COPD病人的护理查房

1、L/O/G/O呼吸内科护理查房呼吸内科护理查房COPDCOPD主要内容主要内容护理诊断、措施护理诊断、措施健康教育健康教育研究新进展研究新进展3451病史汇报病史汇报 相关知识、床边查体相关知识、床边查体 2L/O/G/O 病病 史史 汇汇 报报基本资料基本资料 v姓名：程清云姓名：程清云 男男 6161岁岁 住院号：住院号：726251726251 v入院时间：入院时间：20122012年年4 4月月5 5日日1010时时5151分分v入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病 ， 型呼衰型呼衰 v入院查体：入院查体：T T：36.4x P:7636.4

2、x P:76次次/ /分分, R:21, R:21次次/ /分分, , BP BP：130/86mmHg130/86mmHg 病情动态病情动态 4.5 13:20 因因“反复咳痰、气喘反复咳痰、气喘4 4余年，再发加重余年，再发加重1515天天”而入院，查体神清，呼吸促，呈点头样呼吸，而入院，查体神清，呼吸促，呈点头样呼吸，入院后予以完善相关检查，遵医嘱予消炎、平入院后予以完善相关检查，遵医嘱予消炎、平喘、吸氧等对症处理，考虑喘、吸氧等对症处理，考虑AECOPDAECOPD、肺心病、肺心病、呼吸衰竭。医嘱予以下病重，告知患者及家属呼吸衰竭。医嘱予以下病重，告知患者及家属注意事项。注意事项。血气

3、分析示血气分析示PaCOPaCO2 286mmHg,PaO86mmHg,PaO2 2101mmHg101mmHg遵医嘱予遵医嘱予无创呼吸辅助呼吸，模式无创呼吸辅助呼吸，模式S/T,S/T,参数：吸气压参数：吸气压14cmH14cmH2 2O,O,呼气压呼气压4cmH4cmH2 2O,O,氧流量氧流量5L/min5L/min。4 4月月6 6号号2020点点3030分患者主诉胸闷不适，通知医生，予以分患者主诉胸闷不适，通知医生，予以对症治疗。对症治疗。4 4月月6 6号号2121点点3030分主诉症状缓解。分主诉症状缓解。4.5 12:40病情动态病情动态 4.10 4.7 4.6 血气分析、血

4、生化示血气分析、血生化示PaCOPaCO2 292mmHg,PaO92mmHg,PaO2 2111mmHg,Na111mmHg,Na+ +122mmol/L,Ca122mmol/L,Ca2+2+0.83m0.83mmol/Lmol/L血气分析、血生化示血气分析、血生化示PaCOPaCO2 283mmHg,PaO294mmHg,Na83mmHg,PaO294mmHg,Na+ +122mmol/L, 122mmol/L, CaCa2+2+0.8mmol/L0.8mmol/L血气分析、血生化示血气分析、血生化示PaCOPaCO2 284mmHg,PaO253mmHg,Na84mmHg,PaO253m

5、mHg,Na+ +128mmol/L,K128mmol/L,K+ +3.1mmol/3.1mmol/L,ClL,Cl- -88mmol/L,SO28788mmol/L,SO287病情动态病情动态 血气分析、血生示血气分析、血生示PaC0PaC02 283mmHg,PaO83mmHg,PaO2 281mmHg,Na81mmHg,Na+ +122mmol/L 122mmol/L CaCa2+2+0.8mmol/L0.8mmol/L4.18 4.14 4.11 血气分析、血生化血气分析、血生化PaCOPaCO2 270mmHg,PaO70mmHg,PaO2 290mmHg,Na90mmHg,Na+

6、+138mmol/L, 138mmol/L, K K+ +4.ommol/L,Cl4.ommol/L,Cl- -100mmol/L100mmol/L，病情明显好转，病情明显好转， 病人病人出院。出院。血气分析、血生化示血气分析、血生化示PaCOPaCO2 2102mmHg,PaO102mmHg,PaO2 2180mmHg,Na180mmHg,Na+122mmol/L, 22mmol/L, K K+ +3.0mmol/L,Ca3.0mmol/L,Ca2+2+0.58,0.58,总蛋白总蛋白58.8g/L58.8g/L，球，球 蛋白蛋白23.4g/L23.4g/LL/O/G/O 相关知识与床边查体

