危重病人的护理常规及抢救流程

1、危重病人的护理常规及抢救流程第一章内科第一节呼吸衰竭定义：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障 碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳滞留，从而引起一 系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。一、护理常规绝对卧床休息。(2) 病情观察： 观察意识、生命体征的变化及尿量和皮肤的色泽，检测动脉血气分 析。 观察痰液的性质、量、颜色。 观察有无肺性脑病、酸碱平衡紊乱、心力衰竭等并发症。(3) 保持呼吸道通畅： 清除呼吸道分泌物、有效咳嗽、雾化吸入、翻身扣背，必要时行吸痰、气管切开 治疗； 准确执行医嘱； 上述处理无效者行机械性通气治疗。(4) 合理氧疗 缺氧不伴有二

2、氧化碳潴留者，给予高浓度吸氧(大于 35%):缺氧伴有明显二氧化碳潴留者，给予低浓度持续吸氧(12L/ 田in,每日15h以上)，观察氧疗效果。(5) 饮食护理 给予含高热量、高蛋白、多种维生素的容易消化的半 流质饮食。对人工通气者采取鼻饲。(6) 心理护理给予患者精神支持，消除恐惧心理。(刀健康指导： 积极治疗原发病，避免诱发原因。 保暖防潮、防止上呼吸道感染。 戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。 呼吸运动训练及家庭氧疗每日15h低流量吸氧，尤其是夜间吸氧。 进行缩唇呼吸、呼吸功能锻炼及耐寒锻炼。二、抢救流程 呼吸衰竭抢救流程表评估:紧急处理：(T)滦之诵畅的令活(右数咳嗽、翻4U白背.裳化叨入

3、、确认有效医嘱并执行： 使用呼吸兴奋剂；改善气体输送条件(纠正低血监测:保保持舒适： 保持病室安静，空气清洁；预防交叉感染，减少第二节急性呼吸窘迫综合征定义：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由肺内原因和(或)肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征， 因高病死率而倍受关注。一、护理常规(1)病情观察: 观察意识及生命体征变化。 准确记录24h液体出入量，尤其是尿量的变化。 观察有无呼吸窘迫、气促、紫钳等症状，如伴有烦躁、出汗、焦 虑，应及医生报告。 遵医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量， 进行心电图检查以及有关生化检查等，协助医生监测各项生命指 标的动态变化。(

4、2)重症护理 氧疗高浓度吸氧(大于50%),维持血氧分压 kpa (6070 mmHg), 通气对于昏迷者行气管插管术或切开术，采用机械通气，加强气 道的护理。 保持呼吸道通畅每两小时翻身、叩背一次，及时吸痰，防止呕吐 物或口腔分泌物吸入肺内。 注意水、电解质平衡应遵医嘱及时输入新鲜血液及补充液体，输 入量不宜过多，每日液体输入量应限制在15002000mL,滴数不宜 过快，以防诱发或加重病情，要求液体出入量呈轻度负平衡 (-500mL)。随时测量中心静脉压，正常值为512cmH20,低于5cmH0 提示血容量不足，若高于1520cmH, 0提示有心功能明显衰弱，应 通知医生并监护心肺功能。

5、加强口腔护理及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护 理，防止发生压疮，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。(3) 休息绝对卧床休息，取半卧位。(4) 饮食护理给予鼻饲或全胃肠外营养，保证足够营养供给。(5) 心理护理可利用非语言沟通方式(如写字或手势等)，与患者交 流，消除患者焦虑、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心与勇气。(6) 健康指导： 积极预防上呼吸道感染，避免受凉和过度劳累； 适当锻炼身体，劳逸结合，保持生活规律，心情愉快，增强机体 抵抗力； 宜食营养丰富、易消化的食物，戒烟酒。二、抢救流程 急性呼吸窘迫综合征抢救流程见图评估： 多在基础疾病发生后12-72h出现；突发呼吸窘迫（

