松弛药物 抗便秘药物 促动药物 抗动力药物第2页/共132页 抗幽门螺杆菌药物（分类3）抗生素第3页/共132页GI 相关药物（分类4） 导泻剂 镇静剂 硬化剂 止血药物 造影剂 生长抑素 抗血清素 免疫抑制剂: Cy.A, FK506, Corticoteroids第4页/共

2、132页HP96/NK/30The mechnism of gastric acid secretionGastrinGastrinHistamineHistamineAcetylcholineAcetylcholineCaCa2+2+HCIProtein kinasesProtein kinasesProteinkinasesProteinkinasesCa2+Ca2+Release of Ca2+ from intracellular stores Release of Ca2+ from intracellular stores cAMPcAMPProteinkinasesProtein

3、kinasesRelease of Ca2+ from intracellular storesRelease of Ca2+ from intracellular storesAChACh (M (M3 3) )Ca2+Ca2+H K K Cl Cl HClAcidAcidpumppump第5页/共132页H2-Receptor Antagonist (H2-RA) 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁 罗沙替丁第6页/共132页H2-RA A structural analogue of histamine with an aliphatic side chain attached to

4、 an imidazole ring.组胺 cAMP 激活 H，KATPase第7页/共132页西米替丁的用药技巧F抑制基础胃酸分泌 F与 H2-receptor可逆结合 F快速静脉注射可致心动过缓F抗酸药会抑制其口服吸收F应激出血使用后不能控制 pH，要考虑败血症可能F某些药物低调 cimetidine作用. F男性乳房发育停药 3 months后解决第8页/共132页 Ranitidine的技巧F唯一用于治疗GERD的 H2-antagonist (FDA) F未发现抗雄激素作用F单分子作用比 cimetidin强 510 倍FRanitidine iv 可使 sGPT升高F慢性肝病者使用

5、时生物活性无影响.F HP根除治疗时与抗生素合用 第9页/共132页Famotidine的技巧 西米替丁的25倍 Ranitidine 的10倍 PU治疗疗效与西米替丁、 Ranitidine相同 对其他药物的血清浓度无影响 未发现抗雄激素作用 5%的病人可发生头痛. 不影响酒精吸收 第10页/共132页质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑 达克普隆 畔妥拉唑 波立特第11页/共132页质子泵抑制剂(PPI) 直接与胃酸分泌的最后一步 H+/K+ adenosinetriphosphatase(ATPase)结合,强力抑制胃酸分泌。 Omeprazole, Lansolazole, Pantola

6、zole，Pariet第12页/共132页质子泵抑制剂 抑制基础胃酸和最大胃酸分泌 由酸敏感包膜包裹 使血清胃泌素升高第13页/共132页质子泵抑制剂使用指症 Zollinger-Ellison综合症 反流性食管炎 消化性溃疡第14页/共132页铋 剂 铋盐具有止泻、保护胃粘膜和选择性抗菌作用 Tripotassium dicitrato bismuthate/colloidal bismuth subcitrate (TDB/CBS), Bismuth subsalicylate and other preparations第15页/共132页铋 盐 溶液时可部分吸收 pH6时沉淀 和受损组

7、织易结合 抑制某些细菌生长 胃肠蠕动下降 促进胃肠蠕动 与蛋白酶鏊合，降低蛋白酶活性 Aspirin样作用* CBS抑制HP浓度 90%)溃疡愈合迅速，症状消失快)病人依从性好)不产生耐药性)疗程短，治疗简便)价格便宜第33页/共132页全国HP科研协作组推荐方案 PPI+两种抗生素：PPI标准剂量+Cla. 0.25+Amo. 1.0 bid. X1周PPI标准剂量+Cla. 0.5+甲硝唑0.4 bid. X1周 铋剂+两种抗生素：铋剂标准剂量+四环素 0.5+甲硝唑0.4 bid. X 2周铋剂标准剂量+ Amo. 0.5 +甲硝唑0.4 bid. X 2周铋剂标准剂量+ Cla. 0.