7、相关知识与床边查体概概 述述v慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全不完全可逆，可逆，呈呈进行性进行性发展。发展。 vCOPD与与慢性支气管炎慢性支气管炎及及肺气肿肺气肿密切相关。密切相关。 二、病因与发病机制二、病因与发病机制吸烟吸烟职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质空气污染空气污染感染感染蛋白酶蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡其他其他: :机体的某些内在因素机体的某些内在因素 体体 征征 视诊 触诊 听诊 叩诊桶状胸，呼吸浅快触觉语颤减弱或消失过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音

8、界 下移；心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长. 胸部情况胸部情况v视诊：胸廓正常，双乳房对称，呼吸正常，呼吸视诊：胸廓正常，双乳房对称，呼吸正常，呼吸节律正常，肋间隙未见明显异常节律正常，肋间隙未见明显异常v触诊：胸壁无压痛，未触及包块，语颤正常，双触诊：胸壁无压痛，未触及包块，语颤正常，双肺未触及胸膜摩擦音，未触及皮下捻发音肺未触及胸膜摩擦音，未触及皮下捻发音v叩诊：无胸骨叩痛，双肺叩诊呈清音叩诊：无胸骨叩痛，双肺叩诊呈清音v听诊：双肺呼吸变粗，双肺未闻及明显干湿啰音，听诊：双肺呼吸变粗，双肺未闻及明显干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，满肺语音传导未及明显异常未闻及胸膜摩擦音，满肺语音传导未及明显

9、异常胸部检查： 呼吸音粗呼吸音粗双肺叩诊呈清音双肺叩诊呈清音床边查体床边查体 其他部位检查：有活动义牙有活动义牙其他部位未见其他部位未见特殊异常特殊异常 六、治疗要点六、治疗要点（一）稳定期治疗（一）稳定期治疗1.1.戒烟，脱离污染环镜戒烟，脱离污染环镜2.2.遵医嘱使用支气管舒张药、祛痰药等药物遵医嘱使用支气管舒张药、祛痰药等药物 支气管舒张药：支气管舒张药：2 2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 抗胆碱药抗胆碱药 茶碱类茶碱类 祛痰药：祛痰药： 盐酸氨溴索、羧甲司坦盐酸氨溴索、羧甲司坦3 3、长期家庭氧疗、长期家庭氧疗 v持续低流量吸氧，持续低流量吸氧，1-2Lmin1-2Lmin，每

10、天，每天15h15h以上以上vLTOTLTOT指针指针：PaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 28888, ,有或没有高有或没有高碳酸血症。碳酸血症。PaOPaO2 2 55-60mmHg 55-60mmHg或或SaOSaO2 28888，并有肺，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。（二）急性加重期的治疗（二）急性加重期的治疗1 1 确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染2 2 决定门诊或住院治疗决定门诊或住院治疗3 3 使用支气管舒张药、抗生素、糖皮质激素使用支气管舒张药、

11、抗生素、糖皮质激素4 4 控制性吸氧：氧浓度为控制性吸氧：氧浓度为28 % 28 % 30%30% 吸入氧浓度（吸入氧浓度（% %）=21=214 4流量（流量（L/minL/min）L/O/G/O 护护 理理 诊诊 断断护理诊断护理诊断1.1.气体交换受损气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关和肺泡呼吸面积减少有关2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关液粘稠不易咳出有关3.3.低效型呼吸形态低效型呼吸形态与气道阻塞、痰液粘稠有关与气道阻塞、痰液粘稠有关4.4