6、大4紧急处理:e高浓府纟冬氢（旳的童浓府）保拮呼叨i首i甬畅（右教确认有效医嘱并执行： 正确使用机械通气；药物治疗（抗生素、激素、抗监测:保持舒适：保持病室安静，空气清洁；预防交叉感染，减少第三节上消化道大出血定义：从食管到直肠称为人体的消化道。以十二指肠 和空肠的交点为界，上面为上消化道，下面为下消化道。因此，上消 化道应包括食管、门、十二指肠以及胰腺、胆道的出血，统称为上消 化道大量出血。一、护理常规:(1) 建立静脉通路、配血、热血遵医嘱补充血容量、进 行各种止血治疗及用药等，根据药物性质及患者心肺功能，注意调节 输液滴速。(2) 休息和体位大出血患者绝对卧床休息，平卧位头偏 向一侧，双

7、下肢抬高。(3) 保持呼吸道通畅呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误 吸。必要时行机械吸痰。氧气吸入68L/Min。(4)病情观察： 大出血根据病情一般3060min测量生命体征1次，行心电监护。 观察患者的症状体征：(a) 烦躁不安、面色苍白、皮肤发冷、四肢冰凉提示微循环灌注不 足：(b) 皮肤逐渐转暖、出汗停止，提示灌注好转。 观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 准确记录液体出入量，休克时应留置尿管，测每小时尿量，保持 毎小时尿量大于30mLo 定时复查红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白量、网织红细胞计 数，以了解贫血程度，判断出血是否停止。 监测血尿素氮及血清电解质的变化。 需行双囊三腔管压迫止

8、血、急诊胃镜、手术及介入治疗者应做好 术前、术后护理(5) 心理护理： 观察药物的治疗效果及不良反应。准备好急救物品、药物。 使用了垂体后叶素的患者，应注意静脉滴注的速度以及有无恶 心、便意、心悸、头痛、面色苍白等不良反应，防止药物外渗。 使用生长抑制索时，应注意使用的连续性，注意观察滴速。(6) 饮食护理 活动性出血应禁食，出血停止后12d可进高热量、高维生素流 质食物，如无再出血可逐渐改为半流质食、软食。限制钠和蛋白质 的摄入，避免摄入粗糙、坚硬、刺激性食物，并应细嚼慢咽，以防 止损伤曲张静脉而再次出血。 少量出血无呕吐者，可进温热、清淡流质饮食，出血停止后逐渐 改为营养丰富、易消化、无刺

9、激性半流质饮食、软食，开始少量多 餐，以后改为正常软食。健康指导： 向家属和患者介绍此病的有关病因、预防、治疗和护理的知识。 建立良好的生活习惯，合理饮食。 保持情绪稳定，避免过度疲劳。 教会患者和家属识别出血征象及应急措施。 定期门诊复查。二、抢救流程上消化道大出血抢救流程见图评估:紧急处理:确认有效医嘱并执行确认有效医嘱并执行: 监测：K 去二r? Tl 4 4A厶 U?人后厶厶二 匕3 佳 QSR乙“向 Mm 廿 Ab R与第四节心力衰竭定义：心力衰竭(heart failure)简称心衰，是指由于心脏的收 缩功能和(或)舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉 系统血

10、液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症 候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。一、护理常规1. 对症护理(1) 体位立即取坐位或半卧位，让患者两腿下垂以减少静脉回流。氧疗以50%酒精湿化氧气吸入，流量6-8L/min,如患者不能耐 受，可降低酒精浓度或间断给氧。危重患者可考虑面罩或气管加压 给氧。(3) 保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量，协 助患者排痰。(4) 心理护理专人守护，安慰患者，避免其过分紧张。(5) 减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体，每5mi n换一个肢体， 平均每个肢体结扎15min,放松5min,在上述措施无效而无低血压 及明显贫血