8、25 +甲硝唑0.4 bid. X 1周第34页/共132页动力药物Metoclopramide 胃复安Dompenridone吗叮啉Cisapride西沙比利Erythromycin红霉素第35页/共132页Metoclopramide 最早的动力制剂，极大的增强了临床医师治疗胃肠动力改变的能力第36页/共132页胃复安 普鲁卡因酰胺的衍生物 多巴胺-receptor阻滞剂 升高 LESP, 促进食管和胃窦蠕动 幽门括约肌松弛 缩短近端小肠的通过时间 第37页/共132页胃复安指征 糖尿病胃轻瘫 胃-食管反流 化疗引起呕吐 小肠X线检查第38页/共132页胃复安禁忌症 肠梗阻 胃肠道穿孔 癫

9、简 嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma） 椎体外系症状第39页/共132页胃复安用法 防止化疗引起的呕吐, a 10 mg dose of 12 mg/kg /day is used, with 0.5 to 1.0 mg/kg given every 3 to 4 hours subsequently while the patient is receiving chemotherapy.第40页/共132页技 巧 糖尿病人注意空腹血糖，调整胰岛素 眩晕和CNS性忧郁可因同时服用其他多巴胺受体阻滞剂而加重 肌肉震颤可用苯海拉明对抗第41页/共132页吗叮啉特异性多巴胺受体阻滞剂，无

10、胃复氨的CNS副作用第42页/共132页吗叮啉药理学 峰值: po(13%). & im后 1530 mins. 纳肛后(90%) 12hr. 组织中浓度是血浆浓度的28 times 血浆中90%与蛋白结合 脑、乳汁、胎盘中浓度低第43页/共132页吗叮啉 机理 胃肠道多巴胺受体亲和力较高 食管: LESP 升高到1520 mm Hg 胃底和幽门松弛 胃窦和十二指畅收缩 有利固体和液体食物的排空 第44页/共132页吗叮啉止 吐 Providing antagonism of apomophine-induced emesis at the level of the chemorece

11、ptor trigger zone 增加胃排空 第45页/共132页吗叮啉指 征 减轻胃排空延迟和胃食管反流导致的下列症状: 嗳气,腹胀,饱胀，烧灼感,恶心,呕吐第46页/共132页吗叮啉副反应 CNS: 泌乳素升高: FM. 男性乳房发育和阳痿亦有报导。 Circulation system: 第47页/共132页西沙比利nA benzamide derivative n无抗多巴胺作用n第一个对结肠有促动力作用药物第48页/共132页西沙比利Pharmacology 消化道吸收较好(95%).血浆峰值出现于 1.52 hr. 首相代谢 (liver metabolism) 血浆中90% 与蛋

12、白结合 脑和胎盘中浓度低。动物实验中可进入乳汁第49页/共132页西沙比利机理 通过(5-HT4) receptor非直接胆碱能机制来促进乙酰胆碱的释放. 食管: LESP 升高到1520 mm Hg 胃底和幽门松弛 胃窦和十二指畅收缩 结肠:促推进作用 小肠: 增加小肠运动的幅度和频率第50页/共132页西沙比利指征 GERD 胃瘫痪 FD 术后盲襻 慢性便秘 慢性假性肠梗阻其他 : IBS: 胆汁反流性胃炎 脊髓损伤后肠功能不全 DU 维持治疗. 第51页/共132页红霉素机理 增加胃动素浓度，并直接作用于胃动素受体.第52页/共132页红霉素 胃瘫痪 术后应用:IV促进术后胃排空延迟.

13、others: vagatomy, scleroderma, chemotherapy Roux en Y symdromGERD, anorexia nerosa and chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction第53页/共132页ErythromycinSide effect恶心、呕吐、腹痛和腹泻. 静脉炎.*第54页/共132页诀窍对 糖尿病者促动力作用尤佳.静脉使用较口服效佳.在其他药物无效时使用.第55页/共132页返流性食管炎第56页/共132页胃食管返流炎的内镜诊断（Allison)鳞状上皮炎症 柱状上皮炎症发红 粘膜表面炎

14、症孤立浅表炎症 急性粘膜糜烂溃疡融合，无狭窄 亚急性局限性溃疡溃疡融合、狭窄、易扩张 慢性穿透性溃疡溃疡融合、狭窄、不易扩张溃疡融合、狭窄、纤维化波及纵隔第57页/共132页返流性食管炎分型（9th WGC) 分型 征特 I 稀疏、垂直糜烂或溃疡 II 融合性溃疡 III 溃疡融合成环状 IV 疤痕、狭窄 第58页/共132页食管功能检查1.食管压力测定2.酸返流试验3.酸清除试验4.酸灌注试验5.食管闪烁照相术6.24小时pH监测第59页/共132页溃疡性结肠炎的药物治疗上 海 市 消 化 疾 病 研 究 所吴 叔 明 教 授第60页/共132页炎症性肠病 (IBD)病因不明 疾病难于治疗而