12、.活动无耐力活动无耐力与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关5.5.焦虑焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关6.6.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与进食减少，口与进食减少，口服利尿药有关服利尿药有关7.7.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关机体消耗增加有关8.8.知识缺乏知识缺乏缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识9.9.有窒息的危险有窒息的危险与痰多粘稠；活动义齿意外脱落有关与痰多粘稠；活动义齿意外脱落有关1

13、0.10.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良与长期卧床、营养不良有关。有关。11.11.潜在并发症：肺性脑病（潜在并发症：肺性脑病（PaCOPaCO2 2 : : 84mmHg,PaO84mmHg,PaO2 2 : : 53mmHg53mmHg）L/O/G/O 护护 理理 措措 施施 4.5 134.5 13：00 P1 00 P1 气体交换受损气体交换受损与气道损害，通气与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关I I1 1：提供安静舒适、干净的病房环境。：提供安静舒适、干净的病房环境。I I2 2：遵医嘱使用：

14、遵医嘱使用无创呼吸机无创呼吸机辅助呼吸。辅助呼吸。I I3 3：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，观察药物疗效和不良反应。观察药物疗效和不良反应。I I4 4：必要时遵医嘱雾化吸入。：必要时遵医嘱雾化吸入。4.7 10:00 O:4.7 10:00 O:患者缺氧状况改善（患者缺氧状况改善（SPOSPO2 292-95%)92-95%)， 口唇紫绀较前好转口唇紫绀较前好转 4.5 11:30 P4.5 11:30 P2 2. . 清理呼吸道无效清理呼吸道无效与气道湿度与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关

15、I I1 1：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，多饮水（吸和有效咳嗽，多饮水（ 1500ml1500ml/ /日日），湿化痰），湿化痰液，促进有效排痰。液，促进有效排痰。I I2 2：协助翻身、拍背。：协助翻身、拍背。I I3 3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。4.8 11:00 O4.8 11:00 O：患者呼吸困难较前改善：患者呼吸困难较前改善 4.5 11:00 P4.5 11:00 P3 3 低效性呼吸形态低效性呼吸形态与气道阻塞、痰液与气道阻塞、痰液粘稠有关粘稠有关I I1 1 ：

16、保持呼吸道通畅，有效咳嗽排痰。：保持呼吸道通畅，有效咳嗽排痰。I I2 2 ：指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸，以降低呼吸功：指导病人腹式呼吸和缩唇呼吸，以降低呼吸功耗，缓解气促症状。耗，缓解气促症状。I I3 3 ：观察咳嗽咳痰情况，痰液的颜色，量及性状。：观察咳嗽咳痰情况，痰液的颜色，量及性状。4.7 10:00 O:4.7 10:00 O:患者气道阻塞有所改善，治疗护理措患者气道阻塞有所改善，治疗护理措施仍在进行中施仍在进行中, ,采用无创呼吸机进行间歇性供氧呼采用无创呼吸机进行间歇性供氧呼吸。吸。4.5 12:00 P4.5 12:00 P4 4活动无耐力活动无耐力与胸闷、呼吸困与胸闷、呼吸

17、困难、病程迁延有关难、病程迁延有关I I1 1：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。I I2 2：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。I I3 3：给予氧气：给予氧气2L/min2L/min持续吸入。持续吸入。I I4 4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。4.4.14 16:00 O:14 16:00 O:患者可以稍微下床活动患者可以稍微下床活动4.5 11:00 P4.5 11:00 P5 5焦虑焦虑与呼吸困难，健康状况改善，与呼吸困难，健康状况改善，病情危重有关病情危重有关I I1

18、 1: :主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法内心想法I I2 2: :帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关知识，缓解焦虑心情知识，缓解焦虑心情I I3 3: :告知患者家属床边陪护告知患者家属床边陪护4.8 15:00 O: 4.8 15:00 O: 患者情绪稳定患者情绪稳定4.7 11:00 P4.7 11:00 P6 6水电解质紊乱：低钠、低氯、低水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾钾与进食减少，口服利尿药有关与进食减少，口服利尿药有关I I1 1：遵医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。：遵