11、的情况下，可在3050min内静脉放血250300mL或 稍多。2. 药物护理(1)吗啡静脉缓慢注射吗啡510mg,必要时间隔15min重复1次， 共23次。年老体弱者应减量或肌肉注射。注意有无呼吸抑制。快速利尿咲塞米2040mg静脉注射，2min内推完，可于10min 内起效，4h后可重复1次。准确记录24h液体出入量。(3) 血管扩张剂监测血压，根据血压变化来调整剂量，使收缩压维 持在 (lOOmmHg) 左右。(4) 洋地黄类药物该类药物仅用于心房颤动伴有快速心室率，并已 知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，静脉注射。注意观察心电 图的变化。(5) 氨茶碱氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸

12、困难。3. 病情观察注意患者的呼吸频率、节律和深浅度的变化以及意识、精神状态、 皮肤颜色、肺部啰音的变化，监测血气分析结果及血流动力学指标。4. 心理护理与患者交流，增强患者战胜疾病的信心与勇气。5. 健康指导(1) 介绍急性心力衰竭发生的基本病因，并进行积极的治疗。(2) 静脉输液时注意控制输液量和输液速度。(3) 定期随访。二、抢救流程心力衰竭抢救流程见图第五节 心律失常定义：心律失常（arrhythmia）是由于窦房结激动 异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心 脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。一、护理常规1.对症护理1）心

13、悸的护理（1）体位轻度心悸不受体位限制，一般情况下可卧床休息，采取半卧位。(2) 兴奋迷走神经常用方法有：刺激咽喉，诱发恶心、呕吐； 屏气(即深吸后闭口、手捏鼻，然后用力呼气后闭口、手捏鼻，然后 用力吸气)；压迫眼球颈动脉窦按摩。(3) 给氧伴有呼吸困难、紫钳等缺氧表现时，可给予氧气吸入。(4) 病情观察心悸发作时立即记录心电图以协助诊断。(5) 心理护理嘱患者安静勿躁，心情舒畅，避免诱发因素，转告医生 以协助诊断。(6) 制订活动计划建立健康的生活方式，避免过度劳累。对于无器质 性心脏病的心律失常患者，则鼓励其正常工作和生活。2)心源性晕厥的护理(1) 休息与活动 患者一旦有头晕、黑朦等先兆

14、症状应立即平卧，防 止摔伤反复发作者则应卧床休息，加强生活护理，控制活动范围。(2) 避免诱因应避免情绪激动和紧张、剧烈活动及快速改变体位等诱 发因素。(3) 复苏准备 对反复发生阿一斯综合征的患者做好随时复苏的准 备O2. 病情观察(1) 明确心律失常的性质及严重程度，寻找心律失常的病因和诱因。(2) 临床观察 密切注意患者的意识、心率、心律、呼吸、血压的变 化，观察脉搏的频率、节律的变化及有无心排出量减少的症状。注重 患者的主诉，及时处理先兆症状。(3) 心电监护 对严重心律失常者进行心电监护，应熟悉监护仪的性 能、使用方法，要注重有无引起猝死的危脸征兆，一旦发现立即向医 生报告，并进行紧

15、急处理。发现下述情况应立即向医生报告并进行适 当处理。 室性期前收缩(RonT型、Ronp型、二联律) 连发性室性期前收缩。 多源性室性期前收缩 室性期前收缩达到或超过5次/分 室性心动过速。 二度以上传导阻滞。 心动过缓，心率不超过50次/分。(4) 急救准备 备足常用的抗心律失常药：准备安装心脏起搏器,做好同步或非同步电击除颤及心肺脑复苏的准备。3、药物护理(1) 严格按医嘱给药 口服药需按时按量，静脉药应缓慢注射，同 时监测用药过程中及用药后的心率、节律、脉搏、血压、呼吸和意识 状态，判断疗效和药物的不良反应。(2) I类抗心律失常药 如奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮等。使用该 类药时检测血