15、易于复发.第61页/共132页Criteria for Severe Colitis1.Diarrhea: 6 stools/per day or more with macroscopic blood2.Fever: Mean evening temp.37.5C or a temp. of 37.8C on at least 2 days out of 4.3.Erythrocyte sedimentation rate elevation 304.Anemia: Hemoglobin level 90 /min Truelove-Lancet 1974;1:1067第62页/共132页S

16、ulfasalazine (SASP) SASP: 5-aminosalicylic acid(5-ASA) 和 sulfapyridine(SP)二部分 2030% SASP 在上 GI吸收, 经胆汁和尿液排泄 肠道细菌将 SASP裂解为 SP和5-ASA 脂溶吸收的 SP: side-effect 脂溶吸收差的SASP留在结肠第63页/共132页Adverse Effects of SulfasazineDose related nausea vomiting anorexia folate mal-ab. Headache alopecia Not dose related skin r

17、ash hemolytic anemia agrannulocytosis fibrosing alveolitis hepatitis male infertility colitis第64页/共132页溃疡性结肠炎的药物治疗各种剂型 膜包被 控释型 偶合型 Asacol Pentasa Osalazine Claversal Balsalazide Rowasa 第65页/共132页Mechanisms of Steroid Action-IBD Stabilizes lysosomal membranes Reduces capillary permeability Function a

18、s inhibitors of chemotaxis and phagocytosis Impairs cell-mediated immunity in experimental models 第66页/共132页Administration and Dosage Oral Dosage Tapering Intravenous Bolus or continuous infusion Topical Position, Dosage, Duration第67页/共132页Commonly Used Glucorticoidds Equivalent Mineralo- Glucocorti

19、coid Glucocorticoid corticoidDuraton of action Potency Dose(mg) Action Short-acting Cortisol 1 20 yes Cortisone 0.8 25 yes Prednisone 4 5 y/no Prednisolone 4 5 y/no Methylpredinisolone 5 4 y/noIntermediate-acting Triamcinolone 5 4 noLong-acting Betamethasone 25 0.60 no Dexamethasone 30 0.75 no第68页/共

20、132页免疫抑制药物 药名 作 用 适应症 不良反应 用量mg/kg.d硫唑嘌呤 干扰嘌呤的 缓解期的 胰腺炎、BM 12 生物合成 维持 抑制，过敏 6-MP 肝内转化 缓解期的 胰腺炎、BM 11.5 硫唑嘌呤 维持 抑制，过敏 环胞素 细胞免役 对皮质激素 肝毒性 口服：5 抑制剂 疗效不好者 静滴: 4第69页/共132页UC直肠炎的治疗 推荐治疗：5ASA栓剂或类固醇灌肠的表面治疗。5-ASA有更高的缓解率，激素布地奈的为首选。23周有所缓解。 缓解治疗：缓解后减至23次/周 栓剂治疗不耐受者口服SASP或美沙拉嗪第70页/共132页远段溃疡性结肠炎（3040厘米处乙结肠） 轻、中度

21、的早期：5ASA栓剂或类固醇灌肠的表面治疗。夜间灌肠（美沙拉嗪4克/天34周后每3天1次。无效时考虑加用氢考晨间灌肠。 口服治疗：每天SASP 1+美沙拉嗪1.2+奥沙拉嗪0.5。无效时每天SASP 46+美沙拉嗪4.8+奥沙拉嗪3。 重度：5ASA+强的松4060毫克第71页/共132页左半结肠炎和全结肠炎 治疗效应和剂量相关 中度：46克SASP或美沙拉嗪4.8克 重度和无效者：强的松4060毫克，710天后减量。第72页/共132页重度和爆发性结肠炎 主治方式：强的松30毫克/BID或甲强龙16毫克TID 直肠症状为主：加用5ASA和氢考灌肠 类固醇IV1014天无效者：手术或环孢素A治

22、疗。第73页/共132页类固醇治疗无效的UC 最大剂量口服和表面治疗的5-ASA以及类固醇治疗无效者。 2/3的这类病人在使用免疫抑制剂后可获缓解。 硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤50毫克/天渐增至硫唑嘌呤1.5毫克或6-巯基嘌呤1.5毫克/kg/天 6个月无效，可改用MTX7.5毫克25毫克，812周见效。第74页/共132页类固醇依赖的UC 类固醇减量后复发病例 可应用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤，缓解后撤除类固醇，仍应维持免疫抑制治疗。第75页/共132页Crohns病的药物治疗第76页/共132页口腔Crohns病的治疗1. 含氢考的甲基纤维素、果胶、或明胶作表面治疗，2/3的病人有效。2.硫糖铝表

