原发性骨质疏松症诊治指南张红

1、 骨质疏松诊治指南解析 2011.5.21 1 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2011年概述概述临床表现危险因素及风险评估诊断要点治疗方案和原则2内 容1.世界卫生组织：世界卫生组织： 一种以骨量减少，一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。和易发生骨折的全身性疾病。（who 1994）2.美国国立卫生研究院：美国国立卫生研究院：一种以骨强一种以骨强度降低致使机体罹患骨折危险性增度降低致使机体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。骨强度实际加为特征的骨骼疾病。骨强度实际反映骨密度与骨质量的整和。反映骨密度与骨质量的整和。（ ni

2、h 2001） i i型型 ： 绝经后骨质疏松症（绝经后骨质疏松症（绝经后绝经后5-105-10年）年） ii ii型型 ： 老年性骨质疏松症（老年性骨质疏松症（7070岁以上）岁以上） 特发性骨质疏松：主要发生在青少年，病因尚不明特发性骨质疏松：主要发生在青少年，病因尚不明定 义 和 流 行 病 学51 50万万骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折51.3万万 22.8 万万18.4 万万75万万椎体椎体25万万其它部位其它部位25万万前臂前臂25万万髋部髋部心梗心梗卒中卒中乳腺癌乳腺癌绝经后骨质疏松性骨折与其它疾病的比较绝经后骨质疏松性骨折与其它疾病的比较adapted from bone hg

3、et al. n eng j med 2004;350:xx-xx. 医学界已将这三种疾病放在同样重要位置概述临床表现临床表现临床表现危险因素及风险评估诊断要点治疗方案和原则7内 容无症状无症状许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经x线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。疼痛疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。脊柱变形（身高变矮、驼背）脊柱变形（身高变矮、驼背）骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形、腹部受压、影响心肺功能等。脆性骨折脆性骨折轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨

4、折的常见部位为胸、腰椎，钱部，挠、尺骨远端和舷骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。临 床 表 现8概述临床表现危险因素及风险评估危险因素及风险评估诊断要点治疗方案和原则9内 容 指南列出的较重要的危险因素指南列出的较重要的危险因素老龄老龄绝经早绝经早吸烟吸烟女性性腺功能低下过量饮酒亚洲或白人长期糖皮质激素饮料、咖啡低bmd影响骨代谢疾病长期缺乏运动高骨转换低体重低钙摄入骨折家族史视力受限维生素d缺乏前次骨折史神经肌肉障碍跌倒 不可控制因素: 人种(白种和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人) 老龄 女性绝经 母系家族史11危险因素 种族 年龄12危 险

5、因 素可控制因素: 饮食中钙和(或)维生素d缺乏(光照少或摄人少) 体力活动缺乏 低体重 性激素低下 吸烟 过度饮酒、咖啡及碳酸饮料 影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物 13危险因素a1 iof骨质疏松骨质疏松1分钟测试法分钟测试法(iof 1-min-tests)1. 父母有无髋部骨折史？父母有无髋部骨折史？2. 自己有无骨折史？自己有无骨折史？ 3. 有无服用有无服用3个月以上的强的松类药物史？个月以上的强的松类药物史？4. 身高是否降低了身高是否降低了3厘米以上？厘米以上？5. 经常过度饮酒吗？经常过度饮酒吗？每天吸烟超过每天吸烟超过20支吗？支吗？经常患腹泻吗？经常患腹泻吗？8. 是

6、否在是否在45岁前就绝经了？岁前就绝经了？ 9. 是否有过是否有过1年以上的闭经史年以上的闭经史(怀孕除外怀孕除外)？10.男士是否有阳痿或性欲缺乏？男士是否有阳痿或性欲缺乏？国际骨质疏松基金会（国际骨质疏松基金会（iof）a2 亚洲人骨质疏松自测指数亚洲人骨质疏松自测指数（osteoporosis risk assessment tool for asians，osta） 根据体重和年龄进行骨质疏松风险评价根据体重和年龄进行骨质疏松风险评价 【体重体重(kg)年龄年龄(岁岁) 】0.2（取整数）（取整数） 本例体重本例体重48.5kg，年龄，年龄79岁岁 op风险风险 (48.579)0.2