16、压、心率及心律的变化，尤其应警惕发生奎尼丁晕厥及阿一斯综合 征。(3) II类抗心律失常药 如心得安等。该类药可引起窦性心动过缓、 房室传导阻滞，低血压、心力衰竭及诱发支气管哮喘等，(4) III类抗心律失常药如胺碘酮等。该类药可导致心动过缓，大 剂量时可致房室传导阻滞。同时应注意肝功能和甲状腺功能的变化。(5) IV类抗心律失常药 如维拉帕米等。应注意有无低血压、心动 过缓、房室传导阻滞、心搏停顿等。4. 健康指导(1)积极防治原发疾病，避免各种诱发因素，如发热、疼痛、饮食 不当、睡眠不足等。使用某些药物(抗心律失常药、排钾利尿药等)后产生不良反应时应及时就医。(2) 养成健康的生活习惯，注

17、意劳逸结合、生活有规律保证充足的 休息与睡眠；保持乐观、稳定的情绪；戒烟酒，避免摄入刺激性食物，指导患者 正确选择饮食。饱食、刺激性饮食、嗜烟酒等均可诱发心律失常，应 选低脂、易消化、清淡、富营养、饮食并少量多餐；合并心力衰竭及 使用利尿剂时应限制钠盐的摄入，多摄入含钾的食物，以减轻心脏负 荷和防止低血钾症而诱发心律失常。(3) 保持大便通畅，心动过缓患者避免排便时屏气。(4) 应教会家属心肺复苏术。(5) 定期复诊，以便及早发现病情变化。(6) 讲解坚持服药的重要性，不可自行减量或撤换药物，如有不良 反应及时就医。(刀有介入治疗适应证的心律失常患者应劝其早日接受介入治疗。二、抢救流程 心律失

18、常抢救流程见图第六节心肌梗死定义：心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺 氧所引起的心肌坏死。一、护理常规1. 疼痛的护理休息 绝对卧床休息，安排在监护室，尽可能住单间，限制探视, 减少干扰。给氧。(3) 止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或呱替啜注射，并观察止痛效 果。同时可遵医嘱使用硝酸甘油静脉滴注，应注意心率和血压的变化。(4) 溶栓治疗的护理： 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，保持通畅，无溶栓禁忌证的患者, 遵医嘱给予溶栓治疗。 溶栓前查血常规、凝血时间、血清心肌酶。给药后1、2、4、8、12、18. 24h各记录18导联心电图1次,以 后根据病情改为一周内每日两次，一周后每23天记录一次。

19、溶栓后3、9、12、16、20、24h采血检査，观察血清酶的变化。 持续心电监护观察：有无心律失常，询问胸痛有无缓解。 观察患者有无出血：一旦出血严重应立即中止治疗，紧急处理。 判断溶栓是否成功的指标为：(a)胸痛2h内基本消失；(b)拾高 的ST段于2h内回降超过50%; (c) 2h内出现再灌注性心律失常；(d) 血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰值提前出现(14h以内)。(5) 心理护理疼痛剧烈时应专人守护，安慰患者，解除患者的焦虑 心理。2. 活动无耐力的护理(1) 患者生命体征平稳，无明显疼痛时可进行康复训练。(2) 急性期24h内绝对卧床休息。3. 对便秘的护理(1) 评估排便情

20、况。(2) 指导患者采取通便措施。4. 病情观察(1) 心电监护 维持心电监护，无创伤心功能测定，必要时利用漂浮 导管行血流动力学监测。心电图 常规监测12导联心电图，特殊情况加至18导联。4h内 每2h记录1次，24h内每4h记录1次，24h后每天记录2次，2周 以后每天记录1次。(3) 血清酶学监测 监测肌酸激酶(CK)(尤其是CK-MB)、谷草转氨酶 AST)和乳酸脱氢酶(LDH)的动态演变以及Tni和InT的变化。(4) 心律失常的观察及护理及时发现与识别心律失常的类型并及时 处理： 一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，应遵医嘱立即静脉推注利 多卡因50100mg,并以13mg/mim