23、面治疗。第77页/共132页胃十二指肠Crohns病的治疗 甲基纤维素粒剂包裹的缓释美沙拉嗪（Pentasa）部分在近端小肠释放，可用之。 Pentasa无效时，类固醇治疗。 类固醇依赖或类固醇无效：可应用硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤第78页/共132页活动性回肠炎、回结肠炎和结肠炎 SASP作用有限 5-ASA治疗：美沙拉嗪4克/天一般有效。从11.6克/天开始。无改善者加用环丙沙星0.5克，一天二次。 5-ASA无反应或伴全身症状：强的松4060毫克/天第79页/共132页Crohns病局灶性腹膜炎的治疗 Crohns病局灶性腹膜炎指患者出现发热、腹痛腹膜刺激症状、白细胞增多。 甲硝唑+第二代头

24、孢菌素； 青霉素+庆大霉素 是否使用类固醇药物尚有争议第80页/共132页Crohns病小肠梗阻的治疗 胃肠减压+TPN+类固醇治疗 无效者手术治疗第81页/共132页Crohns病的维持缓解治疗 Crohns病的维持缓解治疗： 5-ASA、类固醇 5-ASA的作用不大 类固醇作用不明 止泻药支持治疗：上述治疗无反应且无全身症状，洛呱丁胺和消胆胺控制腹泻有效第82页/共132页类固醇无效和依赖的Crohns病 硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤：50毫克/天，可每月增加25毫克，直至最大剂量。 治疗36个月有效 硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤无效：MTX或环孢霉素 抗肿瘤坏死因子-A嵌合抗体输注第83页/共132

25、页Crohns病瘘管的治疗 复发率高，先试用药物。甲硝唑1020毫克/公斤/天 可应用6-巯基嘌呤 静注环孢霉素 抗肿瘤坏死因子-A嵌合抗体输注第84页/共132页Crohns病肛周病和瘘管的治疗 甲硝唑1020毫克/公斤/天 甲硝唑和局部切除无效：可应用6-巯基嘌呤 抗肿瘤坏死因子-A嵌合抗体输注第85页/共132页Pearls and Pitfall-IBDIBD flare during pregnacy IBD flare may be detrimental to the outcome of pregnancy? Steroid should be used to enhance

26、a favorable outcome: No perinatal or fetal adverse effects No fetal & newborn HPA(Hypopituitary adrenal axis) Appropriate routes & dosage Mogadam-Gastroenter.1981;80:72第86页/共132页Pearls and Pitfall-IBD Patient with either psychiatric disease Not affect the risk of onset and develop Hypoalbumi

27、nemia Reduce the dosage to low side-effect and toxicity (nonprotein-bound steroid) IBD flare during dosage tapering Dosage return to previous high level No inprovement in once daily usage Splitting regiment could be tried 第87页/共132页Pearls and Pitfall-IBD Retard growth in child Steroid therapy be avo

28、ided in kid 55岁2）WBC160003）血糖200mg%4）LDH350U/L5）AST250U% 48小时时6）HCT下降10%以上7）BUN升高5mg%血钙低于8ng%PaO260mmHg碱缺失超过4mmol液体积聚量6000ml第104页/共132页急性胰腺炎的CT诊断CT对重症胰腺炎的早期识别和预后判断有使用价值，“脂肪岛”的出现与继发感染关系密切。第105页/共132页CT分级 A级：正常 B级：局限或弥漫的胰腺增大，胰腺内少量液体积聚，轮廓不规则。非出血性腺体增强。 C级：胰腺异常显象模糊，条纹样改变。 D级：单个胰外液体积聚。 E级：两个以上胰外液体积聚 F级：大量

29、气体和液体积聚于胰腺和邻近部位，累及腹膜后间隙。第106页/共132页急性胰腺炎 有待证实或有限作用的药物： 抗酸剂、抗胆碱能药物、H2-受体拮抗剂镇静剂、胰高糖素、降钙素、生长抑素、加压素、丙基硫氧嘧啶、抑肽酶、加贝脂、肝素、抗生素、激素、前列腺素第107页/共132页慢性胰腺炎第108页/共132页胰腺炎的分类1963年马赛分类： 急性胰腺炎 急性复发性胰腺炎 慢性复发性胰腺炎 慢性胰腺炎第109页/共132页慢性胰腺炎的分类1988年罗马分类1.慢性钙化性胰腺炎；2.慢性阻塞性胰腺炎3.慢性炎症性胰腺炎第110页/共132页慢性胰腺炎的确诊标准（1a）腹部B超：胰腺组织内有胰石存在（1b

