.5月肝硬化护理

1、肝肝 硬硬 化化 1.肝硬化的相关知识 2.病例回顾 3.护理诊断 4.护理措施 5.补充和提问 6.总结肝组织变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，假小叶形成肝功能损害、门脉压增高为主要症状的 （临床表现）慢性进行性弥漫性肝病 不同病因（病理特点） 1、病毒性肝炎2、慢性酒精中毒3、非酒精性脂肪性肝炎4、药物或化学毒物5、胆汁淤积6、肝静脉回流障碍7、遗传和代谢疾病8、免疫紊乱9、血吸虫病10、隐源性肝硬化 病程发展通常比较缓慢，可隐伏3-5年或更长时间症状轻、缺乏特异性症状：乏力、低热、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛体征：肝、脾轻度肿大失代偿期 症状显著全身症状：消瘦、乏力、肝病面容消化

2、道症状：食欲不振、食欲不振、纳差、黄疸贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着脾大：晚期可出现脾亢使wbc、 plt 、红细胞减少侧支循环的建立与开放：食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔核形成。腹水：肝硬化最突出的表现。形成的主要因素：门静脉压力增高、血浆胶体渗透压降低、肝淋巴液生成增多、有效循环血容量不足。门脉系统交通支并发症上消化道出血感染肝性脑病原发性肝癌门静脉血栓形成肝肺综合征电解质和酸碱平衡紊乱肝肾综合征实验室及其他检查一、一、化验检查 1.血常规：血色素、血小板、白细胞降低。 2.肝功能实验：代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降

3、低，球蛋白升高，a/g倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。 3.病原学检查：hbv-m或hcv-m或hdv-m阳性。 4.免疫学检查： （1）免疫球蛋白：lga、lgg、lgm可升高。 （1）免疫球蛋白：lga、lgg、lgm可升高。 （2）自身抗体：抗核坑体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。 （3）其他免疫学检查：补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、cd8（ts）细胞减少，功能下降。 5.纤维化检查：pp值上升，脯氨酰羟化酶(pho)上

4、升，单胺氧化酶(mao)上升，血清板层素(lm)上升。 6.腹水检查：新近出现腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶（ada）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹水培养应在床边进行，使用血培养瓶，分别作需氧和厌氧菌培养。二、影像学检查二、影像学检查 1.x光检查：食道胃底钡剂造影，可见食道胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。 2.b型及彩色多普勒超声波检查：肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹水。 3.ct检查：肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹水。 三、内镜检查三、内镜检

5、查1.上消化道内镜：可确定有无食管胃底静脉曲张，阳性率较钡餐x线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。 2.腹腔镜检查：可直接观察肝脾情况。四、肝活检检查四、肝活检检查b超引导下肝穿刺活组织检查可作为代偿期肝硬化诊断的金标准。目前尚无特效治疗，应重视早期诊断，加强病因治疗，注意一般治疗，以缓解病情，延长代偿期和保持劳动力。代 偿 期： 针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期失代偿期： 对症治疗，改善肝功能，处理并发症，有手术适应者慎重选择时机进行手

6、术。 1.腹水治疗： 1）限制水钠的摄入 2）利尿剂 3）提高血浆胶体渗透压(定期输注血浆、新鲜血或白蛋白，不仅有助于促进腹水消退，也利于改善机体一般状况和肝功能） 4）难治性腹水的治疗（大量放腹水加输注白蛋白、腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门体分流术tips） 2.门静脉高压症的手术治疗 包括各种分流、断流术和脾切除术等 3.并发症的治疗 4.肝移植 是各种原因引起的晚期肝硬化的最佳治疗方法。个案病例 姓名：裴友君 性别：女 年龄：68岁 住院号2013020294 入院诊断：肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期），腹水形成，脾功能亢进，2型糖尿病 入院日期：2013-04-22 患者因“反复纳差、乏力