21、n的速度静脉滴注。 发现心室颤动时尽早进行非同步直流电除颇。 对缓慢心律失常可遵医嘱用阿托品mg肌肉注射或静脉注射。 房室传导阻滞发展到I 1°、III。时，可采用人工心脏起搏器进行 治疗。 室上性快速心律失常药物治疗效果不佳时，可选用同步直流电除颤。(5) 力衰竭的观察及护理。 在急性心肌梗死最初24h内尽量避免使用洋地黄类制剂。 有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。低血压和休克的观察及护理如疼痛缓解而收缩压仍低于(80ammHg),并有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋滴、尿量减 少(少于20L/h)、意识迟钝至昏厥，则为休克表现，应按心源性休克 进行护理。5. 饮食护理

22、(1) 疼痛时暂时禁食，疼痛缓解后可给予流质食物，第二天可进半流 质食物，以后过渡到清淡、易消化、多纤维素的饮食。(2) 饮食应低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素。不宜食用过 热、刺激性食物，也不宜过饱。(3) 保持大便通畅，有便秘者可给予缓泻剂。6. 运动康复的护理 评估有无运动治疗的适应证及禁忌证。（2）制定个体化的运动治疗方案，同时密切监测，进行康复训练时应 遵循个体性、安全性和循序渐进性的原则。（3）中国康复医学会心血管病专业委员会推荐使用2周康复程序。1）第一天绝对卧床，被动变换体位，同时介绍监护室，进行精神安 慰。2）第二天卧床休息，主动变换体位，此时应解除患者的忧郁，树立其

23、战胜疾病的信心。3）第三天被动坐位，可让患者自己进食，听收音机。4）第四天可取主动坐位10min, 12次/天，患者可自己看报纸、看电 视。5）第五天可取主动坐位30min, 12次/天，向患者讲解冠心病、急性 心肌梗死的相关知识，介绍康复程序。6）第六天可使患者取床边坐位，床边使用便器，可以允许患者写字。刀第七天可床边直立510min, 12次/天，允许进行轻微的手边事情。8）第八天可床边步行2圈，12次/天，允许与他人谈话。9）九天可室内步行3m, 12次/天，可讲解冠心病的危险因素以及如 何戒烟。10）十天可在走廊步行50m, 13次/天，自己上厕所，向患者讲解冠 心病治疗的知识。11）

24、十一天可步行100-200m13次/天，向患者讲解急性心肌梗死 高分处理的知识。12）第十二天可步行200300m, 13次/天，能沐浴，此时应进行 出院前的护理。13）第十三天可步行300500m,做保健操，下二层楼梯。14）第十四天能步行500m, 13次/天，上一层楼梯。（4）密切观察思者的生命体征、康复训练中密切检视密者的血压、心 率、心律以及自感劳累程度，注意暂停运动指征，确保患者的安全。7. 健康指导继续调整生活方式，如进食低脂、低胆固醇饮食，控制体重，戒烟 酒，克服急躁、焦虑的情绪，避免饱餐，防止便秘，坚持服药，定期 复查。(2) 长期服用抗血小板聚集的药物可预防发生再梗死。(3

25、) 给患者及家属介绍有关心肌梗死的知识，避免延误就诊，(4) 教会患者及家川紧急处理的办法，争取抢救时机。继续坚持康复训练，改善预后。二、抢救流程 心肌梗死抢救流程见图评估:第七节急性肾功能衰竭定义：急性肾衰竭(ARF)是指肾小球滤过率突然或 持续下降，引起氯质废物体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统 并发症的临床综合征。一、护理常规1.少尿期的护理(1) 绝对卧床休息。(2) 及时留取血、尿标本，严密监测血、电解质及酸碱失衡等多项临床指标。(3) 高血钾的护理措施如下： 急救护理：(a)立即建立静脉输液通道(b)遵医嘱静脉注射10%葡萄 糖酸钙、 5%碳酸氢钠、50%葡萄糖加胰岛