7、 评价标准评价标准 1 低风险低风险 1 4 中风险中风险 4 高风险高风险peasgood t, et al.osteoporos int. 2009;20(6):853-68a3 osta骨折风险级别判断骨折风险级别判断peasgood t, et al.osteoporos int. 2009;20(6):853-6840-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 (体重）体重）40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-9

8、495-99（年龄）年龄）高风险高风险中风险中风险低风险低风险 a4 who骨折风险评估计算法骨折风险评估计算法 (fracture risk- assessment calculator，frax) 用风险因素计分评估用风险因素计分评估10年的骨折概率年的骨折概率 将将bmd评估扩展到综合因素评估扩展到综合因素 由群体评估扩展到个体由群体评估扩展到个体 将相对风险评估扩展到个体的绝对风险将相对风险评估扩展到个体的绝对风险 综合因素综合因素 bmd 年龄年龄 性别性别 体重指数体重指数 吸烟吸烟 饮酒饮酒 父母骨折史父母骨折史 既往脆性骨折史既往脆性骨折史 糖皮质激素应用糖皮质激素应用 类风湿

9、性关节炎类风湿性关节炎 继发性继发性op 经常摔倒经常摔倒 适用适用 未治疗的绝经后妇女未治疗的绝经后妇女 50 90岁男性岁男性 缺点缺点 忽视个体差异忽视个体差异 / 遗传因素遗传因素 / pbm / 抗骨吸收药物抗骨吸收药物 / 环境因素环境因素 有条件应进行有条件应进行bmd检查和骨生化标志物测定检查和骨生化标志物测定peasgood t, et al.osteoporos int. 2009;20(6):853-68www.shef.ac.uk/fraxcountry specificwill calculate riskwithout bmdresult can beprinted

10、 for notesrisk will underestimateif high dose/multiple fractureswww.shef.ac.uk/frax frax骨折风险评估骨折风险评估peasgood t, et al.osteoporos int. 2009;20(6):853-68frax 网站：网站：http: / www. shef. ac. uk /frax高危对象高危对象 任何重要部位的骨折概率任何重要部位的骨折概率20%或或 髋部骨折概率髋部骨折概率3%概述临床表现危险因素及风险评估诊断要点诊断要点治疗方案和原则21内 容诊 断 诊断依据：诊断依据：脆性骨折 或骨

11、密度明显降低22临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折诊 断骨密度测定主要方法骨密度检查的主要方法骨密度检查的主要方法双能双能x x线吸收仪（线吸收仪（dxadxa）-金标准金标准 放射性小 精度高 扫描时间短 测定的bmd值与骨质疏松性骨折的发生有很强的相关性23 dxa是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值被作为骨质疏松症的诊断金标准。诊 断bmd t t值骨折史值骨折史诊断诊断大于 -1.0正常介于 -1.0 和 -2.5 之间骨量减少低于 -2.5骨质疏松低于 -2.5

12、和 有骨折史严重骨质疏松24who推荐的诊断标准诊 断25骨密度测定临床指征女性65岁，男性70岁女性65岁，男性70岁，伴一个或以上op危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素低下的男、女成年人男、女成年人x摄片显示骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗进行疗效监测者有影响骨矿代谢的疾病和药物史（继发性骨质疏松）诊 断常规检查中骨转换的生化指标常规检查中骨转换的生化指标指标指标来源来源尿pyr,d-pyr,ctx-,ntx骨吸收骨吸收骨形成骨形成骨胶原降解产物血清ctx，tracp,空腹2hrn尿钙/肌酐骨胶原降解产物血清总硷性磷酸酶血清骨特异硷性磷酸酶血清

13、骨钙素(oc)血清前胶原c端 n端肽（pinp，picp）成骨细胞/肝脏/肾脏成骨细胞成骨细胞胶原合成释放的物质26 血清和尿钙、磷；血清血清和尿钙、磷；血清25(oh)d3 , pth病情监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断而选用op诊断程序诊断程序高危人群高危人群bmd测量测量骨代谢转换率评价骨代谢转换率评价骨影像和骨质量评价骨影像和骨质量评价骨折风险评价骨折风险评价osta / frax常规常规诊断诊断程序程序疑难疑难病例病例诊断诊断程序程序1523461234概述危险因素及风险评估临床表现诊断要点治疗方案和原则治疗方案和原则28内 容预 防 及 治 疗骨质疏松预防和治疗目的29 预防和治