19、医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。I I2 2：鼓励患者进食，少量多餐。：鼓励患者进食，少量多餐。I I3 3：定期监测血清电解质变化。：定期监测血清电解质变化。4.10 10:00 O:4.10 10:00 O:患者状况稍有好转患者状况稍有好转( (血钠：血钠：138mmol/L138mmol/L 血氯：血氯：78mmol/L)78mmol/L)4.7 11:00 P4.7 11:00 P7 7：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关I I1 1：鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促：鼓励少量多餐，多准备

20、患者喜爱的食物以促进食欲。进食欲。I I2 2：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；避免产气食物。避免产气食物。I I3 3：嘱其卧床休息，减少能量消耗。：嘱其卧床休息，减少能量消耗。4.12 10:00 O:4.12 10:00 O:患者食欲改善，饮食量增加。患者食欲改善，饮食量增加。4.5 114.5 11：00 P00 P8 8. .知识缺乏知识缺乏缺乏疾病诱因，发展，缺乏疾病诱因，发展，治疗等相关知识治疗等相关知识I I1 1 : :避免受凉、呼吸寒冷空气等诱因，以防呼吸道感避免受凉、呼吸寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染染I I2 2 : :

21、告知使用无创呼吸机的目的、注意事项和重要性告知使用无创呼吸机的目的、注意事项和重要性I I3 3 : :在住院期间，积极配合治疗，坚持使用无创呼吸在住院期间，积极配合治疗，坚持使用无创呼吸机机I I4 4 : :稳定期坚持长期低流量氧疗稳定期坚持长期低流量氧疗I I5 5 : :勿擅自调高吸氧流量勿擅自调高吸氧流量4.8 16:00 O: 4.8 16:00 O: 患者基本掌握疾病相关知识，积极配合患者基本掌握疾病相关知识，积极配合治疗治疗 4.5 11:00 P4.5 11:00 P9 9：有窒息的危险：有窒息的危险与痰多粘稠；活动与痰多粘稠；活动义齿意外脱落有关义齿意外脱落有关I I1 1

22、：遵医嘱予化痰、抗感染治疗。：遵医嘱予化痰、抗感染治疗。I I2 2：卧床期间，予翻身拍背协助咳痰。：卧床期间，予翻身拍背协助咳痰。I I3 3：嘱患者多饮水，湿化痰液利于咳出。：嘱患者多饮水，湿化痰液利于咳出。I I4 4：协助患者使用呼吸机前摘下义齿，以防意外脱落。：协助患者使用呼吸机前摘下义齿，以防意外脱落。4.18 11:00 O4.18 11:00 O：未发生窒息。：未发生窒息。4.9 11:00 P4.9 11:00 P1010：有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良有关。与长期卧床、营养不良有关。I I1 1：保持床单位清洁、干燥、平整。：保持床单位清

23、洁、干燥、平整。I I2 2：选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。：选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。I I3 3：勤翻身，必要时予气垫床使用。：勤翻身，必要时予气垫床使用。I I4 4：鼓励患者多进食，选择低糖、高蛋白饮食。：鼓励患者多进食，选择低糖、高蛋白饮食。4.18 11:00 O4.18 11:00 O：患者皮肤无破溃，未形成压疮：患者皮肤无破溃，未形成压疮4.10 16:00 P114.10 16:00 P11：潜在并发症：肺性脑病：潜在并发症：肺性脑病（PaCOPaCO2 2 : : 84mmHg,PaO84mmHg,PaO2 2 : : 53mmHg53mmHg）I1I1：嘱患者

24、取舒适卧位，卧床休息。：嘱患者取舒适卧位，卧床休息。I2I2：密切观察病情变化，如出现头痛、烦躁不安、：密切观察病情变化，如出现头痛、烦躁不安、表情淡漠等变化时，及时通知医生，并协助处理。表情淡漠等变化时，及时通知医生，并协助处理。I3I3：坚持无创呼吸机辅助呼吸。：坚持无创呼吸机辅助呼吸。I4I4：动态监测动脉血气分析。：动态监测动脉血气分析。4.18 11:00 O4.18 11:00 O：未出现肺性脑病的相关症状未出现肺性脑病的相关症状 L/O/G/O 健健 康康 教教 育育 健康指导健康指导v1 1疾病知识指导疾病知识指导v2 2康复训练康复训练v3 3饮食指导饮食指导v4 4心理指导