7、、腹胀七年余，加重十天”入院，患者既往有乙肝病史30余年、糖尿病史六年余、胆囊切除史。七年前患者在行胆囊切除术术中目前发现肝硬化。患者神志清，予保肝、利尿、止血、调节肠道菌群等治疗，全身皮肤完整。 病程中，患者入院时测量腹围94cm，体重51.5kg，双下肢浮肿，予长期口服利尿剂、间断输注白蛋白并同时托拉塞米加强利尿后，患者腹围及体重逐渐减少，2013-04-24患者晚上解黄色稀水样便4-5次，加用双歧杆菌三联口服，此后患者大便每天1-2次，大多成形。2013-05-01查上腹部增强ct提示“肝硬化，脾肿大，腹腔积液，食道下端及胃底周围静脉曲张可能”。2013-05-05 10：30左右患者出

8、现发热，体温值达39.2，予哌拉西林抗感染治疗。目前：患者腹围81cm，体重45kg，无腹胀，双下肢浮肿消退。05-07患者又解黄色稀便6-7次，加用思密达口服，复查粪常规未见脓细胞，隐血阴性。体温值已正常。白蛋白26.2g/l,钠127.4mmol/l，钙1.39mmol/l，hb88g/l，plt33109/l,crp46mg/l。护理诊断1.腹泻：与肠道感染有关。2.营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。3.体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关4.生活自理能力下降：与肝功能减退、大量腹水有关5 焦虑：与担心预后和病情反复有关6.

9、知识缺乏 护理目标：患者未再腹泻，且肛周皮肤完整。 护理措施：1、密切观察并记录大便的次数、量、性状以及伴随症状，及时送检大便标本。2、遵医嘱准确应用止泻药。3、排便频繁时，应做好肛周皮肤的护理。4、摄入营养丰富、低脂肪、易消化、低纤维饮食，适当补充水分和食盐。避免食用多渣食品，如菠菜、芹菜等，忌产气类食物，如豆类、萝卜等，忌刺激性食物。5、急性期应卧床休息，注意腹部保暖。6、做好心理护理。 护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。 护理措施：1.给予高热量、高蛋白、维生素丰富的和易消化的食物，适当摄入脂肪，动物脂肪不易摄入过多。2.限制钠水的摄入，限制钠的摄入（食盐1.5-2.0g/

10、d），进水量限制在1000ml/d左右。3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。定期监测营养状况，经常评估病人的饮食及相关实验室检查指标、体重等。护理目标：减轻病人腹胀症状，身体舒适感增加护理措施：1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出

11、入量。6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。7.协助医生放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。 护理目标：病人生活需要得到满足 护理措施：1.主动询问病人是否要求帮助，注重与病人的沟通。2.协助病人日常基本生活。3.家属24小时陪伴。 护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。 护理措施： 1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。 2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。 3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。 4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并

12、及时进行干预，以免发生意外。 护理目标：患者理解疾病的相关知识，并且能够部分掌握。 护理措施： 1.向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、目前的治疗方案。 2.向患者及家属宣教所用药物的名称、用法、作用及注意事项。补充和提问：惠菊芬补充：患者没有焦虑，只是有些担心住院费用。 患者的饮食宣教方面有所欠缺，以为病人是老病人，就没再评估患者对饮食的掌握程度，患者不知饮食的禁忌。患者有糖尿病史，应该请内分泌会诊并且结合肝硬化、食道静脉曲张的饮食。 患者目前血糖控制不佳，可能是受ct影响，应观察病人血糖情况。魏建红护士长提问：1、消化内科一般护理常规的病情观察有哪些？范欢回答： 神志、面色、生命体征；情绪、心理状态、睡眠、饮食；呕吐物大便（次数、性质、量 皮肤、巩膜、甲床颜色、肢体温暖、全身营养状况 腹痛（部位、性质、持续时间与饮食的关系），腹胀、腹膜刺激征。 各种引流管和引流液。2、使用利尿药物的注意事项？王玲玲：利用利尿药物过程中，要注意观察病人的尿量、腹围、体重，注意有无水电解质紊乱，利尿速度不宜过快，每天监测体重，体重减轻一般不超过0.5kg，有下肢水肿者每天体重减轻不超过1kg。总结：