14、疗的最终目的是避免发生骨折 预防比治疗更为现实和重要 50岁后骨岁后骨折折骨折危险骨折危险因素因素 bmd处理处理目的目的-正常基础措施初级预防-2.5 t -1药物治疗预防骨质疏松-t -2.5药物治疗预防首次骨折无需测骨密度ostr/frax药物治疗预防再次骨折 (1) 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食(2) 适当户外活动适当户外活动 (3) 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物 (4) 防止跌倒防止跌倒 预 防 及 治 疗 1.调整生活方式31基础措施 预 防 及 治 疗 2.补充钙和维生素补充钙和维生素d32基础措

15、施(1) 一般推荐元素钙般推荐元素钙800mg/d，老年和绝经后女性，老年和绝经后女性1000mg/d(2) 一般推荐一般推荐vit.d200iu/d，老年和绝经后女性，老年和绝经后女性400-800iu/d 钙摄人可减缓骨的丢失，改善骨矿化钙摄人可减缓骨的丢失，改善骨矿化 维生素维生素d有利于钙在胃肠道的吸收有利于钙在胃肠道的吸收 活性维生素活性维生素d能减少骨折危险能减少骨折危险 预 防 及 治 疗33基础措施 shea b. endocr rev 2002;23(4):552-9（n=92）（n=45）（n=99）（n=122）（n=177）（n=41）（n=576）0.010. 111

16、0rr:相对危险rr,95% ci钙剂钙剂vd治疗能否降低椎体骨折的危险性？治疗能否降低椎体骨折的危险性？有利于安慰剂有利于安慰剂有利于钙剂有利于钙剂chevallyrecker(w/fractures)recker(w/fractures)reidriggshansson总体预计值总体预计值活性活性vitd能有效治疗骨质疏松能有效治疗骨质疏松 预 防 及 治 疗 35基础措施预 防 及 治 疗药物治疗36雌激素类骨质疏松的药物治疗骨质疏松的药物治疗抗骨吸收药物抗骨吸收药物降钙素类serms促进骨形成药物促进骨形成药物其他药物其他药物双膦酸盐类pth活性维生素d雌激素类锶盐 维生素k植物雌激素

17、中药等 bone-seeking亲骨的 effective orally or iv poor absorption orally not metabolized, excretedby the kidney long skeletal retention side chain determinespotency and side effectsoho = p c p = or1ohohr2oh 预 防 及 治 疗38抗骨吸收药物双膦酸盐 二膦酸盐二膦酸盐 r1基团基团 r2基团基团 相对抗吸收能力相对抗吸收能力第一代第一代 羟乙膦酸钠羟乙膦酸钠 oh ch3 1 （邦得林）（邦得林）第一代第

18、一代 氯甲膦酸钠氯甲膦酸钠 oh c1 10 （骨膦针剂）（骨膦针剂）第二代第二代 珀米膦酸钠珀米膦酸钠 oh ch2ch2nh2 100 （阿可达针剂）（阿可达针剂）第三代第三代 阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠 oh ch2ch2ch2nh2 1000 （福善美）（福善美）抑制破骨细胞活性，降低骨转换提高腰椎及髋部骨密度预防和治疗op降低椎体与非椎体骨折危险 预 防 及 治 疗阿仑膦酸钠39抗骨吸收药物双膦酸盐 迄今为止，福善美迄今为止，福善美 已进行的大型临床研究包括：已进行的大型临床研究包括：1010年年临床临床研究研究（iiiiii期临床研究延长试验）期临床研究延长试验）福善美福善美 国际研究国

19、际研究（fosamax international trialfosamax international trial，fositfosit）骨折干预研究骨折干预研究（fracture intervention trialfracture intervention trial，fitfit）及）及骨折骨折干预研究的延长试验（干预研究的延长试验（fracture intervention trial longfracture intervention trial long- -term extensionterm extension， flexflex） alendronate 5 mgalend

20、ronate 10 mgdiscontinuation0123456789109012345678yearmean % change (se) (2.9%) p0.05(6.7%) p0.001(3.4%) p0.001adapted from bone et al 20047continual increases in total hip bmd with alendronate 10 mg over 10 years *p 0.001; *p 0.05black dm et al, lancet 1996;348:1535. by the lancet ltd 1996. reprinte

