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文档简介

1、住院病历姓名:邓水娣性别:女年龄:74岁籍贯:广东职业:务农民族:汉族婚姻:已婚住址:龙川县车田镇官天岭村住院号:142298科室:呼吸内科床号:2床病史陈述者:患者本人,可靠入院时间:2014.7.229:45记录时间:2014.7.2210:00主诉:咳嗽,发热,纳差6天现病史:患者6天前开始出现咳嗽,咳白色粘液痰,伴有发热,最高体温39.2度,伴畏寒,寒战,以下午及晚间明显,在当地诊所输液(具体不详)后体 温可暂时退正常,但次日又复发,纳差明显,不伴恶心,呕吐,无胸痛及气促, 腹泻及腹痛,尿频尿急等症状,为求进一步治疗,急送我院住院治疗。患者起病 以来食欲差,睡眠、精神一般,小便量少,大

2、便未解,体重稍下降。既往史:既往有阑尾炎病史,否认“高血压”、“冠心病” “糖尿病”等病史, 否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史,1976年曾行阑尾炎切除术,否认药物 过敏史及输血史,预防接种史不详。系统查询:呼吸系统:无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。循环系统:无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。 消化系统:有腹痛,有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑 便史。泌尿系统:无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。 血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结 、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统:无食欲异常、

3、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤 史,智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。神经系统:无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无视力障碍、 抽搐、瘫痪、精神异常等病史。关节及运动系统:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节疼痛、红肿、畸 形,无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。个人史:生于原籍,平日生活起居规律,无疫水及毒物接触史,无放射 物质接触史,无烟酒不良嗜好,无重大精神创伤史、冶游性病史。月经史: 17岁(3-4 )/30-31 )49岁绝经,既往月经基本规律,白带无明显异常 婚育史:适龄婚育,子女体健。家族史:否认家族遗传病史及特殊传染病史,家族中无特殊病史可询。体格检查T 37 C P

4、 74 次/min R 20 次/minBp 116/85mmHg一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,主动体位,检查合作,急 性痛苦面容。皮肤:轻度黄染,皮温正常,弹性可,无肝掌、蜘蛛痣,无出血点、 皮疹、淤点及皮下节结。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅五官大小形态正常,无压痛、肿块,头发色黑,有光泽,分 布均匀。眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,结合膜无充 血、出血及滤泡。巩膜中度黄染,角膜透明。眼球无突出,运动自如,瞳孔 等大等圆,约 3.0mm ,对光反射灵敏。调节反射存在。耳:外耳道无畸形、无流脓,听力正常,耳廓、乳突无压痛。鼻:无畸形,无鼻翼煽动,鼻中隔无

5、偏屈,鼻腔通畅,无异常分泌物, 鼻旁窦无压痛。口腔:无特殊气味,唇无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿溢脓,咽不充血,扁桃体无肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大颈部:颈软,气管居中,甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动,颈静脉无 充盈,肝颈回流征阴性。胸廓:胸廓对称无畸形,肋间隙无明显增宽或变窄,胸壁无压痛,胸壁 静脉无曲张,乳房两侧对称,无硬结。无皮下捻发感。胸式呼吸为主,呼吸 节律规整。肺 望诊:呼吸运动双侧对称,胸式呼吸为主,节律规整,无肋间隙增宽 或变窄。触诊:呼吸运动对称正常,语音震颤对称,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊:叩诊清音,右肺尖宽 3cm,左肺尖宽4cm,右肺下界在右锁骨中

6、线、腋中线及肩胛线处分别为第 6、8、10肋间,两肺下界移动度约 2cm。听诊:双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音,无胸膜摩擦音,语音传 导两侧对称。心脏望诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm,未见抬举样搏动。触诊:心尖搏动位置同上,无抬举感,未触及震颤及心包摩擦感叩诊:心界不大,心浊音界如下所示:右侧(cm)肋间左侧(cm)IV8.5锁骨中线距前正中线9cm,听诊:心率140次/分,节律整齐,心音正常,各瓣膜区未闻及杂音和 心包摩擦音。血管检查:桡动脉搏动两侧相等,无奇脉及脉搏短促,脉率140次/分, 未见毛细血管搏动,无枪击音及杜氏双重音。

7、腹部望诊:腹平,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。触诊:腹壁柔软,有压痛及反跳痛,右上腹及剑突下为甚。胆囊未扪及, 墨氏征(+),肝脾肾肋下未扪及,未扪及异常腹部肿块,肋脊点无压痛。叩诊:腹中部呈鼓音,两侧叩诊呈浊音,移动性浊音(一) 。肝区轻叩 痛,肾区无叩痛。听诊:肠鸣音减弱,无震水音及血管杂音 肛门及外生殖器:无外痔、脱肛。外生殖器无畸形。脊柱四肢:无畸形,无关节红肿,左侧肢体活动受限,无压痛和叩击痛,无杵状指,无发绀,无水肿,肌力V级神经系统:双侧肌腱反射及跟腱反射均正常,布、克氏征阴性,巴氏 征阴性,巴彬斯基征阴性。专科情况:腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,右下腹

8、可 见一长约 10cm 纵行切口,愈合良好。腹肌软,未扪及异常包块,无压痛及反跳 痛,肝脾肋下未扪及,叩诊鼓音,肝肾区叩击痛( - )。移动性浊音阴性,肠鸣音 可, 4次/ 分。直肠指检:在 6点位置可见一外痔,无糜烂、渗血,距肛门约 8cm 处可扪及一 1.0 大小肿块, 质硬,呈息肉样凸向肠腔, 表面光滑 , 活动可 ,指套退出无血迹及粘液。实验室及特殊检查 :肺部 CT 示左上肺纤维灶, 右下肺感染并邻近胸膜增厚粘 连右上纵膈升主动脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切,意义待定。 血常规示白 细胞5.43X10/L N 77.21%,嗜酸性粒细胞0%。心电图:窦性心动过速,非 ST-T 异常摘要:患者邓水娣,女, 74岁。因咳嗽,发热,纳差 6天入院。体查:腹平 坦,未见胃肠型及蠕动波, 无腹壁静脉曲张, 有压痛反跳痛, 右上腹为甚, Murphy 氏征( +),肝区轻叩痛,肝脾肾未扪及,肾区无叩痛,移动性浊音() ,肠鸣音 弱,右下腹腹穿未抽出液气体,双下肢不肿。实验室及特殊检查 : 肺部 CT 示左上 肺纤维灶,右下肺感染并邻近

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