25、心理指导v5. 5. 长期家庭氧疗长期家庭氧疗v6. 6. 复查指导复查指导v1.1.疾病知识指导疾病知识指导： 使病人了解使病人了解COPDCOPD相关知识。劝导病人戒烟，相关知识。劝导病人戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增避免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增减衣物，避免感冒受凉。减衣物，避免感冒受凉。v2.2.康复训练：康复训练： 制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。外活动。 呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼（1 1）缩唇呼吸：）缩唇呼吸： 通过缩

26、唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。增加气道压力，缓解气道塌陷。 方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为缩腹部。吸呼比为1 1：2 2或或1 1：3 3v（2）腹式呼吸）腹式呼吸方法：用鼻缓慢吸气方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出，腹肌松弛，腹部凸出。呼气时用口呼出，腹。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛。肌收缩，膈肌松弛。v3.3.饮食指导：饮食指导： 给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。餐给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。餐后避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒

27、后避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒、马铃薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、马铃薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、坚果等。、坚果等。v4.4.心理指导：心理指导： 指导病人和家属了解本病发生，发展过程和指导病人和家属了解本病发生，发展过程和治疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外治疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外出散步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神出散步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神状态。状态。5 5.长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）:v持续低流量吸氧，持续低流量吸氧，1-2Lmin1-2Lmin，每天，每天15h15h以上以上v 指导病人和家

28、属注意做到以下几点指导病人和家属注意做到以下几点 了解氧疗的目的、必要性和注意事项。了解氧疗的目的、必要性和注意事项。注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。烧爆炸。氧疗装置定期更换、消毒、清洁。氧疗装置定期更换、消毒、清洁。 复查的指导复查的指导 向患者说明复查的重要性，指导患者向患者说明复查的重要性，指导患者出院后定期到医院复查，出院后定期到医院复查， 告知需复查的项告知需复查的项目，目， 如血气分析、胸片、心电图、肺功能如血气分析、胸片、心电图、肺功能检查等。检查等。 若出现病情变化，应及时入院治疗。若出现病情变化，应及时入院治疗。L/

29、O/G/OCOPDCOPD研究新进展研究新进展 00.51.01.52.02.53.02000年相对比例年相对比例 0.00.51.01.52.02.53.02000 - 20082000 - 20082000- 20082000-20082000- 200859%64%35%+163%7%冠心病冠心病中风中风其他脑血其他脑血管病管病COPD所有其所有其他死因他死因美国死亡率年龄调整的百分比变化美国死亡率年龄调整的百分比变化 2000-2008年年v应以整体观念指导应以整体观念指导COPD及其合并症的管理，从及其合并症的管理，从而改变而改变COPD自然病程，为治疗提供全新靶向。自然病程，为治疗

30、提供全新靶向。v越来越多的研究证实，越来越多的研究证实，COPD肺外炎症反应与多肺外炎症反应与多系统合并症的发生发展密切相关。系统合并症的发生发展密切相关。vCOPD不应只被局限判定为肺疾病不应只被局限判定为肺疾病“慢性系统性慢性系统性炎症综合征（炎症综合征（CSIS）” CSIS的诊断标准的诊断标准 年龄年龄50岁；岁； 吸烟吸烟10包年包年 症状与肺功能异常与症状与肺功能异常与COPD相符相符 心功能不全和（或）脑钠肽水平升高心功能不全和（或）脑钠肽水平升高 代谢综合征代谢综合征 C反应蛋白水平升高反应蛋白水平升高v 满足以上满足以上6条中至少条中至少3条者即可诊断为条者即可诊断为CSISv 目的在于以目的在于以整体观念整体观念认识认识CO