26、素等(c)做好血液透析或腹膜透析的护理。 一般护理：（a）尽量避免食用含钾高的食物和药物，如钾盐、大 量青霉素钾盐、 含钾高的中药（如金钱草、夏枯草、丝瓜络、木通、牛膝、斑蜜、厚朴、防己等）：（b）大量输血时应输新鲜血液，禁用库血：（c）遵 医嘱口服钾离子交换树脂、甘露醇、大黄等，增加钾离子从肠道 排出。 （4）透析治疗。 （5）记录出入量准确记录24h液体出入量，纠正水、电解质、酸碱 平衡紊乱。 （6）预防感染做好口腔、皮肤、泌尿道等部位护理，保持清洁，预 防发生压疮。 （7）饮食护理指导患者进食高效价蛋白质和含水量少的食物，控制 患者的入液量。 尽量避免食用含钾较多的食物。 2.多尿期的护

27、理 （1）病情观察严密观察有无心律失常、低血压和上消化道出血的先 兆表现，每日监测水、电解质、酸碱平衡的相关指标，发现异常 及时向医生报告。(2)准确记录出入量。(g)(3)遵医嘱补充液体和电解质，预防感染。® (4)饮食护理根据丢失营养的多少适当补充。3.恢复期的健康指导(1)做好自我保护，不滥用药物。©(2)注意保暖，预防感冒，注意劳逸结合，避免妊娠、手术、外伤等。(3)加強营养，增强体质，适当锻炼。©(4)定期随访，复查肾功能。21第八节弥散性血管内凝血定义：弥散性血管内凝血不是一种独立的疾病，而是许多疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径，是一种

28、临床病理综合征。、护理常规1、病情观察(1) 观察出血症状观察有无广泛性出血，皮肤、黏膜 淤斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血，泌尿道出血，颅内出血，意识障碍等症 状。应观察出血部位、出血量。(2) 观察微循环障碍症状观察皮肤、黏膜紫钳缺氧、 尿少、尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。(3) 观察高凝及栓寒症状如经静脉采用的血液迅速 凝固时应警惕高凝状态。内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓寒引起腰 痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫钳，脑栓寒引起头痛、昏 迷等。(4) 观察症状，如黄疸、溶血症状。(5) 观察实验室检查结果，如血小板计数、凝血酶时 间、血浆纤维蛋白量、血浆鱼精蛋白副凝试验等。2.

29、 症状护理1)出血(1) 做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪。(2) (2)明显出而时应卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动。 对易出血患者要注意安全，避免活动过度及外伤。(3) (3)严密观察出血部位、出血量，注意有无皮肤黏膜淤点、淤斑、牙龈出血、鼻鈕、呕血、便血、血尿、女性患者月经是 否过多等，特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍 等颅内出血症状。若有重要脏器出血及有出血性休克时应给予 急救护理。(4) (4)各种操作动作应轻柔，防止组织损伤引起出血。避免手 术，减少肌肉注射，施行必要穿刺后应在压迫局部后加压包扎 止血。(5)应避免摄入刺激性食物、过敏性药物以及坚硬食物，有消化道出血患者应禁食，出血停止后给予冷、温流质食物，以 后给予半流质食、软食、普食。(6) (6)按医嘱给予抗凝剂、凝血因子。成分输血或抗纤溶药物 治疗。正确、按时给药，对于肝素等药物应严格掌握剂量，严 密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医 嘱调整剂量，预防发生不良反应。(7) 2)微循环衰竭(8) (1)意识障碍者执行安全保护措施。(9) (2)保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。(10) (3)定时测量体温、脉搏、呼吸、血