21、d with permission.percentofpatientsclinically apparentvertebral fractureshipfractureswristfractures01234565.04.12.2placeboalendronate*2,027 women with low femoral neck bmdand one or more vertebral fracture55%51%48% reduction 预 防 及 治 疗43抗骨吸收药物双膦酸盐 阿仑膦酸钠对椎体骨折的影响 预 防 及 治 疗44抗骨吸收药物双膦酸盐阿仑膦酸钠对非椎体

22、骨折的影响indications prevention of bone loss in recently menopausal women treatment of established osteoporosis may have benefits in many conditions characterized by increased bone remodeling (eg, pagets disease, hypercalcemia of malignancy)contraindications active upper gi disease (some bisphosphonates

23、 cause esophageal irritation) hypocalcemia renal insufficiency抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞数量增加骨密度，快速缓解骨痛治疗op降低椎体骨折发生率，对髋部骨折证据不充分 骨 质 疏 松 的 治 疗降钙素46抗骨吸收药物降钙素 骨 质 疏 松 的 治 疗47抗骨吸收药物降钙素proof研究研究鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素在确诊骨质疏松的绝经后妇女中在确诊骨质疏松的绝经后妇女中预防骨质疏松性骨折再发的随机研究预防骨质疏松性骨折再发的随机研究a randomized trial of nasal spray salmon calcitonin i

24、n postmenopausal woman with established osteoporosis:the prevent recurrence of osteoporotic fractures study proof study charles h.chesnut iii et al. am j med. 2000;109:267-276 骨 质 疏 松 的 治 疗48抗骨吸收药物降钙素鲑鱼降钙素显著降低再发椎体骨折的危险性鲑鱼降钙素显著降低再发椎体骨折的危险性安慰剂安慰剂n=203鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素200iu/日日(5年）年）n=20729.6%19.3%5%10%15%20%2

25、5%30%35%40%危险性降低危险性降低至少一次新发椎体骨折百分比至少一次新发椎体骨折百分比200iu/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者次椎体骨折患者再发骨折危险性再发骨折危险性36proof study charles h.chesnut iii et al. am j med. 2000;109:267-276*rr=0.64 95%ci: 0.430.97 p=0.0336%雷洛昔芬：抑制破骨细胞活性，降低骨转换降低椎体骨折发生率，对髋部骨折证据不充分是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物骨 质 疏 松 的 治 疗49抗骨吸收药物

26、serms骨 质 疏 松 的 治 疗50抗骨吸收药物sermsn多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验2525个国家，个国家，180 180 个中心，个中心，3 3 年试验年试验 + 1 + 1 延长观察延长观察n7,705 7,705 有骨质疏松的绝经后妇女有骨质疏松的绝经后妇女平均年龄平均年龄 66.5 66.5 岁岁n干预：干预： raloxifene 60 mg, raloxifene 60 mg, raloxifene 120 mg, raloxifene 120 mg, 安慰剂安慰剂ettinger b et al. jama 282:637-45,

27、1999cummings sr et al. jama 281:2189-97, 1999骨 质 疏 松 的 治 疗51抗骨吸收药物serms无既往椎体骨折无既往椎体骨折有既往椎体骨折有既往椎体骨折研究期内雷洛昔芬对新发椎体骨折的疗效研究期研究期相对风险 (95% ci)0.00.51.01.5 0-3年第4年 0-3年第4年55%50%30%38%eastell r, et al. j bone miner res. 2000;15(suppl 1):s229.风险下降骨 质 疏 松 的 治 疗52抗骨吸收药物serms雷洛昔芬雷洛昔芬(raloxifene)(raloxifene)部位部位

28、 临床临床 例数例数 剂量剂量 rr（95%ci） p值值 试验试验 (mg/日日) 椎体骨折椎体骨折 ettinger 6828 60/120 0.60(0.50-0.70) 0.01椎体外骨折椎体外骨折 ettinger 6828 60/120 0.92(0.79-1.07) 0.27 endocrine reviews 2002endocrine reviews 2002，23(4)23(4)：524524骨 质 疏 松 的 治 疗53抗骨吸收药物serms 雷洛昔芬雷洛昔芬骨以外的作用骨以外的作用 尚没有增加心血管事件的证据尚没有增加心血管事件的证据 对乳房、子宫内膜无不良反应对乳房、