30、）CT：胰腺内钙化，胰石存在（2）ERCP胰管不规则扩张、不均匀；主胰管部分或完全阻塞（3）分泌试验 重碳酸盐胰酶分泌减少（4）组织学检查（5）导管上皮增生不典型增生、囊肿形成第111页/共132页胰脂酶n胰 腺 外 分 泌 不 足 导 致 脂 肪 泻 n慢 性 胰 腺 炎 导 致 腹 痛第112页/共132页Pancrelipase-Pharmacology 脂酶含量: the basis of product potency for relief of steatorrhea pH4不可逆性失活 Enteric-coated tablet: the coat dissolved at pH

31、 6. (Poor bioavailability ) Coated microspheres in capsule: affected by gastric empty of spheres第113页/共132页Suggested Regimen for Pancreatic Enzyme Replacement1. Begin with a preparation providing a total of 20,000 to 40,000 lipase units per meal.2. Enteric-coated formulations work well for control o

32、r steatorrhea, but the nonenteric release protease better in the duodenum and are preferred for pain control.3. The preparation should be taken at the beginnning of a meal or throughout the meal for mal-absorption 4. for pain control, a nighttime dose be given第114页/共132页Suggested Regimen for Pancrea

33、tic Enzyme Replacement5.If nonenteric-coated enzymes are used and no clinical improvement occurs, add one 500 mg tablet of SB before and after meals, and with any nighttime enzymes.6. If there is still no improvement, consider: a. Adding a PPI or an H2-blcker b. Is the Dx correct? c. Small-bowel bac

34、teria overgrowth may be present 第115页/共132页Pearls & Pitfall1. Tx. of stearorrhea is effective with high-lipase microsphere preparations.2.Tx. for pain relief is best by traditional uncoated preparation with high protease and attention to good acid neutralization.3. Bioavailability of the uncoate

35、d is uncertain in postgatrectomy due to rapid gastric empty4. Acid neutralization is important in cystic fibrosis. 第116页/共132页Pearls & Pitfall5. A low-fat diet should be given for severe pancritic insufficiency, if steatorrea is not reversed completely by replacement 6. SB may make the coat diss

36、olved prematurely7. A high-fiber diet makes replacement less effective.8. Measuring Tx. response in 34 Wks later. Steatorrhea improve as malnutrition corrected. 第117页/共132页Pearls & Pitfall9. The magnesium or calcium form soaps with free fatty acids worsening steatorrhea.10. Replacement regimen i

37、s a life-long threrapy, No. of tablets, comliance and the cost should be considered.第118页/共132页乳果糖LactuloseA synthetic disaccharide analogue of lactase acts as a laxative by stimulating colonic peristalsis.第119页/共132页Lactulose The most important measures in the management of hepatic encephalopathy a

38、re eliminating exogenous sources of ammonia by restricting dietary protein , controlling gastrointestinal bleeding ane reducing the number of ammonia-producing enteric bacteria.第120页/共132页LactuloseMechnism It is hydrolyzed into galactose and fructose by bacteria in colon. The monosaccharides breakdo

39、wn to hydrogen, lactate, and short free acids . Acids enhanced colonic acidification, stimulated motility,inhibited coliform growth and ammonia production and increased fecal ammonia secretion.第121页/共132页LactuloseDosage & Administration1. 3040 ml 3/d , dosage may be adjusted so that patient prod

40、uces two or three soft stool per day.2.Enema retention: 300 ml lactulose with 700 ml water or NS is gaven per rectum and held at least 20 mins. 第122页/共132页LactuloseSide Effects Gaseousness, abdominal distention, flatulence, belching, and abdominal cramping.第123页/共132页Pearls & Pitfall Other measu

41、rement s should be included Retention enema may be used for patients at risk of aspiration from CNS abnormality. The addition of neomycin may benefit those who continues manifest CNS changes. Hypokalemia & hypernatremia was noted in chronic use. Cautious usage in DM. 第124页/共132页Antidiarrheal Agents第125页/