29、子宫内膜无不良反应 轻度增加静脉血栓的危险（与轻度增加静脉血栓的危险（与 hrt hrt 和三苯氧胺相似）和三苯氧胺相似） 增加血管舒缩异常（潮热）增加血管舒缩异常（潮热）骨 质 疏 松 的 治 疗54抗骨吸收药物雌激素类雌激素治疗骨质疏松对对bmd有益有益预防椎体骨折，可能也预防非椎体骨折预防椎体骨折，可能也预防非椎体骨折绝经早期效果更好绝经早期效果更好(60岁岁)hrt component of the whi:summary of results at 5.2 years (earlytermination)*nominal statistical significance at the

30、 0.05 level.the writing group for the womens health initiative investigators. jama. 2002;288(3):321333.nin postmenopausal women with an intact uterus, hrt was associated with:15% increase in global index (risks exceeded benefits)*29% increase in chd events*41% increase in stroke*111% increase in vte

31、静脉血栓 disease*22% increase in total cardiovascular disease*26% increase in invasive breast cancer*37% decrease in colorectal cancer*34% decrease in hip and clinical vertebral fractures*骨 质 疏 松 的 治 疗56抗骨吸收药物雌激素类 hrt利与弊再评估 风险风险n乳腺癌n心脏事件n中风n血栓和栓塞n老年痴呆受益受益 绝经症状绝经症状 泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩 骨质疏松骨质疏松 结肠癌结肠癌骨 质 疏 松 的

32、 治 疗57抗骨吸收药物雌激素类hrt和椎体骨折favors hrt favors control0.01 0.1 1 10 100relative risk (95% ci)lufkin 19920.63 (0.28, 1.43)greenspan 19980.70 (0.06, 7.55)wimalawansa 19980.40 (0.09, 1.80)hulley 19980.69 (0.34, 1.38)alexandersen 19992.78 (0.12 65.09)pooled estimate 0.66 (0.41, 1.07)endocrine reviews 2002;23

33、(4):529骨 质 疏 松 的 治 疗58抗骨吸收药物雌激素类 meta-analyses meta-analyses hrt hrt与非椎体骨折与非椎体骨折torgerson dj, et al. jama 2001;285(22):2891-2897meta-no. of estimate of p-valueanalysis trials effectall trials 22 0.73 (0.56 - 0.94) 0.02 60 yr 8 0.88 (0.71 - 1.08) 0.22骨 质 疏 松 的 治 疗59抗骨吸收药物雌激素类 n雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)n血栓性

34、疾病n不明原因阴道出血n活动性肝病n结缔组织病n子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。禁忌证骨 质 疏 松 的 治 疗60抗骨吸收药物雌激素类n 绝经早期开始n 明确禁忌证n 最低有效剂量n 加强安全性监测n 短期hrt的使用原则骨 质 疏 松 的 治 疗61促进骨形成药物pthpth 治疗骨质疏松 小剂量rhpth(1-34)有促进骨形成的作用 降低椎体和非椎体骨折的危险 适用于严重骨质疏松症 paget病 骨骼疾病放射治疗史骨骼疾病放射治疗史 肿瘤骨转移及合并高钙血症慎用高钙血症慎用骨 质 疏 松 的 治 疗62促进骨形成药物pthrct: rhpth(1

35、-34) trialn1326绝经后妇女有脊椎骨折 ngroups:rhpth(1-34) 20 grhpth(1-34) 40 gplacebon研究期限: 21个月n engl j med. 2001 may 10;344(19):1434-41. 骨 质 疏 松 的 治 疗63促进骨形成药物pthrhpth(1-34)降低新发椎体骨折危险 *p 1 fracturen engl j med. 2001 may 10;344(19):1434-41. 骨 质 疏 松 的 治 疗64促进骨形成药物pthrhpth(1-34)降低非椎体骨折危险 * p = 0.02 vs. placebo* p = 0.01 vs. placebo01234567placebo(n=544)rhpth 40(n=552)% of women30141453%54%no. of women who had 1 non-vertebral fragility fracturerr 0.46 ( 0.25 , 0.86)*rr 0.47 ( 0.25 , 0.88)*n engl j med. 2001 may 10;344(19):1434-41. rhpth 20(n=541)骨 质 疏 松 的 治 疗6